琚文匯

（河南省安陽市腫瘤醫(yī)院胸二科 安陽455000）

肺癌是一種臨床常見的惡性腫瘤，有研究表明，大部分患者在癌前就伴有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，再加之手術(shù)治療后的創(chuàng)傷易致機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)嚴(yán)重流失，因受創(chuàng)而需要臥床更進(jìn)一步加重了老年患者的營養(yǎng)不良[1]。 此時(shí)，若沒有營養(yǎng)物質(zhì)有效支持，易造成免疫力差，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)提高，這亦是影響患者生存狀態(tài)的重要因素之一，故提供及時(shí)、全程、合理的營養(yǎng)治療是改善老年肺癌患者臨床結(jié)局的關(guān)鍵[2]。鑒于以上因素，筆者將膳食護(hù)理聯(lián)合營養(yǎng)管理引入老年肺癌行胸腔鏡手術(shù)治療患者術(shù)后的康復(fù)管理中， 并重點(diǎn)觀察了該方案對老年患者術(shù)后營養(yǎng)狀況及免疫功能的影響，旨在為臨床治療提供參考。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2018 年12 月在我院行胸腔鏡手術(shù)治療的70 例老年肺癌患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組和研究組，每組35 例。研究組男21 例，女14 例；年齡65～82 歲，平均年齡（71.51±7.26） 歲； 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）16.62～30.49 kg/m2，平均BMI（24.80±6.21）kg/m2。 對照組男22例， 女13 例； 年齡65～83 歲， 平均年齡（70.94±7.47）歲；BMI 16.51～30.54 kg/m2，平均BMI（24.60±6.58）kg/m2。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。所有患者均符合世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知能力正常，具有良好的語言表達(dá)能力者；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS 2002）評分≥3 分者；年齡在65 歲以上者；患者及其家屬均了解本研究并同意配合者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往因其他腫瘤行化療者；合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；伴有消化道出血、腹部損傷、腸梗阻者；伴有糖尿病等可影響切口愈合疾病者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組 給予常規(guī)術(shù)后護(hù)理干預(yù)。 主要內(nèi)容如下：入院宣教、強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)注意事項(xiàng)、完善各項(xiàng)常規(guī)檢查、出院宣教等，同時(shí)按照醫(yī)囑給予患者常規(guī)飲食指導(dǎo)，并減少油膩飲食，如骨肉湯及油炸食。

1.3.2 研究組 在對照組的基礎(chǔ)上加施膳食護(hù)理聯(lián)合營養(yǎng)管理。（1）狀況評估：對患者的基本資料進(jìn)行全面了解，并在此基礎(chǔ)上對患者飲食偏向、入院前后的進(jìn)食量及飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行記錄；了解患者基本情況，包括心理情感、家庭環(huán)境等，此過程均由營養(yǎng)師及主管護(hù)師聯(lián)合完成。（2）膳食計(jì)劃制定：按照患者基本資料、評估所得營養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)合多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)制定營養(yǎng)膳食干預(yù)計(jì)劃， 同時(shí)因術(shù)后體內(nèi)三大營養(yǎng)物質(zhì)（蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物）處于分解能力增強(qiáng)而合成能力降低的狀態(tài)，故需按照老年患者的年齡、體質(zhì)量等因素計(jì)算出其每日所需能量， 以及時(shí)補(bǔ)充足夠的熱量，具體標(biāo)準(zhǔn)為熱量25～30 kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)1.0～1.2 g/（kg·d）；此外，根據(jù)患者食量、口味、忌口等進(jìn)行酌情調(diào)整，并給出參考食譜。（3）營養(yǎng)膳食執(zhí)行及監(jiān)督： 管床護(hù)士詳細(xì)觀察患者的術(shù)后飲食情況，進(jìn)食量不足者應(yīng)輔助口服腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充劑治療，若患者出現(xiàn)腹脹等不良反應(yīng)，酌情減量，對癥處理，同時(shí)及時(shí)匯報(bào)主管醫(yī)師及營養(yǎng)師對食譜進(jìn)行調(diào)整，再由護(hù)士督促營養(yǎng)攝入落實(shí)情況。

1.4 觀察指標(biāo) （1）對比兩組出院前1 d 及出院后2 個(gè)月的外周血蛋白指標(biāo)。于出院前1 d 及出院后2個(gè)月抽取兩組清晨空腹外周靜脈血5 ml，采用全自動(dòng)生化分析儀測定血清中血紅蛋白（Hb）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）、白蛋白（Alb）等指標(biāo)。（2）對比兩組出院前1 d及出院后2 個(gè)月的免疫功能。 于出院前1 d 及出院后2 個(gè)月抽取兩組清晨空腹外周靜脈血5 ml，采用AQT90 FLEX 免疫分析儀測定患者血清中T 淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+水平，并計(jì)算出CD4+/CD8+比值。（3）術(shù)后記錄兩組住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間及切口皮膚壞死等不良臨床結(jié)局事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組外周血蛋白指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組Alb、TF、Hb 水平組間比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院前后，研究組Alb、TF、Hb 水平均顯著高于對照組，組間差異顯著（P＜0.01）。 見表1。

表1 兩組外周血蛋白指標(biāo)比較（g/L，±s）

表1 兩組外周血蛋白指標(biāo)比較（g/L，±s）

組別 n Alb TF Hb干預(yù)前 出院前1 d 出院后2 個(gè)月對照組研究組干預(yù)前 出院前1 d 出院后2 個(gè)月干預(yù)前 出院前1 d 出院后2 個(gè)月35 35 t P 28.40±3.65 28.09±3.75 0.74 0.36 35.62±4.14 43.84±5.52 11.41 0.00 40.35±5.12 50.74±5.72 13.83 0.00 1.75±0.21 1.77±0.24 0.25 0.70 2.58±0.30 3.82±0.62 9.31 0.00 2.77±0.40 4.56±0.93 11.86 0.00 84.89±9.23 83.95±9.25 0.68 0.34 90.41±8.59 106.74±12.53 5.66 0.00 97.50±9.53 114.64±10.84 7.47 0.00

2.2 兩組免疫功能比較 干預(yù)前， 兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+組間比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05； 研究組出院前1 d 及出院后2 個(gè)月時(shí)CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯高于對照組， 而CD8+水平則明顯低于對照組，組間差異顯著，P＜0.01。見表2。

表2 兩組免疫功能比較（±s）

表2 兩組免疫功能比較（±s）

組別 n CD4+（%）干預(yù)前 出院前1 d 出院后2 個(gè)月CD4+/CD8+CD8+（%）干預(yù)前 出院前1 d 出院后2 個(gè)月干預(yù)前 出院前1 d 出院后2 個(gè)月對照組研究組35 35 t P 25.98±2.66 25.65±2.82 0.56 0.55 27.71±2.90 31.56±3.62 5.36 0.00 30.95±2.64 35.49±3.33 6.32 0.00 33.40±3.65 33.09±3.75 0.92 0.48 30.84±3.44 27.60±2.83 5.36 0.00 27.95±2.64 32.49±3.33 10.97 0.00 0.77±0.13 0.78±0.15 0.04 0.93 0.89±0.22 1.14±0.32 3.73 0.00 1.15±0.30 1.42±0.49 2.78 0.00

2.3 兩組切口愈合情況比較 研究組術(shù)后切口愈合時(shí)間、切口干燥時(shí)間均短于對照組，切口皮膚壞死發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組切口愈合情況比較（±s）

表3 兩組切口愈合情況比較（±s）

組別 n 切口皮膚壞死[例（%）]切口愈合時(shí)間（d）切口干燥時(shí)間（d）研究組對照組χ2/t P 35 35 1（2.86）8（22.86）5.15 13.57±2.62 3.64±1.32 18.86±3.16 6.84±1.73 7.62 8.41 0.00 0.00 0.00

3 討論

隨著我國老齡化進(jìn)程加劇，老年人已成為住院患者中的主要群體，且該類人群多伴有反應(yīng)遲鈍、運(yùn)動(dòng)能力下降及生理功能退化等現(xiàn)象，以致營養(yǎng)不良發(fā)生率高， 給老年住院患者帶來不好的臨床結(jié)局。研究表明[4]，外科腹腔鏡手術(shù)治療是老年肺癌的首選治療手段，而受創(chuàng)后的老年患者均會(huì)存在一定程度的心理應(yīng)激反應(yīng)，加之老年人消化吸收能力減弱，且多合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，對飲食產(chǎn)生種種限制，故改善老年肺癌患者的術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)是改善其生活質(zhì)量的關(guān)鍵，但既往護(hù)理多將精力用于患者生命體征的監(jiān)護(hù)，并未對老年肺癌患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，且對其營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)學(xué)知識(shí)的掌握等的重視程度均較低。

既往研究表明[5]，影響人體健康的各種因素中，膳食營養(yǎng)無疑是最重要的因素之一， 是機(jī)體生存轉(zhuǎn)換、新陳代謝的物質(zhì)基礎(chǔ)，而大部分老年肺癌患者在發(fā)病后逐漸出現(xiàn)營養(yǎng)不良的癥狀，不利于疾病康復(fù)。本研究結(jié)果顯示， 研究組出院前1 d 及出院后2 個(gè)月的Alb、TF、Hb 水平均明顯高于對照組，提示膳食護(hù)理聯(lián)合營養(yǎng)管理可有效改善老年肺癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)。營養(yǎng)膳食護(hù)理中，首先由營養(yǎng)師及主管護(hù)師對患者營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評估， 在了解患者基本資料及身體疾病情況的基礎(chǔ)上結(jié)合多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)制定科學(xué)的膳食計(jì)劃，以確保該方案的有效性及合理性?？紤]到手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥等亦會(huì)增加營養(yǎng)物質(zhì)的消耗，故本研究選擇了高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，以滿足營養(yǎng)攝入不足者的機(jī)體需要。與此同時(shí)，由營養(yǎng)師及主管護(hù)師聯(lián)合制定的食譜應(yīng)針對患者的食量、 喜好等方面進(jìn)行二次調(diào)整， 以達(dá)到兼顧患者治療依從性及營養(yǎng)需求。 研究組出院前1 d 及出院后2 個(gè)月時(shí)CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯高于對照組，而CD8+水平則明顯低于對照組，組間差異顯著，P＜0.01。提示營養(yǎng)膳食護(hù)理干預(yù)可同時(shí)優(yōu)化患者的免疫功能。 分析其原因可能為：營養(yǎng)膳食護(hù)理可及時(shí)、合理、全程的補(bǔ)充外源性營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)血清蛋白質(zhì)含量提高，同時(shí)亦能使體內(nèi)分解激素的水平降低，減少機(jī)體蛋白質(zhì)消耗，使抗體合成的各種酶類增加、酶活性升高，從而使機(jī)體免疫系統(tǒng)迅速恢復(fù)。 有研究表明[6]，手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥等均會(huì)使老年骨折患者營養(yǎng)功能出現(xiàn)障礙，而在該狀態(tài)下機(jī)體自主屏障功能會(huì)進(jìn)一步削弱，對病原菌侵入的抵抗力不足，再加之老年患者多存在糖尿病等伴發(fā)疾病，其切口愈合速度及質(zhì)量均不及年輕患者，更易引起切口愈合困難，如不及時(shí)處理，可進(jìn)展至全身感染性疾病，患者預(yù)后極差。 研究組術(shù)后切口愈合時(shí)間、切口干燥時(shí)間均短于對照組，切口皮膚壞死發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。表明膳食護(hù)理聯(lián)合營養(yǎng)管理可明顯改善老年食管癌患者臨床結(jié)局，更有利于護(hù)理工作開展及出院后康復(fù)。

綜上所述， 膳食護(hù)理聯(lián)合營養(yǎng)管理能夠有效優(yōu)化老年肺癌胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后營養(yǎng)狀況， 并能提高機(jī)體免疫力，有利于加快患者切口愈合。