朱朝璽，陳志余，周玉梅，孫銘聲，耿國(guó)燕，趙 凌，陳 姣，梁繁榮＊＊

（1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 成都 610075；2. 四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院 成都 610064）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritie，KOA）是中老年人群中最常見(jiàn)的慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，據(jù)一項(xiàng)對(duì)我國(guó)多地區(qū)KOA 的流行病學(xué)調(diào)查顯示[1]，KOA 的患病率達(dá)22.1%，危險(xiǎn)因素復(fù)雜，防治形勢(shì)嚴(yán)峻[2]。此病以膝關(guān)節(jié)局部疼痛或不適為主要特點(diǎn)，乃經(jīng)絡(luò)病的典型代表。KOA 主要病理變化是骨質(zhì)、骨膜和關(guān)節(jié)囊。中醫(yī)認(rèn)為，脾為后天之本，腎為先天之本，脾、腎同時(shí)影響著KOA的防治、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。由于腎主骨，生髓，與骨性疾病關(guān)系密切，因此大多數(shù)研究都關(guān)注于腎與KOA的關(guān)系，目前研究也逐漸開(kāi)始重視膝骨性關(guān)節(jié)炎與脾的關(guān)聯(lián)性[3-4]，但脾、腎在KOA的發(fā)生發(fā)展中如何協(xié)調(diào)？這是目前影響KOA中醫(yī)療效的關(guān)鍵問(wèn)題之一。

經(jīng)絡(luò)“內(nèi)連臟腑，外絡(luò)枝節(jié)”。臟腑疾病在體表會(huì)以不同形式表現(xiàn)其病理變化[5]，其表現(xiàn)形式有溫度變化、壓痛閾變化、形態(tài)學(xué)變化等[6]。壓痛閾值變化為常見(jiàn)的變化之一，可以反映臟腑的病理狀態(tài)[7]。本研究擬通過(guò)臨床流行病學(xué)橫斷面調(diào)查的研究方法，以經(jīng)絡(luò)辨證為指導(dǎo)，分析中老年KOA 患者脾、腎相關(guān)腧穴的壓痛閾值的變化，觀察中老年脾、腎相關(guān)腧穴敏感程度差異，探討中醫(yī)治療KOA的從脾腎論治策略。

1 臨床資料

表1 KOA受試者診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1 一般資料

收集2016 年10 月-2017 年11 月在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科和骨科門(mén)診及住院部的膝骨關(guān)節(jié)炎患者374 例。中年人群220人，平均年齡為51.375±5.71 歲，老年人群154 人，平均年齡為66.19±5.51 歲。本研究已在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心提交注冊(cè)申請(qǐng)（全球統(tǒng)一注冊(cè)號(hào)為ChiCTR1800014732），并已通過(guò)四川省中醫(yī)院倫理委員會(huì)審閱批準(zhǔn)（倫理批號(hào)為2016KL-040）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考2014 年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）頒布的成人膝骨性關(guān)節(jié)炎診療指南CG177 及中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007 年版）中有關(guān)膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[8]。見(jiàn)表1。

1.3 KOA受試者納入標(biāo)準(zhǔn)：見(jiàn)表1。

1.4 KOA受試者排除標(biāo)準(zhǔn)：見(jiàn)表1。

2 方法

2.1 研究方法

運(yùn)用自制《膝骨性關(guān)節(jié)炎穴位敏化信息提取表》采集KOA患者相關(guān)信息，包括：①一般信息采集：采集KOA 受試者基本信息，包括姓名、性別、年齡、身高、體重等。②病史信息采集：包括癥狀、WOMAC 評(píng)分等。③敏化信息采集：體表感覺(jué)（壓痛閾）檢測(cè)。壓痛閾值采用美國(guó)WAGNER公司生產(chǎn)的電子壓痛儀。

2.2 穴位壓痛閾采集方法

壓痛閾值采用美國(guó)WAGNER 公司生產(chǎn)的電子壓痛儀。由專(zhuān)人持電子壓痛儀垂直于皮膚分別放于檢測(cè)穴位上，勻速按壓，記錄受試者感受到壓痛的最小值，共測(cè)量?jī)杀?，每遍間隔5 分鐘，如果兩次測(cè)量值超過(guò)500gf 則視為測(cè)量不準(zhǔn)確，需再進(jìn)行第三次檢測(cè)，取兩次最接近的值的平均值作為相應(yīng)穴位的壓痛閾值。檢測(cè)穴位：腎相關(guān)腧穴選擇陰谷和委陽(yáng)，脾相關(guān)腧穴選擇陰陵泉和足三里。

2.3 統(tǒng)計(jì)方法

由四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院采用Epidata3.1 軟件建立本試驗(yàn)專(zhuān)用數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，并對(duì)所收集到的病例報(bào)告表采用雙人雙錄入。采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行雙側(cè)檢驗(yàn)，定量資料采用描述性分析、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，配對(duì)t檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 研究結(jié)果

3.1 KOA患者一般資料

按世界衛(wèi)生組織（WHO）老年期的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)，將＜60 歲劃分為中年，≥60 歲劃分為老年。中老年KOA 患者一般資料見(jiàn)表2。中、老年人群之間性別、BMI、WOMAC 等級(jí)均P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，基線可比。

3.2 不同腧穴壓痛閾值定量化統(tǒng)計(jì)（gf）

對(duì)中老年KOA 患者脾、腎相關(guān)腧穴平均壓痛閾值進(jìn)行定量化統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示：老年人群各腧穴壓痛閾均高于中年人群。中老年各腧穴壓痛閾大小由高到低為：足三里＞陰谷＞委陽(yáng)＞陰陵泉。（見(jiàn)表3、圖1）

表2 中老年KOA患者一般資料

表3 中老年KOA患者脾、腎相關(guān)腧穴壓痛閾值定量化統(tǒng)計(jì)（gf）

圖1 中老年KOA患者各腧穴壓痛閾值比較

3.3 中老年KOA 患者脾、腎相關(guān)腧穴壓痛閾差異性比較（Xˉ±S）

以足三里和陰陵泉壓痛閾的平均值作為脾相關(guān)腧穴的平均壓痛閾值，以陰谷和委陽(yáng)壓痛閾的平均值作為腎相關(guān)腧穴的平均壓痛閾值。將中老年人群的脾、腎相關(guān)腧穴平均壓痛閾值分別進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：中年人群：腎相關(guān)腧穴壓痛閾值與脾相關(guān)腧穴壓痛閾值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；老年人群：腎相關(guān)腧穴壓痛閾＞脾相關(guān)腧穴壓痛閾，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)表4、圖2，變化趨勢(shì)見(jiàn)圖3）。

4 討論

表4 中老年人群脾、腎相關(guān)腧穴壓痛閾差異性（Xˉ ± S）

圖2 KOA不同人群脾、腎相關(guān)腧穴壓痛閾值比較

圖3 KOA不同人群脾腎相關(guān)腧穴壓痛閾值趨勢(shì)圖

4.1 脾、腎與KOA的關(guān)系

中醫(yī)認(rèn)為，腎為先天之本，脾為后天之本。先天的物質(zhì)基礎(chǔ)是精，《靈樞·氣篇》曰：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”，《靈樞·經(jīng)脈篇》又云：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營(yíng)，筋為剛，肉為墻”，說(shuō)明精是生命的本源，是形成人體的最原始物質(zhì)，是生長(zhǎng)發(fā)育的供能源泉。精不充，則骨不長(zhǎng)，髓不生，筋不剛，肉不堅(jiān)。后天失先天無(wú)以得生，先天失后天無(wú)以得補(bǔ)。《景岳全書(shū)·雜證謨·脾胃》中指出：“蓋人之始生，本乎精血之原；人之既生，由乎水谷之養(yǎng)。非精血無(wú)以成形體之基，非水谷無(wú)以成形體之壯”。可見(jiàn)，后天的物質(zhì)基礎(chǔ)為水谷。若水谷不能化生，則四肢百骸失養(yǎng)，營(yíng)脈空乏，筋肉廢萎。

李中梓在《醫(yī)宗必讀》中寫(xiě)道：“治病必求于本。本之為言，根也，源也。世未有無(wú)緣之流，無(wú)根之本?！倍膊〉摹氨尽?，在于腎和脾?！澳I應(yīng)北方之水，水為天一之源；脾為中宮之土，土為萬(wàn)物之母”。因此，腎為先天之本，腎中的精血、元?dú)馐侨梭w形成和生長(zhǎng)發(fā)育的基礎(chǔ)；脾為后天之本，脾胃化生、輸布的水谷精微是人體生命活動(dòng)的基礎(chǔ)[9]。

西醫(yī)認(rèn)為，KOA 的病變主要累及三個(gè)部位：骨質(zhì)、軟骨和關(guān)節(jié)滑膜。關(guān)節(jié)軟骨是最早發(fā)生病變的，起初出現(xiàn)局灶性軟骨表層軟化，而后逐漸粗糙、失去彈性、剝脫、出現(xiàn)裂隙、糜爛。隨著軟骨的剝脫，骨質(zhì)開(kāi)始暴露，骨板下的骨髓血管、纖維組織等增生，新骨不斷產(chǎn)生并沉積、硬化，其在壓力作用下會(huì)發(fā)生摩擦、壞死、囊性病變等，軟骨邊緣處的新生骨贅增多，骨質(zhì)內(nèi)囊腫形成，晚期由于病程長(zhǎng)，關(guān)節(jié)面破損嚴(yán)重，大量骨贅?lè)e累，周?chē)∪庖蛱弁串a(chǎn)生保護(hù)性痙攣，關(guān)節(jié)錯(cuò)位，進(jìn)一步限制活動(dòng)，最終形成纖維性強(qiáng)直[10]。關(guān)節(jié)滑膜由于受到軟骨破損、骨贅形成等刺激，早期表現(xiàn)為充血、局部漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。晚期時(shí)軟骨及骨質(zhì)破損嚴(yán)重，滑膜明顯增厚，失去彈性。其內(nèi)可有脫落的骨碎片，發(fā)生異物巨細(xì)胞反應(yīng)。另一方面，關(guān)節(jié)面上應(yīng)力不均勻，使軟骨、骨質(zhì)、滑膜及關(guān)節(jié)囊進(jìn)一步破壞，形成惡性循環(huán)。

KOA 疼痛的產(chǎn)生機(jī)制目前主要為骨髓水腫（bone marrow lesion，BML）、滑膜病變、細(xì)胞因子[11]。有研究顯示，BML 與KOA 疼痛密切相關(guān)，MRI 顯示的最大骨髓病變與膝關(guān)節(jié)負(fù)重疼痛獨(dú)立相關(guān)[12]，且BML 越高，膝關(guān)節(jié)疼痛程度越重[13]，因此，BML 可能是影響KOA疼痛的重要因素。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)滑膜炎亦是KOA 疼痛的重要原因之一[14]，MRI 顯示的滑膜炎與膝關(guān)節(jié)負(fù)重疼痛呈獨(dú)立相關(guān)[15]。各種細(xì)胞因子也參與了KOA 的發(fā)生和發(fā)展，如關(guān)節(jié)滑液中巨噬細(xì)胞的移動(dòng)會(huì)抑制細(xì)胞因子（MIF）的表達(dá)[15]；KOA 患者膝關(guān)節(jié)軟骨組織中低氧誘導(dǎo)因子-1α 和粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子水平升高[16]；KOA 患者膝關(guān)節(jié)滑液中白細(xì)胞介素1β濃度與骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，滑液中P 物質(zhì)與骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[17]等。

由此可見(jiàn)，KOA 的發(fā)病與脾和腎關(guān)系十分密切?；颊叨酁橹欣夏臧l(fā)病，腎精虧虛，不能養(yǎng)髓，骨質(zhì)、軟骨發(fā)生改變，軟骨失去彈性、變薄、表面粗糙，甚至剝脫、出現(xiàn)裂隙、糜爛。脾為氣血生化之源，脾胃功能下降，水谷精微無(wú)法生化氣血，筋膜、韌帶、肌肉，無(wú)法穩(wěn)固膝關(guān)節(jié)以支撐身體重量完成日常活動(dòng)，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)發(fā)生錯(cuò)位，韌帶被牽拉變形，產(chǎn)生疼痛、X 型腿、O 型腿等；脾主運(yùn)化，脾的功能失調(diào)可引起水液代謝障礙，當(dāng)膝關(guān)節(jié)滑膜囊內(nèi)潤(rùn)滑液增加時(shí)，炎性因子浸潤(rùn)，膝關(guān)節(jié)局部變紅、發(fā)熱、腫脹、疼痛，患者活動(dòng)受限，MRI下可見(jiàn)骨髓水腫；當(dāng)膝關(guān)節(jié)滑膜囊內(nèi)潤(rùn)滑液減少時(shí)，骨板間發(fā)生摩擦，出現(xiàn)活動(dòng)彈響，骨摩擦音，久之骨板面磨損，產(chǎn)生疼痛、無(wú)法負(fù)重。

4.2 脾、腎相關(guān)經(jīng)穴的選擇

KOA 為經(jīng)絡(luò)病的典型代表，以膝關(guān)節(jié)局部疼痛或不適為主要特點(diǎn)，患者壓痛點(diǎn)明顯，因此，為方便量化觀察脾與腎對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的影響，我們選擇壓痛閾作為觀察指標(biāo)。有研究表明，KOA 痛敏化穴位主要分布在膝關(guān)節(jié)局部[18]。在膝關(guān)節(jié)周?chē)碾蜓ㄖ校涎榻?jīng)氣最豐盛而暢達(dá)的部位?！夺t(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》中記載：“所入為合,合者如水之會(huì)也”；《難經(jīng)正義·六十八難》中曰：“合,水流而會(huì)合之處也”，說(shuō)明此處氣血充盈，針刺時(shí)得氣明顯，對(duì)壓痛感覺(jué)相對(duì)敏感，便于觀察。脾經(jīng)合穴陰陵泉，陵起于上，泉出于下，穴當(dāng)內(nèi)輔骨下之凹陷中。脾經(jīng)為土，此穴為水穴，是為土中水也?！栋侔Y賦》曰：“陰陵、水分，去水腫之臍盈”。脾經(jīng)之氣由此從足走腹深入脾臟，亦為脾土與腎水相通之穴，尤善溫脾腎而行水液。腎經(jīng)合穴為陰谷，《靈樞·本腧第二》記載：“陰谷，輔骨之后，大筋之下，小筋之上也，按之應(yīng)手，屈膝而得之，為合?！蹦I經(jīng)本屬水，此穴五行亦為水，故為水中水穴?！痘茨献犹煳挠?xùn)》云：“積陰之寒氣為水?！惫蚀搜殛幒鹤顬榫奂?，水聚而為谷，是為陰谷。KOA 的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制的外在因素為風(fēng)寒濕邪入侵，痹阻經(jīng)絡(luò)，脾經(jīng)之陰陵泉與腎經(jīng)之陰谷，一為水濕之積，一為風(fēng)寒之聚，因此，二穴為研究脾、腎對(duì)KOA影響的典型腧穴。

陽(yáng)從左升，陰從右降，陰無(wú)陽(yáng)則不生，陽(yáng)無(wú)陰則不化。脾經(jīng)和腎經(jīng)皆為陰經(jīng)，但陽(yáng)經(jīng)中陽(yáng)氣的推動(dòng)作用是影響疾病變化的必要條件。亦有文獻(xiàn)表明，陽(yáng)經(jīng)對(duì)腧穴的痛閾值影響較大[19]，因此，我們?cè)黾舆x取位于膝關(guān)節(jié)周?chē)钠⒛I兩經(jīng)的表里經(jīng)腧穴足三里和委陽(yáng)作為檢測(cè)穴位。足三里為胃經(jīng)合穴，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“經(jīng)滿而血者，病在胃，及以飲食不節(jié)得病者，取之于合?！弊闳餅橥两?jīng)土穴，土克水，善水濕諸病。戊癸合化，戊胃與癸腎相通，因此，足三里既能調(diào)理后天之本之脾胃，又可兼治先天之本之腎，是能同時(shí)顧護(hù)先天與后天。委陽(yáng)因其為陽(yáng)氣聚集之處而得名，為膀胱經(jīng)腧穴，膀胱經(jīng)與腎經(jīng)相表里，腎精可直接通過(guò)經(jīng)脈與絡(luò)脈傳送。委陽(yáng)又為三焦經(jīng)的下合穴，是通利三焦、祛濕利水的要穴，故此穴可反映腎之精血的盛衰情況。此外，足三里、委陽(yáng)與陰陵泉、陰谷兩兩相對(duì)，均分布在膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外兩側(cè)，位于內(nèi)側(cè)的陰陵泉、陰谷均由隱神經(jīng)分支支配，位于外側(cè)的足三里、委陽(yáng)均由腓總神經(jīng)分支支配，避免了不同神經(jīng)敏感性差異對(duì)壓痛閾值結(jié)果的影響。

4.3 研究結(jié)果分析

壓痛閾是指引起壓痛感覺(jué)的最小刺激量，壓痛閾值越低說(shuō)明該檢測(cè)部位越敏感。本研究結(jié)果顯示，KOA 患者總體壓痛閾值范圍為1635.09-3113.13gf，明顯低于本課題組前期研究的健康人壓痛閾值3654.03-3752.68gf[23]，說(shuō)明穴位痛敏化現(xiàn)象存在。圖1中，老年人群各穴位壓痛閾均明顯大于中年人群，原因可能與隨著年齡的增長(zhǎng)，人體感覺(jué)神經(jīng)退化，對(duì)于壓痛不敏感有關(guān)。

通過(guò)對(duì)比中老年KOA 患者脾、腎相關(guān)腧穴的壓痛閾值，我們發(fā)現(xiàn)，中年人群脾相關(guān)腧穴的壓痛閾與腎相關(guān)腧穴基本持平，雖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但脾略低于腎；而老年人群腎相關(guān)腧穴的壓痛閾明顯低于脾相關(guān)腧穴（見(jiàn)圖3）。壓痛閾越低，穴位越敏感，說(shuō)明老年KOA 患者腎相關(guān)腧穴較脾相關(guān)腧穴敏感，而中年KOA患者的脾、腎相關(guān)腧穴敏感差異不顯著，脾略敏感。這提示可能脾和腎在人的KOA 發(fā)生發(fā)展過(guò)程中占主導(dǎo)地位的時(shí)間不同。對(duì)于骨關(guān)節(jié)的病變，中年人年齡相對(duì)較小，腎氣尚充足，脾胃供給不及占主導(dǎo)地位，其發(fā)病機(jī)制多為后天失于濡養(yǎng)，水谷精微運(yùn)化和布散障礙使得四肢韌帶肌肉力量下降而失穩(wěn)，或因水液代謝障礙使滑膜內(nèi)潤(rùn)滑液增多或減少而發(fā)生局部水腫影響功能活動(dòng)或骨板間摩擦產(chǎn)生疼痛等；老年人腎氣衰敗，先天虧耗占主導(dǎo)，其發(fā)病機(jī)制多為腎精不能充養(yǎng)骨髓，不榮則痛，骨質(zhì)變得疏松，軟骨失去彈性，逐漸變薄、出現(xiàn)裂隙甚至糜爛、剝脫。

這項(xiàng)研究結(jié)果可能對(duì)KOA 的中醫(yī)治療具有指導(dǎo)意義。中年KOA患者脾、腎相關(guān)腧穴的壓痛閾值差異不明顯，可能原因?yàn)橹心耆巳浩⒛I的損耗達(dá)到一個(gè)相對(duì)平衡狀態(tài)，腎氣開(kāi)始衰退但尚未虧耗殆盡，現(xiàn)代的中青年人飲食和健康管理不佳易出現(xiàn)脾胃功能障礙，二者達(dá)到相對(duì)平衡態(tài)共同引起KOA的發(fā)病，此時(shí)應(yīng)注重脾腎同調(diào)，以從脾診治為主，法用補(bǔ)脾益胃強(qiáng)壯筋骨的同時(shí)利用康復(fù)等手段增加關(guān)節(jié)周?chē)∪獾募×?，使?nèi)外同調(diào)，標(biāo)本同治。當(dāng)人衰老時(shí)，腎精急劇衰敗，與脾胃相比差異明顯，此時(shí)應(yīng)注重從腎論治，兼顧后天，法用溫補(bǔ)腎陽(yáng)，培精固元。

5 結(jié)論

本研究以經(jīng)絡(luò)辯證和脾、腎理論為基礎(chǔ)，通過(guò)分析中老年KOA 患者脾、腎相關(guān)腧穴的壓痛閾值的變化，觀察到中老年脾、腎相關(guān)腧穴敏感程度的顯著差異。這提示脾和腎可能在KOA 發(fā)生發(fā)展過(guò)程中占主導(dǎo)地位的時(shí)間不同。治療老年人的骨關(guān)節(jié)病變時(shí)應(yīng)注重從腎論治，而治療中年人的骨關(guān)節(jié)疾病則應(yīng)注重脾腎同調(diào)，以從脾診治為主。此研究結(jié)果可能對(duì)提高辯證論治膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效具有指導(dǎo)意義，但為獲得普遍規(guī)律有待進(jìn)一步大樣本、多檢測(cè)手段的深入研究。