李曉龍 蘇振炎 張益宏 姬健鈞

（開封市中心醫(yī)院骨科二病區(qū)，河南開封 475000）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）可有效緩解髖關(guān)節(jié)疼痛、改善功能障礙，提高生活質(zhì)量[1,2]。但是THA的手術(shù)過程復(fù)雜、創(chuàng)傷大，且手術(shù)人群多為身體機(jī)能差、合并癥多的老年患者，因此增加了THA的術(shù)后管理難度。假體周圍骨折、惡心嘔吐、感染、下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT等術(shù)后并發(fā)癥顯著延長(zhǎng)THA術(shù)后的平均住院時(shí)間。我國(guó)THA術(shù)后平均住院時(shí)間為（13.1±3.5）d[3]，顯著長(zhǎng)于歐美國(guó)家的（5.3±1.6）d[4]。DVT是THA術(shù)后最常見的并發(fā)癥[5]，如何預(yù)測(cè)DVT發(fā)生對(duì)THA術(shù)后管理尤為重要。近年來，臨床上尋找了多種指標(biāo)來預(yù)測(cè)DVT 的發(fā)生，但受患者自身纖溶系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)之間的差異影響[6]，指標(biāo)的特異度和靈敏度均不高。監(jiān)測(cè)患者自身血流流變學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化可以避免自身纖溶系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)帶來的影響，更好地反映了血液狀態(tài)和靜脈血流速度。本研究通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)THA術(shù)前及術(shù)后血流流變學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，從而指導(dǎo)THA術(shù)后管理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前肝、腎、心、肺等臟器功能無明顯異常；②術(shù)前2 周內(nèi)未使用抗凝類藥物；③美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)（American Society of Anesthesiolo?gists,ASA）為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；④術(shù)前紅細(xì)胞壓積（hema?tocrit,HCT）＞35%；⑤臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤者；②血液系統(tǒng)疾病者；③長(zhǎng)期服用免疫抑制劑者；④纖維蛋白溶解異常、纖維蛋白原異常、血栓抑制劑缺乏等先天性高凝狀態(tài)者；⑤經(jīng)超聲或相關(guān)檢查提示術(shù)前存在靜脈血栓或靜脈曲張的患者。

1.2 研究對(duì)象

依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，前瞻性選擇2017 年1 月至2018 年12 月開封市中心醫(yī)院行THA 治療的61 例患者。其中男29 例，女32 例，年齡62～78 歲，平均年齡（69.5±8.5）歲。本研究經(jīng)開封市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.3 監(jiān)測(cè)方法及觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)：采用多功能監(jiān)護(hù)儀（貴州貝森特醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：BeneView T5）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)所有患者術(shù)前、術(shù)后1 h 及術(shù)后1 d 的平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure,MAP）、心率（heart rare,HR)、中心靜脈壓（central venous pressure,CVP）。

1.3.2 血流流變學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)：所有入組患者術(shù)前、術(shù)后1 h、術(shù)后1 d 分別抽取靜脈血4 ml，采用全自動(dòng)血液流變儀（泰安市康宇醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：HF5000）檢測(cè)纖維蛋白原（fibrinogen,FIB）、HCT、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血漿黏度、全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度等。

1.3.3 術(shù)后DVT 情況及分組：根據(jù)患者術(shù)后的臨床癥狀、血清D-二聚體、超聲檢查等相關(guān)檢查指標(biāo)，判斷患者術(shù)后是否出現(xiàn)DVT，將發(fā)生DVT 的患者納入DVT組，未發(fā)生DVT的患者納入非DVT組。

1.3.4 觀察指標(biāo)：記錄DVT 組及非DVT 組患者術(shù)前、術(shù)后1 h、術(shù)后1 d 的血流流變學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，計(jì)算各時(shí)間點(diǎn)之間的變化幅度（△1=術(shù)后1 h-術(shù)前，△2=術(shù)后1 d-術(shù)前，△3=術(shù)后1 d-術(shù)后1 h）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況

61例患者THA術(shù)后圍手術(shù)期內(nèi)24例（39.3%）出現(xiàn)DVT，37 例（60.7%）未出現(xiàn)DVT。兩組患者的性別、年齡、ASA 分級(jí)、體重指數(shù)（body mass index,BMI）、術(shù)中失血量、術(shù)中輸液量、術(shù)中輸血量以及手術(shù)時(shí)間的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.2 兩組的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

DVT組術(shù)前、術(shù)后1 h、術(shù)后1 d的MAP、HR、CVP與非DVT 組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DVT 組及非DVT 組術(shù)后1 h、術(shù)后1 d 的MAP、HR、CVP 與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。DVT組MAP、HR、CVP的△1、△2、△3與非DVT組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 兩組的血流流變學(xué)參數(shù)

DVT組術(shù)前、術(shù)后1 h、術(shù)后1 d的FIB、HCT、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血漿黏度、全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度與非DVT組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DVT組及非DVT組術(shù)后1 h、術(shù)后1 d的FIB、HCT、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血漿黏度、全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。DVT 組FIB、HCT、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血漿黏度、全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度的△1、△2、△3 與非DVT 組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

3 討論

DVT作為THA術(shù)后的常見并發(fā)癥，容易引發(fā)致死性肺栓塞[7,8]。本研究發(fā)現(xiàn)THA圍手術(shù)期出現(xiàn)DVT的比率為39.3%，大多無明顯臨床癥狀，主要以D-二聚體升高及超聲檢查所發(fā)現(xiàn)，與既往研究結(jié)果一致[8,9]。有報(bào)道顯示高齡、合并糖尿病、BMI較高、麻醉方式、飲酒、吸煙等是DVT的高危因素[10-15]，但仍未形成統(tǒng)一共識(shí)。

本研究發(fā)現(xiàn)DVT組與非DVT組患者在年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間等因素的差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而DVT 組及非DVT 組術(shù)后1 h、術(shù)后1 d 的MAP、HR、CVP、FIB、HCT、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血漿黏度、全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明THA術(shù)后患者均出現(xiàn)一定程度的血液黏稠度增加、血流速度緩滯現(xiàn)象。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因可能與THA手術(shù)過程復(fù)雜有關(guān)，因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷大，需要使用麻醉類藥物，術(shù)后需要臥床休息，而術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床休息會(huì)導(dǎo)致下肢血液循環(huán)變緩，進(jìn)而激活纖溶系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)，增加血液黏稠度，使血液處于高凝狀態(tài)[16]。血液高凝狀態(tài)和靜脈血流滯緩也是DVT的兩個(gè)主要原因[16,17]。本研究發(fā)現(xiàn)DVT 組和非DVT 組在術(shù)前、術(shù)后1 h 和術(shù)后1 d 的MAP、HR、CVP、FIB、HCT、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血漿黏度、全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能是納入對(duì)象自身的纖溶系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)存在差異，以及納入病例數(shù)偏少對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。為規(guī)避患者纖溶系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)之間差異，對(duì)術(shù)前、術(shù)后1 h、術(shù)后1 d 的MAP、HR、CVP、FIB、HCT、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血漿黏度、全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度進(jìn)行差值分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DVT 組與非DVT 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見DVT組患者THA術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)、血流流變學(xué)等指標(biāo)較術(shù)前改變幅度較大，且術(shù)后1 d內(nèi)仍未能有效緩解或者仍持續(xù)改變者，更容易出現(xiàn)DVT，說明這類患者的自身纖溶系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)對(duì)麻醉類藥物、手術(shù)應(yīng)激、長(zhǎng)期臥床等因素反應(yīng)更加敏感。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（）

注：△與術(shù)前比較，P＜0.05；▲與非DVT組比較，P＜0.05

表3 兩組患者血流流變學(xué)參數(shù)比較（）

表3 兩組患者血流流變學(xué)參數(shù)比較（）

注：△與術(shù)前比較，P＜0.05；▲與非DVT組比較，P＜0.05

對(duì)于血液黏稠度、血流速度較術(shù)前改變幅度較大者或改變幅度仍在進(jìn)一步擴(kuò)大者，必要時(shí)應(yīng)采取有效的干預(yù)措施：①借助重力原理，協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶扔?xùn)練（雙下肢抬高）、下肢屈伸運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)等，促使下肢靜脈血液回流，降低DVT風(fēng)險(xiǎn)；②進(jìn)行雙下肢向心按摩，同時(shí)采取小腿-大腿靜脈泵、空氣波壓力治療儀等加壓方式來改善患者下肢的血液淤滯現(xiàn)象[18]；③睡覺時(shí)穿上醫(yī)用彈力襪（有壓力階梯），促使其血液循環(huán)，降低血栓發(fā)生概率；④定期測(cè)量患肢皮溫和周徑，詢問患者主觀感受，根據(jù)病情，適當(dāng)采用低分子肝素鈉、利伐沙班等相關(guān)抗凝類藥物進(jìn)行抗血栓治療[19,20]。

綜上，THA術(shù)后患者均會(huì)出現(xiàn)一定程度的血液黏稠度增加、血流速度緩滯現(xiàn)象。需要密切關(guān)注THA術(shù)后血液黏稠度、血流速度較術(shù)前改變幅度較大者或改變幅度仍在進(jìn)一步擴(kuò)大者，必要時(shí)應(yīng)采取有效干預(yù)措施。