劉曙東，李文艷

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 腦血管病研究重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 402160)

患者女，77歲，因“突發(fā)意識(shí)喪失3 h”入院，既往無(wú)特殊病史。CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦室內(nèi)積血(圖1A)，Hunt和Hess分級(jí)4級(jí)；CTA示基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤(圖1B)。入院第8天在全身麻醉下行腦血管造影術(shù)和動(dòng)脈瘤栓塞術(shù),術(shù)前4 h鼻飼阿司匹林300 mg+硫酸氫氯吡格雷片(泰嘉)300 mg，術(shù)中置入股動(dòng)脈鞘后按照70 U/kg體質(zhì)量靜脈注射肝素鈉。以左側(cè)椎動(dòng)脈入路行腦血管造影術(shù)，以Cordis 5F單彎導(dǎo)管配合FATHOM-14和Rebar-18成功通過(guò)左側(cè)椎動(dòng)脈紆曲段進(jìn)入V2段，造影示基底動(dòng)脈尖囊狀動(dòng)脈瘤，急行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。術(shù)中經(jīng)5F單彎導(dǎo)管以260 cm 0.035in導(dǎo)絲交換6F ENVOY到左側(cè)椎動(dòng)脈V2段,造影示左側(cè)椎動(dòng)脈前向血流受限、左側(cè)大腦后動(dòng)脈及左側(cè)小腦上動(dòng)脈不顯影，提示基底動(dòng)脈尖栓塞。以FATHOM-14和Rebar-18超選左側(cè)大腦后動(dòng)脈未成功，換用Echelon-10后成功超選至左側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段，交換Rebar-18，釋放Solitaire AB支架(直徑6 mm、長(zhǎng)30 mm)，造影顯示左側(cè)大腦后動(dòng)脈開(kāi)口重度狹窄、左側(cè)小腦上動(dòng)脈閉塞(圖1C)。5 min后回收支架，一次取出4塊血栓(圖1D)，之后手推對(duì)比劑造影顯示血管完全再通，再以取栓支架輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤，栓塞后造影示Raymond Ⅰ級(jí)(圖1E)。術(shù)后予患者阿司匹林100 mg/d+泰嘉75 mg/d治療，住院71天出院，出院時(shí)生命體征平穩(wěn)，神清語(yǔ)晰，四肢肌力5級(jí)。

圖1 動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中醫(yī)源性腦栓塞 A.入院時(shí)CT； B.入院時(shí)CTA示基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤(短箭)、左側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口紆曲且中度狹窄(長(zhǎng)箭)； C.釋放取栓支架后造影示左側(cè)基底動(dòng)脈尖充盈缺損(箭)； D.取出的血栓； E.術(shù)后左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影示左側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口無(wú)狹窄(箭)

討論神經(jīng)血管介入術(shù)中意外血管閉塞可因原位血栓形成或栓塞所致。原位血栓形成與抗血小板或抗凝不充分、血管內(nèi)膜損傷、血流動(dòng)力學(xué)異常相關(guān)，栓子來(lái)源包括空氣或其他異物、動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓、手術(shù)操作相關(guān)路徑血管上的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊成分或附壁血栓。本例基底動(dòng)脈尖閉塞發(fā)生在6F ENVOY到位后首次造影過(guò)程中，提示栓塞可能性大，但栓子來(lái)源和性質(zhì)不明。術(shù)前CTA及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影顯示左側(cè)椎動(dòng)脈起始部紆曲且中度狹窄(圖1B)，推測(cè)可能是紆曲所致血流動(dòng)力學(xué)改變，因既往無(wú)缺血性腦卒中病史、術(shù)中5F單彎導(dǎo)管和6F ENVOY均能順利通過(guò)該狹窄段，未考慮對(duì)左側(cè)椎動(dòng)脈起始部狹窄段行支架植入術(shù)。術(shù)后分析該附壁血栓即為導(dǎo)致左側(cè)椎動(dòng)脈起始部紆曲處中度狹窄的栓子，在0.035in導(dǎo)絲牽引6F ENVOY通過(guò)時(shí)脫落并致基底動(dòng)脈尖栓塞，可能與6F ENVOY外徑更粗和0.035in導(dǎo)絲與6F ENVOY之間的空隙更大有關(guān)，故在6F ENVOY和0.035in導(dǎo)絲中間增加5F 125 cm多功能導(dǎo)管組成無(wú)縫同軸系統(tǒng)應(yīng)是更安全的方案。本例血栓栓塞部位緊鄰曾破裂的基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤瘤頸，回收支架取栓操作有致動(dòng)脈瘤再破裂風(fēng)險(xiǎn)，但因病情危重而別無(wú)選擇，最終經(jīng)支架一次取出血栓，實(shí)現(xiàn)閉塞血管完全再通，隨后利用Solitaire 支架輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤，獲得良好預(yù)后，可為處理類似臨床案例提供參考。