林向全 楊志 李超雄 鄭忠*

（1.廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院骨科，福州 350007；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，福州 350122）

肘關(guān)節(jié)畸形是肱骨髁上骨折的常見并發(fā)癥，發(fā)生率10%～50%[1]，肘關(guān)節(jié)畸形不僅在外觀上存在異常，還可能影響肘關(guān)節(jié)肌肉的力臂，造成局部肌肉纖維走行改變[2]，進(jìn)而引起局部疼痛或關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。肘關(guān)節(jié)畸形可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，尺神經(jīng)麻痹可能，需要手術(shù)矯正。目前肘關(guān)節(jié)畸形多采用楔形截骨矯形治療，而該方法有矯正后存在“臺階”，矯形范圍有限等諸多不足。倒“V”復(fù)合截骨術(shù)可以利用術(shù)前設(shè)計(jì)的復(fù)合截骨面，避免“臺階”出現(xiàn)，并提供較大的矯形范圍。我院自2015年4月開始采用倒“V”復(fù)合截骨方案治療肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，得到了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①外觀存在明顯肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形；②X線檢查證實(shí)其主要畸形位于肘關(guān)節(jié)肱骨側(cè)；③隨訪資料齊全，肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查示骨骺線已完全閉合。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①X線檢查證實(shí)畸形側(cè)不位于肘關(guān)節(jié)肱骨側(cè)者；②隨訪資料不齊全者。

1.2 研究對象

回顧性分析自2015 年4 月至2018 年9 月廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院收治的肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形患者31例，排除拒絕手術(shù)治療2例。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，排除1例主要畸形側(cè)位于尺骨近端，1例因年幼骨骺未閉未予以手術(shù)治療，共納入患者27例，其中男10例，女17例，年齡17～39歲，平均年齡（27.5±6.0）歲。左肘12例，右肘15例，平均畸形角度（-19.8±4.3）°。所有患者均表述幼年存在外傷史，無系統(tǒng)治療，無法追溯幼年骨折類型23例，4例為肱骨髁上骨折不愈合。

1.3 術(shù)前計(jì)劃

1.3.1 標(biāo)準(zhǔn)攝片：標(biāo)準(zhǔn)肘關(guān)節(jié)正位片：肘關(guān)節(jié)完全伸直，肘窩完全打開，前臂完全貼近熒光屏，手掌完全向上，前臂輕度旋后，尺橈骨互相平行無交叉。側(cè)位片：屈肘90°[3]。

1.3.2 術(shù)前設(shè)計(jì)截骨：確定肱骨干及前臂尺橈骨干機(jī)械軸：取肱骨及尺橈骨內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)任意兩點(diǎn)連線中點(diǎn)，兩個中點(diǎn)連線構(gòu)成肱骨及尺橈骨干機(jī)械軸，肱骨及尺橈骨機(jī)械軸夾角為畸形角度[4,5]，稱為肱-肘-腕角[5]（圖1）。確定截骨點(diǎn)及截骨平面：以肱骨機(jī)械軸垂直，確定截骨平面，截骨線保證不通過肱骨鷹嘴窩，對存在肱骨髁上骨折不愈合患者截骨線以不經(jīng)過骨折端的基礎(chǔ)上盡量靠近肘關(guān)節(jié)，一般為肱骨鷹嘴窩近端0.5～1.0 cm，與肱骨內(nèi)外側(cè)骨面的交點(diǎn)分別記為雙側(cè)截骨點(diǎn)A、B。設(shè)計(jì)截骨倒“V”：根據(jù)內(nèi)翻畸形的程度及目標(biāo)角度，自A 點(diǎn)做出矯正后的目標(biāo)角度，與肱骨縱軸交點(diǎn)記為C（ACB為倒“V”位置）。做出截骨三角：連接A、B、C，三角形ABC即為截骨三角（圖1）。

1.4 手術(shù)操作

圖1 術(shù)前截骨方案設(shè)計(jì)圖示

患者氣管插管麻醉或臂叢麻醉成功后，取仰臥位，上臂外展置于可以透視的側(cè)臺上，上臂近端止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。切口肱骨外上髁做一長度合適的直行或弧形切口，切開皮膚、淺筋膜、深筋膜。自肱橈肌及肱三頭肌間隙之間切開，適當(dāng)屈肘，沿肱骨表面剝離肌肉，暴露肱骨遠(yuǎn)端，利用克氏針標(biāo)記肱骨及尺橈骨縱軸，于術(shù)前計(jì)劃截骨點(diǎn)置入1 枚克氏針，確定截骨平面，確保克氏針不經(jīng)過鷹嘴窩或肱骨骨折端。沿肱骨后側(cè)骨面置入一把寬髖臼拉鉤保護(hù)后方結(jié)構(gòu)。先沿克氏針利用小擺鋸行橫行截骨，截?cái)嚯殴沁h(yuǎn)端。再根據(jù)術(shù)前計(jì)劃，標(biāo)記倒“V”位置，分別利用擺鋸自截骨面向“V”字頂點(diǎn)截骨，骨刀敲除骨質(zhì)。根據(jù)畸形的類型，處理肱骨遠(yuǎn)端部分內(nèi)或外側(cè)骨皮質(zhì)，具體方法為利用擺鋸適當(dāng)搔刮骨面，或用骨銼挫去部分較硬骨皮質(zhì)，修整截骨面直至對合尖端及“V”字尖端無空隙，或間隙＜2 mm，交叉克氏針臨時固定。透視位置滿意后，確保無前后成角后，重建接骨板塑形敷貼后內(nèi)固定，接骨板一般置于前側(cè)面。適當(dāng)活動肘關(guān)節(jié)，觀察截骨端穩(wěn)定，截骨端對周圍軟組織無影響后，大量生理鹽水清洗傷口，留置引流條，逐層關(guān)閉切口。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后第1天拔出切口引流條，常規(guī)換藥，術(shù)后3 d開始被動屈伸活動肘關(guān)節(jié)，術(shù)后14 d拆除切口縫線，術(shù)后3 周改主動屈伸肘關(guān)節(jié)鍛煉，分別于術(shù)后6 周、12周復(fù)查骨折愈合情況。

1.6 療效評估

以肱-肘-腕角作為度量畸形角度的依據(jù)，內(nèi)翻記為負(fù)數(shù)，外翻記為正數(shù)。測量術(shù)前1 d 及術(shù)后3 個月肘關(guān)節(jié)活動度，測量方法為登記最大屈曲及完全伸直時上臂與前臂夾角，過伸時文字標(biāo)記以示區(qū)別。

術(shù)后3個月以改良Mayo肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評估患者肘關(guān)節(jié)功能。分級標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)≥90分；良80～89分；可70～79分；差＜70分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以表示。組間比較采用配對t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～28個月，平均（16.9±7.2）個月，平均愈合時間（4.1±0.6）個月。矯正角度15°～35°，平均（25.7±5.2）°。

2.2 手術(shù)前后肱-肘-腕角比較

術(shù)前1 d肱-肘-腕角為（-19.8±4.3）°，術(shù)后3個月為（5.9±3.6）°，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.3 改良Mayo肘關(guān)節(jié)評分

術(shù)后3個月改良Mayo肘關(guān)節(jié)評分為（91.7±4.9）分，其中優(yōu)20 例，良5 例，可2 例，差0 例，總優(yōu)良率為92.5%（25/27）。

2.4 手術(shù)前后肘關(guān)節(jié)活動度比較

所有患者在術(shù)后康復(fù)鍛煉過程中可達(dá)到術(shù)前的肘關(guān)節(jié)活動度，術(shù)后3 個月肘關(guān)節(jié)活動度與術(shù)前1 d差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.5 并發(fā)癥情況

所有患者均無切口愈合不良、骨不連、內(nèi)固定松動斷裂等并發(fā)癥。所有患者均達(dá)到骨性愈合，未出現(xiàn)矯正丟失情況，4 例患者矯正術(shù)后存在直肘情況，后期隨訪無特殊不適（圖2）。

3 討論

肘關(guān)節(jié)畸形不僅在外觀上存在畸形，還可能引起局部生物力學(xué)環(huán)境改變。由于肘關(guān)節(jié)的內(nèi)翻畸形，導(dǎo)致鷹嘴窩位置改變；屈肘過程中，在肱三頭肌的作用下導(dǎo)致鷹嘴由原有的向后側(cè)移動改為向外后側(cè)移動，長時間將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)韌帶松弛，造成肘關(guān)節(jié)后側(cè)不穩(wěn)定，在肘關(guān)節(jié)伸直時，存在外后方脫位趨勢[6,7]。

表1 患者肘關(guān)節(jié)活動度比較（n=27，，°）

表1 患者肘關(guān)節(jié)活動度比較（n=27，，°）

肘關(guān)節(jié)提攜角是肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形評價(jià)的重要指標(biāo)，提攜角會受年齡、性別等因素影響[8]，但目前提攜角的測量方案上存在前臂縱軸及尺骨縱軸規(guī)定不清的情況。目前大多數(shù)截骨研究中，主要采用肱-肘-腕角作為衡量畸形的主要手段，并根據(jù)該角設(shè)計(jì)截骨方案[4,9,10]。肱-肘-腕角最早于1984年提出，目前已廣泛用于畸形截骨手術(shù)的術(shù)前設(shè)計(jì)中，其與提攜角相關(guān)，一般小于提攜角[5]，但在測量上有明顯的可靠性，可以良好的評估畸形程度[11]。本研究亦主要采用肱-肘-腕角作為截骨設(shè)計(jì)方案的主要參考數(shù)據(jù)。目前的隨訪病例中，有4例患者按術(shù)前截骨方案后無法恢復(fù)正常提攜角，但在后期隨訪過程中，未出現(xiàn)特殊不適，肘關(guān)節(jié)功能可恢復(fù)至術(shù)前水平，主要原因考慮為術(shù)前計(jì)劃所擬定的目標(biāo)肱-肘-腕角過小有關(guān)。其余病例均矯正至正常提攜角位置（圖3）。

目前治療肘關(guān)節(jié)畸形的截骨術(shù)包括楔形截骨、穹隆截骨、Z 字截骨等，并以楔形截骨報(bào)道較多。North等[12]報(bào)道了楔形截骨的27年隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)楔形截骨可能會遺留畸形，但對于12歲以下患者，遺留畸形可以由后期的骨再塑形糾正，而對于年齡高于12歲的患者再塑形效果不佳。另外旋轉(zhuǎn)畸形無法利用楔形截骨糾正，并且截骨可能會造成新的旋轉(zhuǎn)畸形，而肌肉需要時間適應(yīng)截骨遺留的旋轉(zhuǎn)畸形。楔形截骨存在一個矯形極限，矯正＜10°，才能在外觀上接近正常；若矯正＞10°，則會存在一個較為明顯的“臺階”[13]。為此若改進(jìn)截骨線，將截骨線輕微向上傾斜，可以減少截骨對合后的“臺階”畸形，但是術(shù)后仍然可能存在前后成角畸形[14]。Orbach等[15]提出法式截骨即楔形截骨會造成肘關(guān)節(jié)活動度下降，考慮主要原因是存在成角畸形。穹隆截骨術(shù)是一個對骨質(zhì)保留相對大的截骨術(shù)，操作上需要謹(jǐn)慎設(shè)計(jì)穹隆已達(dá)到良好的截骨效果，但需要另外輔助切口探查尺神經(jīng)[16]。另外還有一些較為罕見的截骨方式，如Z字形截骨，可以糾正局部畸形，亦保留較多的骨質(zhì)，但固定穩(wěn)定性較差[17]。

目前截骨術(shù)后內(nèi)固定方式主要考慮接骨板內(nèi)固定[1]。?zkan 等[18]報(bào)道了利用Ilizarov 支架固定，調(diào)整畸形的方案，可以調(diào)整肘關(guān)節(jié)諸平面畸形。Belthur等[19]報(bào)道了利用泰勒空間支架矯形方法，得到了滿意的效果。本組病例主要采用可塑形重建接骨板固定，術(shù)中需針對截骨矯正后的實(shí)際情況塑形折彎接骨板，但是存在塑形不佳導(dǎo)致矯形丟失可能。

圖2 患者，女，18歲，左肘內(nèi)翻畸形14年，入院后行截骨矯形手術(shù)治療，患者術(shù)前肘關(guān)節(jié)屈伸功能良好，矯形術(shù)后存在直肘的情況，屈伸功能基本恢復(fù)術(shù)前水平

圖3 患者，男，18歲，左肘畸形15年，符合肘內(nèi)翻畸形，予以截骨矯形手術(shù)治療，術(shù)后患者雙側(cè)肘關(guān)節(jié)外觀基本對稱

倒“V”復(fù)合截骨術(shù)可以糾正肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，可以達(dá)到良好的治療效果[20,21]。Takagi 等[10]利用雙平面的復(fù)合截骨，可以精準(zhǔn)的糾正冠狀面畸形。Mishra等[22]采用倒“V”形截骨方案，取得良好矯形效果，故提出倒“V”形截骨方案可以提供內(nèi)在的初始穩(wěn)定性，聯(lián)合Y形接骨板固定可以達(dá)到良好效果。

倒“V”復(fù)合截骨術(shù)有4 點(diǎn)優(yōu)勢：①截骨端對合骨質(zhì)較多，有較高內(nèi)在穩(wěn)定性，避免后期出現(xiàn)骨不連及矯形丟失；②對合截骨端時可避免出現(xiàn)“臺階”，從而減少引起軟組織外掛可能；③可避免出現(xiàn)截骨端對合前后成角的發(fā)生；④可糾正肱骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)畸形。

但該截骨方案也存在不足，即術(shù)前設(shè)計(jì)方案與實(shí)施方案不盡相同，需要多次修整截骨端，以期在對合截骨斷端時避免出現(xiàn)空隙。主要的原因是術(shù)前設(shè)計(jì)的方案是倒“V”設(shè)計(jì)，但術(shù)中操作時實(shí)際并無法達(dá)到預(yù)定截骨，故存在兩側(cè)截骨端的不吻合可能，需要多次修整截骨端，以解決對合后仍遺留畸形問題，在調(diào)整過程中需謹(jǐn)慎截骨，避免出現(xiàn)明顯雙上肢不等長。隨著目前3D 技術(shù)的應(yīng)用，利用設(shè)計(jì)完善的截骨模塊輔助截骨，可得到更完備的截骨結(jié)果，更為精準(zhǔn)的矯形效果[23-25]。

綜上，倒“V”復(fù)合截骨術(shù)在治療肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形上切實(shí)可靠，矯正效果良好，活動度保留良好，在治療肘關(guān)節(jié)畸形上有一定療效，值得推廣使用。