呂天石，曹守金，王 健，鄒英華

(北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

中心靜脈通路臨床應(yīng)用廣泛，其主要用途包括輸注化學(xué)治療(簡(jiǎn)稱(chēng)化療)藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)一些外周血管條件較差患者進(jìn)行靜脈輸液。隨著中心靜脈導(dǎo)管用量逐年遞增，發(fā)生斷裂、脫落或移位的情況逐漸增多。導(dǎo)管斷裂或移位是中心靜脈置管操作的嚴(yán)重且少見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率約1%[1]。多數(shù)情況下導(dǎo)管斷裂或移位患者并無(wú)癥狀，僅在導(dǎo)管日常維護(hù)或胸部透視檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)；少數(shù)患者可出現(xiàn)局部腫脹、心內(nèi)膜炎甚至肺栓塞、心臟穿孔及心臟驟停等。血管內(nèi)異物一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)取出[2]。本研究觀察采用血管腔內(nèi)技術(shù)取出血管腔內(nèi)異物的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1月—2019年6月北京大學(xué)第一醫(yī)院收治的23例血管內(nèi)異物患者,男4例，女19例，年齡34～86歲，平均(54.0±12.2)歲；原發(fā)疾病為乳腺癌16例、卵巢癌2例、食管癌1例、十二指腸癌1例、胃癌1例、直腸癌1例、喉癌合并肺癌1例；移植物置入時(shí)間1天～60個(gè)月，平均(27.00±21.74)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①異物整體位于血管內(nèi)；②僅采用血管腔內(nèi)技術(shù)取出血管內(nèi)異物；③臨床及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①異物整體或部分與軟組織或血管管壁等結(jié)構(gòu)粘連緊密，單純腔內(nèi)技術(shù)取出困難；②碘對(duì)比劑過(guò)敏；③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；④心、肝、腎等重要臟器衰竭。

1.2 儀器與方法 以GE Innova IGS 540 DSA機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備。囑患者仰臥于檢查床，根據(jù)異物位置確定穿刺點(diǎn)。采用改良Seldinger技術(shù)穿刺血管，之后根據(jù)病情需要置入導(dǎo)管鞘及抓捕器，抓捕器種類(lèi)主要包括三葉草型抓捕器(En Snare, MERIT Medical, US)及鵝頸型抓捕器(Günther Tulip, COOK Medical, Denmark)。成功抓捕后再次造影確認(rèn)異物完整取出，操作通路上無(wú)破裂、穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。技術(shù)成功定義為血管腔內(nèi)異物成功取出，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)出血、組織臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 結(jié)果

23例血管腔內(nèi)異物均采用血管腔內(nèi)技術(shù)順利取出，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，技術(shù)成功率100%。血管內(nèi)異物種類(lèi)包括中心靜脈導(dǎo)管22例，靜脈支架1例。23例中，14例異物一端位于下腔靜脈內(nèi)，另一端在右心房?jī)?nèi)；5例異物整體位于右心房?jī)?nèi)；3例異物一端在上腔靜脈內(nèi)，另一端在右心房?jī)?nèi)；1例異物整體位于肺動(dòng)脈內(nèi)。

全部患者均通過(guò)1條靜脈通路完成手術(shù)，其中22例經(jīng)右股靜脈入路，1例經(jīng)右頸內(nèi)靜脈入路；20例采用三葉草型抓捕器、3例采用鵝頸型抓捕器完成抓捕；手術(shù)時(shí)間6～153 min，平均48 min。2例耗時(shí)較長(zhǎng)，分別為113 min和153 min；其中1例斷裂的中心靜脈導(dǎo)管兩端均位于肺動(dòng)脈分支內(nèi)，且導(dǎo)管中部在肺動(dòng)脈主干內(nèi)扭曲成袢(圖1)；1例1枚金屬裸支架從上腔靜脈移位至右心房?jī)?nèi)(圖2)；均同時(shí)采用“導(dǎo)絲輔助”和“間接抓捕”技術(shù)成功抓捕。

圖1 患者男，56歲，十二指腸惡性腫瘤，為行化療而置入中心靜脈導(dǎo)管27個(gè)月，因出現(xiàn)少量咯血行胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管斷裂移位 A、B.術(shù)前胸片(A)及CT重建圖像(B)提示導(dǎo)管兩端均位于肺動(dòng)脈分支內(nèi)，且導(dǎo)管中部在肺動(dòng)脈主干內(nèi)扭曲成袢； C.異物取出； D.取出的導(dǎo)管 圖2 患者男，55歲，肺癌壓迫致上腔靜脈狹窄，植入靜脈支架過(guò)程中發(fā)生移位 A.靜脈支架移位； B.以導(dǎo)絲穿過(guò)支架網(wǎng)眼并纏繞支架； C.采用抓捕器抓捕導(dǎo)絲游離端； D.抓捕成功后將支架整體拉入鞘管內(nèi)

3 討論

近年來(lái)，隨著醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)的更新及進(jìn)步，醫(yī)源性血管內(nèi)異物發(fā)生率逐漸增高[3]。腔內(nèi)異物如果不能及時(shí)取出，可能導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，如感染、血栓形成、局部缺血、穿孔及心律不齊等[4-7]，發(fā)生率高達(dá)71%。因此，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)血管腔內(nèi)異物，應(yīng)盡快取出。

血管腔內(nèi)異物種類(lèi)繁多，術(shù)前準(zhǔn)確采集臨床病史、進(jìn)行精細(xì)影像學(xué)檢查對(duì)于制訂手術(shù)計(jì)劃尤為重要[8-10]。隨著血管腔內(nèi)技術(shù)日臻成熟，以之取出血管腔內(nèi)異物成為首選治療方案[11]。但是，約6%的患者由于存在異物移位、位置復(fù)雜，或異物與局部軟組織或血管管壁等結(jié)構(gòu)粘連嚴(yán)重等，仍需行開(kāi)放手術(shù)取出異物[12]。

本研究23例中，22例血管內(nèi)異物為中心靜脈導(dǎo)管，通過(guò)回顧病史，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者需接受化療而置入中心靜脈導(dǎo)管，其中56.52%(13/23)的患者移植物置入時(shí)間超過(guò)12個(gè)月，導(dǎo)管磨損時(shí)間更久。此外，一些中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)的患者對(duì)管路缺乏規(guī)律維護(hù)，同樣可能增加導(dǎo)管斷裂或移位的可能[13]。導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂的原因之一可能緣于鎖骨與第1肋之間的狹窄空間對(duì)導(dǎo)管的長(zhǎng)期擠壓，即夾閉綜合征，較多見(jiàn)于輸液港導(dǎo)管斷裂。在移植物移動(dòng)位置方面，21.74%(5/23)的異物整體位于右心房?jī)?nèi)，取出過(guò)程中易致心律不齊、心律失常甚至心臟破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，操作應(yīng)格外小心。在手術(shù)時(shí)間方面，2例手術(shù)時(shí)長(zhǎng)超過(guò)100 min，其中1例斷裂的中心靜脈導(dǎo)管兩端均位于肺動(dòng)脈分支內(nèi)，且導(dǎo)管中部在肺動(dòng)脈主干內(nèi)扭曲成袢；另1例為1枚金屬裸支架自上腔靜脈移位至右心房?jī)?nèi)；手術(shù)取出難度均較大，在嘗試直接使用抓捕器抓捕失敗后，轉(zhuǎn)而采取“導(dǎo)絲輔助”及“間接抓捕”技術(shù)獲得成功。“導(dǎo)絲輔助”技術(shù)是指將適當(dāng)形狀的造影導(dǎo)管沿長(zhǎng)鞘置于移植物近端，沿導(dǎo)管引入導(dǎo)絲，并嘗試以導(dǎo)絲纏繞異物的方法；而“間接抓捕”技術(shù)則是指在導(dǎo)絲成功纏繞異物后沿長(zhǎng)鞘同軸引入抓捕器，并嘗試抓捕導(dǎo)絲游離端，抓捕成功后鎖緊抓捕器，在進(jìn)行回收操作的同時(shí)由助手固定導(dǎo)絲體外部分，保證導(dǎo)絲與抓捕器之間無(wú)相對(duì)運(yùn)動(dòng)。上述2種技術(shù)主要用于移植物移位位置復(fù)雜、移植物頭端緊貼血管壁等使用抓捕器直接抓捕存在困難者[14]。

本組23例均成功取出血管內(nèi)異物，技術(shù)成功率100%，提示采用血管腔內(nèi)技術(shù)能夠有效取出血管內(nèi)異物，且安全性較好。