谷書強 王 瑩 劉 宇

陽谷縣人民醫(yī)院，山東 陽谷 252300

急性心肌梗死(AMI)是常見的危急重癥，縮短救治時間，及時開通血管是最有效的治療措施。胸痛中心的一個主要目的是縮短患者救治時間，使患者得到及時有效的治療。急診科是第一個接觸患者的科室，急診科對胸痛管理模式有效貫徹執(zhí)行是縮短救治時間的關(guān)鍵，我院自2018年6月把胸痛管理模式與急診急救相結(jié)合，有效的改善了急性胸痛患者的就診模式。本研究調(diào)查我院急診科采用胸痛管理模式對急性心肌梗死患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象

在陽谷縣人民醫(yī)院2018年6月以前通過急診科收治的AMI中隨機抽取 50例作為對照組，在2018年6月以后通過急診入院的急性心肌梗死患者中隨機抽取50例患者作為實驗組。

1.2 方法

回顧性分析納入患者的120記錄、急診科記錄和住院病歷資料，統(tǒng)計分析患者的一般特征和癥狀初發(fā)至呼救時間、首次醫(yī)療接觸時間(FMC)到?jīng)Q議時間、門-急診球囊擴張(D-to-B)時間，溶栓患者例數(shù)、急診冠脈介入患者例數(shù)等指標，觀察兩組的差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

兩組患者在性別組成、年齡、基礎(chǔ)病方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者的一般資料

2.2 兩組觀察指標的比較

實驗組患者與對照組相比，癥狀初發(fā)至呼救時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在PCI比例、溶栓比例、再通率、FMC到?jīng)Q議時間、D-to-B時間方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組觀察指標的比較

3 討 論

急性心肌梗死是指冠脈血管的急性血栓形成，導(dǎo)致管腔閉塞，造成心肌壞死，最終導(dǎo)致患者心律失常、心功能下降，嚴重者可危及生命。是內(nèi)科的危急重癥?；颊呷缒芗皶r實施再通治療，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預(yù)后[1]。目前采取的各種政策和措施都聚焦于此。國際上要求將患者入院后到球囊擴張血管時間控制在要求的90 min 之內(nèi)[2]，但臨床上有很多環(huán)節(jié)會導(dǎo)致治療延遲[3]。一部分是來源于患者本人，一部分來自急診、急救系統(tǒng)，一部分來自于心內(nèi)科和導(dǎo)管室。

自2018年6月，我院為加強胸痛中心的建設(shè)，把胸痛管理模式與我院的急救系統(tǒng)相結(jié)合，采取如下的具體措施，加強院前轉(zhuǎn)運及搶救流程，當120接到患者急救電話后，120 急救人員必須5 min 內(nèi)出診，出診人員提前與家屬聯(lián)系，指導(dǎo)其先進行院前搶救；急救人員到達現(xiàn)場后要在最短時間內(nèi)將患者抬到急救車上，醫(yī)護人員同時行動，醫(yī)生了解患者病情，護士完成18導(dǎo)聯(lián)心電圖，開通靜脈通道，如有必要給予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg口服。要求首次醫(yī)療接觸(FMC)時間后10 min 內(nèi)完成上述操作[4]。完成血壓、血糖、血氧飽和度測量，通過內(nèi)部電話通知胸痛中心值班醫(yī)師，利用微信公眾平臺網(wǎng)絡(luò)把心電圖、血壓、血糖、血氧飽和度傳輸?shù)叫赝粗行奈⑿湃海赝粗行尼t(yī)師5分鐘，以做出初步判斷需要手術(shù)，形成處理決議并與120醫(yī)師溝通。120 醫(yī)師在車上與患者或家屬初步告知病情，若家屬同意手術(shù)，患者家屬簽屬知情同意書，達成一致后向胸痛中心值班醫(yī)師匯報。胸痛中心立即啟動急診介入流程，通知值班主任、心導(dǎo)管室和技師，30 min 內(nèi)激活導(dǎo)管室，手術(shù)準備就緒。120繞行急診科，將患者直接送入導(dǎo)管室。若不同意手術(shù)，有溶栓指征者可推薦靜脈藥物溶栓，立即與急診科聯(lián)系，做好急救措施和溶栓等準備工作。120工作人員要在急診車上密切觀察病情變化，并隨時記錄患者生命體征，一旦發(fā)生意外，必須及時治療，加強對癥治療，可給嗎啡等相關(guān)止痛藥物。120醫(yī)師與胸痛中心醫(yī)師或急診科醫(yī)師完成交接，針對急性心肌梗死患者胸痛中心醫(yī)師或急診科醫(yī)師必須在就診10 min 內(nèi)使其進入搶救室搶救，1 ～ 2min 內(nèi)吸氧，2 ～ 4 min 內(nèi)連接心電監(jiān)護，監(jiān)測血氧飽和度，5 min 內(nèi)在左側(cè)上肢建立靜脈通道，同時建立胸痛時間管理表，采集血液標本做相關(guān)檢查，結(jié)合心電圖結(jié)果，確診為AMI。嚴格執(zhí)行運送導(dǎo)管室流程，術(shù)前正確評估患者病情變化及轉(zhuǎn)運風險，攜帶簡易呼吸氣囊、心電監(jiān)護儀、除顫儀、門診病歷等，由一名醫(yī)生與一名護士將患者送入導(dǎo)管室，與介入科護士做好交接。

胸痛中心介入醫(yī)師在接到值班醫(yī)師通知后，必需在5 min內(nèi)完成決議方案，并通過120醫(yī)師。當患者決定急診介入手術(shù)時，介入醫(yī)師必需在10分鐘內(nèi)到位，做好介入準備，接待患者，并進一步評估手術(shù)指征和手術(shù)風險，再次向患者及家屬確診。

導(dǎo)管室接到胸痛中心通知后，必需30 min內(nèi)完成導(dǎo)管室準備，人員到位，設(shè)備慘無人道，做好病人的交接準備。術(shù)中急診PCI 護士及時執(zhí)行急救醫(yī)囑，積極配合急診PCI 手術(shù)，能夠熟練使用醫(yī)療設(shè)備，及時準確遞交術(shù)中所需要的手術(shù)耗材，并注意觀察患者生命體征變化，及時匯報病情。做好胸痛患者的時間點的記錄工作。記錄首份心電圖時間、靜脈采血時間、靜脈通路時間、門- 導(dǎo)管室(D-to-C)時間、門- 急診球囊擴張(D-to-B)時間，介入結(jié)束時間，介入過程中的并發(fā)癥等情況。

如需溶栓的患者，啟動急診科搶救室，做好病人的交接，進行溶栓適應(yīng)征和禁忌癥的評估，如適合再次與患者及其家屬進行溝通確認，進行溶栓治療。溶栓后轉(zhuǎn)入CCU進一步治療。

通過我們的研究發(fā)現(xiàn)，采用胸痛管理模式后患者的基本特征近2年沒有變化，初發(fā)癥狀到呼救的時間平均在2.5 h以上，是最主要的時間延遲，主要是患者急救意識差，存在等等看的心理，導(dǎo)致患者就醫(yī)延遲。就診延遲的第二個原因是不知道我院的急救電話，導(dǎo)致就診延遲。針對于此我們通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解AMI 早期癥狀，加強對群眾的宣傳教育，早期及時有效的急救措施對AMI 預(yù)后和轉(zhuǎn)歸起著重要作用[5]。胸痛后盡早呼救。加強我院急救電話的宣傳。在調(diào)查時我們還發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)癥狀后不知如何應(yīng)對，不但不休息還通過活動，吃東西，熱敷，吃感冒藥等處理方式，不但不能緩解，還加重病情。

通過工作模式的改變，明顯的縮短了血管的開通時間和血管開通率。其主要原因就是這一工作模式形成了科室聯(lián)動，同時動員，而原來的工作模式是流水線式，一個環(huán)節(jié)接一個環(huán)節(jié)，這樣就導(dǎo)致了時間的延遲，最主要的是時間延遲后使患者決議時間推遲，使本已失去最佳治療時機的病情加重，可選擇余地更少，通過我們的研究也可以看出這一點。

患者從首次醫(yī)療接觸到?jīng)Q議形成節(jié)省了60多分鐘的時間，這足以增加患者的選擇余地。在開展新的工作模式后溶栓的患者也增加了，而且所有采用溶栓治療的患者均達到了血管再通，主要是接受溶栓的患者全是發(fā)病3小時以內(nèi)的患者，根據(jù)指南推薦，患者受益并不低于介入患者，而且具有費用低，時間快，患者更容易接受的特點。本研究中還發(fā)現(xiàn)一個明顯的特點就是患者從首次醫(yī)療接觸到?jīng)Q議形成時間明顯縮短，這是在基層醫(yī)院時間延遲的另一個主要因素，在基層社區(qū)因百姓醫(yī)療知識差，對當?shù)蒯t(yī)院不了解，信任度低，不能接受介入治療，導(dǎo)致醫(yī)患溝通困難，難以形成決議。采用胸痛管理模式后，醫(yī)療行為的改善和規(guī)范化，增加了患者信心和對醫(yī)療的信任，促使患者盡管決定。最主要的觀察指標是門- 急診球囊擴張(D-to-B)時間，由原來的100 min減少到60 min左右，比國際要求的時間還短，這主要是受益于各環(huán)節(jié)時間的縮短。而且在工作中各部門各司其職，分工合作，提高了患者的安全性。這與文獻報道的結(jié)論一致[6]。

總之，把胸痛的管理模式運用到急診急救系統(tǒng)中，有效的縮短了中間環(huán)節(jié)，節(jié)省了時間，使患者的血管再通率增高，從而提高了急性心肌梗死患者的搶救成功率。