李偉 王保新 王凱 徐明濤 殷晗 賀新兵

（聊城市人民醫(yī)院骨科，山東聊城 252000）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是指經(jīng)過一系列簡(jiǎn)單而有效的圍手術(shù)期處理措施，減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間，從而提供高效率、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[1,2]。大量研究證實(shí)ERAS 能有效降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，提高患者滿意度[1-4]，良好的鎮(zhèn)痛措施是實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)置換ERAS的重要組成部分[5]。

多模式鎮(zhèn)痛是關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要理念，隨著技術(shù)的進(jìn)步，多模式鎮(zhèn)痛的內(nèi)容和重點(diǎn)也在不斷更新。傳統(tǒng)多模式鎮(zhèn)痛綜合多種鎮(zhèn)痛方式，但未關(guān)注阿片類藥物的使用，而ERAS理念下的多模式鎮(zhèn)痛不僅應(yīng)注重鎮(zhèn)痛效果，更要求減少阿片類藥物的使用，從而減少惡心、嘔吐、腹脹、便秘等阿片類藥物的副作用。

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS）技術(shù)是一種有效的非藥物鎮(zhèn)痛方式，相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)TENS技術(shù)可有效控制多種急慢性疼痛，有效減少阿片類藥物的使用，從而避免阿片類藥物的副作用[6-8]。TENS 的作用機(jī)制尚不完全明確，其通過黏附在相應(yīng)疼痛區(qū)域皮膚上的電極片釋放適當(dāng)強(qiáng)度的電流，考慮可能是刺激了感覺神經(jīng)，從而激活阿片受體；也可能是激活了周圍及中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路的脊髓和腦干抑制中心，從而減少痛覺敏化[9-11]。

已有較多文獻(xiàn)證實(shí)TENS技術(shù)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，不僅能有效減輕TKA術(shù)后疼痛，亦能有效減少圍手術(shù)期阿片類藥物的使用[12-14]。相關(guān)文獻(xiàn)明確了TKA術(shù)中應(yīng)用TENS技術(shù)的參數(shù)設(shè)置，為臨床上規(guī)范應(yīng)用TENS技術(shù)提供指導(dǎo)[15]。Lan等[16]的研究證實(shí)TENS技術(shù)可減少老年患者THA術(shù)后芬太尼的應(yīng)用，但相關(guān)證據(jù)仍十分缺乏。本研究探討TENS技術(shù)能否有效減輕THA術(shù)后疼痛，以及減少阿片類藥物的使用。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：因骨關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死擬行初次單側(cè)THA。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查提示心律失常的患者；②已安置心臟起搏器的患者；③癲癇患者；④有明確皮膚異物過敏史者；⑤手術(shù)部位局部皮膚感覺異常者。

1.2 研究對(duì)象

本研究擬定樣本量為100例。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，前瞻性納入2018年10月至2019年3月因骨關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死擬行初次單側(cè)THA 的100 例患者。本研究采用信封法進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)所有患者、醫(yī)師及統(tǒng)計(jì)人員均采取盲法。TENS 組和對(duì)照組各50 例，性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index,BMI）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.3 治療方法

本研究所有THA均由兩位關(guān)節(jié)外科高年資醫(yī)師獨(dú)立完成，手術(shù)采用后外側(cè)入路，假體均采用生物型非骨水泥假體。兩組患者的基本鎮(zhèn)痛方案均為術(shù)前2 d 開始應(yīng)用塞來昔布200 mg，每日2 次，直至出院，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物為哌替啶50 mg 肌注。TENS 組TENS應(yīng)用方案如下：THA術(shù)后第1日清晨拔除引流管后開始應(yīng)用TENS 儀器（威海眾恒醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)ZZ-300），每次40 min，每日2 次直至出院；電流強(qiáng)度為患者感覺舒適但所能耐受的最大強(qiáng)度，不同患者間有所不同，波動(dòng)于15～40 mA；電流頻率設(shè)置為100 Hz；4 個(gè)電極片（每個(gè)約5 cm×5 cm）分別對(duì)稱貼附于手術(shù)切口四周（圖1）。對(duì)照組按同樣時(shí)間應(yīng)用，但在電極上以塑料片阻隔，使之不產(chǎn)生電流。

表1 兩組患者一般資料比較（n=50）

圖1 TENS儀器使用示意圖

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h、術(shù)后1 周及術(shù)后2 周時(shí)，患者靜息及活動(dòng)的視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）；②住院期間補(bǔ)救藥物哌替啶的使用率；③可能出現(xiàn)的TENS 相關(guān)不良事件發(fā)生率，包括局部皮膚瘙癢、水泡、心律失常、癲癇[12-15]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以表示，采取t檢驗(yàn)比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均完成住院期間的數(shù)據(jù)收集。TENS組4例和對(duì)照組3例于術(shù)后隨訪2周后失隨訪。

2.1 靜息和活動(dòng)VAS評(píng)分

兩組術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h、術(shù)后1周及術(shù)后2周的靜息VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后24 h 及術(shù)后48 h，對(duì)照組患者活動(dòng)VAS 評(píng)分明顯高于TENS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024,0.027），術(shù)前、術(shù)后72 h、術(shù)后1 周及術(shù)后2 周活動(dòng)VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2 兩組患者靜息和活動(dòng)VAS評(píng)分比較（n=50，，分）

表2 兩組患者靜息和活動(dòng)VAS評(píng)分比較（n=50，，分）

2.2 鎮(zhèn)痛補(bǔ)救藥物使用情況

住院期間，TENS 組的鎮(zhèn)痛補(bǔ)救藥物（哌替啶）使用率為42.0%（21/50），對(duì)照組為62.0%（31/50），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 不良事件發(fā)生情況

兩組患者住院期間均未發(fā)生局部皮膚瘙癢、水泡、心律失常、癲癇等TENS相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

THA術(shù)后疼痛一直是關(guān)節(jié)外科醫(yī)師持續(xù)關(guān)注并致力解決的問題[17]。盡管各種鎮(zhèn)痛藥物能有效緩解髖、膝關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛，但相關(guān)藥物，尤其是阿片類藥物不可避免地會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、便秘等藥物副作用。

近年來，包括局部浸潤鎮(zhèn)痛、區(qū)域神經(jīng)阻滯的局部藥物鎮(zhèn)痛，以及包括TENS在內(nèi)的多種非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展，極大豐富了關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛方法，這些技術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)在于有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)明顯減少或不存在鎮(zhèn)痛藥物的全身吸收，減少藥物不良反應(yīng)。TENS 為一種非藥物的輔助鎮(zhèn)痛技術(shù)，在TKA 中應(yīng)用已有較多報(bào)道。已有較多文獻(xiàn)證實(shí)其能有效減少TKA 術(shù)后疼痛，并能有效減少術(shù)后阿片類藥物的應(yīng)用[12-14]。對(duì)于THA 而言，TENS 技術(shù)能有效減少老年THA 患者的術(shù)后芬太尼用量，但對(duì)術(shù)后疼痛評(píng)分無明顯影響[16]。本研究結(jié)果顯示TENS技術(shù)可有效減少THA 術(shù)后補(bǔ)救藥物哌替啶的使用，同時(shí)有效減輕術(shù)后24 h 及術(shù)后48 h 的活動(dòng)痛，但這種鎮(zhèn)痛效果至術(shù)后72 h已不明顯。

TENS 技術(shù)的鎮(zhèn)痛效果與其參數(shù)設(shè)置明顯相關(guān)。目前觀點(diǎn)認(rèn)為其電流設(shè)置必須達(dá)到一定強(qiáng)度，即讓患者感覺強(qiáng)烈但舒適[12-14]，或達(dá)到患者所能承受的最大強(qiáng)度[18,19]。若強(qiáng)度不足則無法起到有效的鎮(zhèn)痛作用[20]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，患者所能承受的最大電流強(qiáng)度為15～40 mA[15]。此外，電流頻率也可能對(duì)鎮(zhèn)痛效果有明顯影響，應(yīng)設(shè)置為70～150 Hz，至少大于25 Hz。一般在手術(shù)結(jié)束后或術(shù)后第1 日開始應(yīng)用，每日2～3次，每次30 min～1 h[12-15,18,19]。值得注意的是，電極片是否貼附于手術(shù)切口周圍穴位可能對(duì)鎮(zhèn)痛效果有所影響[16]，值得進(jìn)一步研究。

就安全性而言，15～40 mA 的電流并不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生任何損害，相關(guān)文獻(xiàn)及本研究均證實(shí)TENS技術(shù)的安全性良好，兩組患者均未出現(xiàn)任何相關(guān)不良事件。包括本研究在內(nèi)，目前相關(guān)研究均排除了包括安置心臟起搏器患者、癲癇患者在內(nèi)的電刺激可能誘發(fā)原有疾病發(fā)作的患者，TENS 技術(shù)在此類患者中使用的安全性尚不得而知。

本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，盡管采用了盲法，但由于對(duì)照組并未進(jìn)行電刺激，患者可能因此推測(cè)其分組，從而對(duì)結(jié)果造成一定偏倚。

綜上，本研究初步證實(shí)TENS技術(shù)可有效減輕THA患者術(shù)后24 h及術(shù)后48 h的活動(dòng)痛，并減少鎮(zhèn)痛補(bǔ)救藥物的使用，是一種安全有效的THA輔助鎮(zhèn)痛技術(shù)。