郭鵬程 徐熙鵬 李大偉 孫一 李海燕 李濤 張海寧

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，青島 266000）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）作為治療膝關(guān)節(jié)終末期疾病的有效方法，療效確切[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)入路肌肉損傷嚴重，易造成多種并發(fā)癥，破壞伸膝裝置，且康復(fù)時間長[2]。為了減少手術(shù)造成的軟組織損傷，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生并加速術(shù)后康復(fù)進程，微創(chuàng)手術(shù)入路逐漸成為研究的熱點[3,4]。我院積極開展微創(chuàng)TKA，主要采用股肌下結(jié)合微斜切（subvastus with minimal oblique cut,SMOC）入路，并取得很好的臨床效果。但是微創(chuàng)TKA 目前仍存在爭議[5-7]。血清肌肉損傷和炎性標志物水平的測定為評估手術(shù)創(chuàng)傷提供了一種客觀的方法[8-10]。本研究比較SMOC 入路與經(jīng)股肌入路TKA 術(shù)后早期反映肌肉損傷和炎癥的相關(guān)血清學(xué)標志物水平的變化，為臨床手術(shù)方式的比較和選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

納入標準：①膝骨關(guān)節(jié)炎；②膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，內(nèi)翻5°～15°；③單側(cè)初次TKA；④耐受常規(guī)全身麻醉。

排除標準：①年齡＞85歲；②合并嚴重的心腦血管疾病及骨質(zhì)疏松；③既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；④合并類風(fēng)濕、痛風(fēng)、感染性關(guān)節(jié)炎。

1.2 研究對象

2018 年7～11 月青島大學(xué)附屬醫(yī)院擬行TKA 共587 例患者，依據(jù)納入和排除標準選擇63 例，采用隨機數(shù)字表法分為SMOC 入路組和經(jīng)股肌入路組兩組。SMOC 入路組31 例，其中男13 例，女18 例，年齡60～79 歲，平均年齡（68.3±7.4）歲，體重指數(shù)（body weight index,BMI）（28.4±1.5）kg/m2，均采用SMOC 入路行TKA。經(jīng)股肌入路組32例，其中男13例，女19例，年齡58～79歲，平均年齡（68.0±6.6）歲，BMI（28.8±1.5）kg/m2，均采用經(jīng)股肌入路行TKA。本研究經(jīng)青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得所有患者的知情同意。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前糾正合并的系統(tǒng)性疾病如糖尿病、高血壓等。兩組患者均使用Advance?內(nèi)軸型（Advance?medial pivot,AMP）假體。使用神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉，止血帶僅在骨水泥期使用，術(shù)中不留置導(dǎo)尿管。

1.3.1 SMOC 入路：取膝前正中皮膚切口，長8～13 cm。切開皮下組織及深筋膜，向內(nèi)側(cè)分離顯露股內(nèi)斜?。╲astus medialis oblique,VMO），鈍性分離VMO 下間隙。向外側(cè)牽開VMO，切開髕上囊，切除炎性變滑膜及部分髕上囊組織，向下方沿髕腱內(nèi)緣切開關(guān)節(jié)囊，不翻轉(zhuǎn)髕骨，保護伸膝裝置和股四頭肌的完整性，顯露關(guān)節(jié)腔。對于因畸形較重、VMO止點偏髕骨遠端、VMO肌肉強壯、髕腱攣縮、骨贅過大等原因?qū)е嘛@露困難、髕腱或股四頭肌腱張力過高者，沿髕骨內(nèi)上角股四頭肌腱-髕骨結(jié)合部，保留5 mm腱性組織，向外上方呈45°斜向切開1～2 cm，手術(shù)結(jié)束后可吸收線原位緊密縫合（圖1）。去除骨贅并酌情行軟組織松解平衡。髓內(nèi)定位安裝股骨截骨器行股骨遠端截骨，髓外定位后行脛骨近端截骨，測量伸膝間隙。測量股骨假體尺寸，行四合一截骨。試模復(fù)位后測試下肢力線、活動度并檢測髕骨軌跡，如有髕骨外側(cè)半脫位傾向則行支持帶松解。

1.3.2 經(jīng)股肌入路：經(jīng)股肌入路患者關(guān)節(jié)的顯露是沿髕腱內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，股內(nèi)側(cè)肌順肌纖維方向縱行切開4～6 cm。

兩組患者均不置換髕骨，做髕周去神經(jīng)化及修正髕骨關(guān)節(jié)面處理。測試完畢，下肢上止血帶，沖洗后調(diào)和骨水泥固定假體就位，安放聚乙烯墊片。松止血帶止血后，復(fù)合雞尾酒鎮(zhèn)痛液注射膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，關(guān)節(jié)腔注入氨甲環(huán)酸1 g，逐層關(guān)閉切口，放置引流管1根。

圖1 SMOC入路示意圖

1.4 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后均放置引流管，夾閉于術(shù)后2 h后開放，術(shù)后24 h 拔除。術(shù)后鎮(zhèn)痛常規(guī)口服塞來昔布200 mg 2次/d，靜脈滴注氟比洛酚酯50 mg 1次/d，術(shù)后3 d 內(nèi)追加鎮(zhèn)痛采用肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶。麻醉恢復(fù)后即刻踝泵練習(xí)并指導(dǎo)直腿抬高鍛煉，直腿抬高以自主抬高30°持續(xù)5 s 為標準，術(shù)后2 d行持續(xù)性被動牽引（continuous passive motion,CPM）輔助鍛煉。

1.5 觀察指標

術(shù)前記錄兩組患者疼痛視覺模擬評分（visual an?alogue score,VAS）、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（Knees So?cial score,KSS）、髕上5 cm周徑及血清肌酸激酶（cre?atine kinase,CK）、C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein,CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）、白細胞介素-1β（interleukin-1β,IL-1β）、白細胞介素-6（interleukin-6,IL-6）水平。術(shù)中記錄兩組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、失血量、輸血人數(shù)。術(shù)后1、2、3 d復(fù)查血清CK、CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6水平。記錄術(shù)后兩組患者可直腿抬高時間及術(shù)后3 d髕上5 cm周徑、疼痛VAS 評分。術(shù)后4周門診隨訪，記錄疼痛VAS評分、KSS評分，復(fù)查DR正側(cè)位，測量脛骨股骨機械軸夾角（mechanical shaft of femur and tibia angle,MFTA）和髕股適合角（congruence an?gle，CA）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以表示。組間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前一般臨床資料比較

兩組患者術(shù)前一般資料，包括年齡、性別、BMI、疼痛VAS評分、KSS評分、髕上5 cm周徑，血清CK、CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.2 兩組患者術(shù)中觀察指標比較

SMOC 入路組患者手術(shù)切口長度小于經(jīng)股肌入路組患者，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義；但兩組患者手術(shù)時間、失血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。兩組患者均無一例輸血。

2.3 兩組患者術(shù)后觀察指標比較

與經(jīng)股肌入路組患者比較，SMOC入路組患者術(shù)后3 d髕上5 cm周徑更小，可直腿抬高時間更短，術(shù)后3 d、術(shù)后4 周疼痛VAS 評分均更低，術(shù)后4 周KSS 評分更高，術(shù)后追加鎮(zhèn)痛患者比例更低，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。說明與經(jīng)股肌入路組比較，SMOC入路組患者術(shù)后肢體腫脹程度較輕、疼痛感較低，有利于術(shù)后早期康復(fù)，早期術(shù)后效果及患者滿意度較高。而兩組患者術(shù)后4 周MFTA、CA 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。術(shù)后1個月門診隨訪復(fù)查，兩組患者均未出現(xiàn)血栓栓塞性疾病、髕骨脫位及感染等相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥。

表1 兩組患者術(shù)前一般臨床資料比較

表2 兩組患者術(shù)中觀察指標比較（）

表2 兩組患者術(shù)中觀察指標比較（）

表3 兩組患者術(shù)后觀察指標比較

表4 兩組患者術(shù)后早期血清標志物水平比較（）

表4 兩組患者術(shù)后早期血清標志物水平比較（）

2.4 兩組患者術(shù)后早期血清標志物水平變化及比較

術(shù)后血清CK、CRP 水平均較術(shù)前升高，且SMOC入路組患者術(shù)后1 d、2 d、3 d 各時間點血清CK、CRP水平均低于經(jīng)股肌入路組患者，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平與術(shù)前差別不大，且兩組患者術(shù)后1 d、2 d、3 d 各時間點血清TNF-α、IL-1β、IL-6 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。SMOC入路組患者典型病例見圖2。

3 討論

已有大量文獻報道，微創(chuàng)TKA 具有快速康復(fù)效果[11-13]。利用實驗室指標評價微創(chuàng)TKA 的研究卻很少。國外研究者曾對圍手術(shù)期部分炎癥因子水平進行測量。本研究比較SMOC 入路與經(jīng)股肌入路TKA術(shù)后早期反映肌肉損傷和炎癥的相關(guān)血清學(xué)標志物水平的變化，為臨床手術(shù)方式的比較和選擇提供參考。本研究中，兩組患者術(shù)前一般臨床資料，包括年齡、性別、BMI、KSS評分、疼痛VAS評分、髕上5 cm周徑、CRP、CK 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。CK 和CRP 分別作為肌肉損傷和炎癥的標志物[14]，兩組患者在術(shù)后多個時間點CK、CRP 水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，提示SMOC入路在肌肉損傷和炎癥反應(yīng)方面要優(yōu)于經(jīng)股肌入路。因為本研究主要對圍手術(shù)期進行分析，所以對于血清標志物的觀測僅限于術(shù)后3 d，標志物水平術(shù)后的變化趨勢在此不做研究。TNF-α、IL-6、IL-1β等其他炎癥因子水平變化并不顯著可能與其他炎癥級聯(lián)反應(yīng)有關(guān)[15]，在本研究中不做進一步研究。

術(shù)野暴露程度是微創(chuàng)TKA 的爭議問題之一，SMOC入路可以盡可能擴大股肌下入路的適應(yīng)證，大部分膝內(nèi)翻畸形均可通過此入路完成術(shù)野的必要暴露，且在外翻膝的手術(shù)中具有特殊優(yōu)勢[16-18]。手術(shù)如產(chǎn)生顯露困難，經(jīng)股肌入路必須更多地切開肌肉組織，而微斜切是斜向切開腱性部分，避免對肌肉組織的直接損傷，有利于術(shù)中顯露的調(diào)整。所有微創(chuàng)手術(shù)的意義在于對患者損傷降低的同時保證了手術(shù)效果[19]。本研究對于術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹程度、疼痛VAS評分及可直腿抬高時間進行分析的結(jié)果顯示，SMOC入路較傳統(tǒng)經(jīng)股肌入路的術(shù)后早期疼痛評分低，可直腿抬高時間明顯早于后者，腫脹程度相對較輕，這得益于SMOC 手術(shù)對于伸膝裝置的有效保護。因為遠期效果主要取決于假體安放位置與術(shù)后的功能鍛煉，所以本研究沒有進行遠期功能效果的隨訪。本研究的不足在于缺乏其他客觀的測量結(jié)果，比如步態(tài)分析或肌電圖數(shù)據(jù)[20-22]，有助于將術(shù)后CK 水平的增加與術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)相關(guān)聯(lián)。此外，SMOC入路的學(xué)習(xí)曲線較傳統(tǒng)經(jīng)股肌陡峭，如果沒有適當?shù)挠?xùn)練和經(jīng)驗，SMOC入路較難實施。

微創(chuàng)手術(shù)的反對者認為患者的選擇、圍手術(shù)期處理、術(shù)者與患者的期望，都會對觀測數(shù)據(jù)造成偏倚，對實驗的隨機性及結(jié)果的可信度造成影響[23]。血清炎癥細胞因子水平的測定是評價手術(shù)方法和技術(shù)“破壞性”的一種特異、客觀的方法[25]，與傳統(tǒng)經(jīng)股肌入路相比，SMOC入路造成的肌肉損傷更小。本研究并不能確定SMOC入路優(yōu)于其他手術(shù)入路。雖然SMOC入路組在術(shù)后肌肉損傷的生化指標水平較低，并對早期術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生較好的影響，但本研究結(jié)果與遠期功能上的直接相關(guān)性尚不清楚。本研究只是提供一種方法來客觀地確定SMOC 這一新入路的一些不同之處，SMOC入路的遠期效果仍需進一步研究明確。

圖2 患者，女，62歲，左膝骨關(guān)節(jié)炎，行SMOC入路TKA