宋玉華

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科 商丘476100）

腦出血是嚴(yán)重影響人體健康的危重癥，因腦出血后血腫會形成占位性效應(yīng)，損傷腦組織神經(jīng)，并對舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)產(chǎn)生影響，進(jìn)而造成吞咽功能障礙，導(dǎo)致患者進(jìn)食、飲水困難，嚴(yán)重者可引起肺部感染，降低生存質(zhì)量[1]。 因此，需實施有效的干預(yù)措施幫助腦出血后吞咽功能障礙患者早期康復(fù)，改善吞咽功能。 咽部局部冷刺激通過對患者咽部感受器施加有效刺激，可較好地增強(qiáng)吞咽動作，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，在伴有吞咽功能障礙患者中應(yīng)用較為廣泛。 鑒于此，本研究探討腦出血后吞咽功能障礙患者聯(lián)合應(yīng)用咽部冷刺激及口腔護(hù)理對其吞咽功能及肺部感染率的影響。 現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019 年1～12 月收治的腦出血后吞咽功能障礙患者86 例，根據(jù)盲抽法將其分為觀察組和對照組，各43 例。 觀察組男24 例，女19 例；年齡55～80 歲，平均年齡（69.25±5.81）歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)13 例，腦葉9 例，丘腦10 例，小腦6 例， 腦干5 例。 對照組男25 例， 女18 例； 年齡56～80 歲，平均年齡（69.08±5.62）歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)14 例，腦葉8 例，丘腦12 例，小腦5 例，腦干4 例。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦出血診治指南（2014）》[2]中腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；意識清晰；精神系統(tǒng)正常；患者及家屬均知曉并自愿參與本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他腦血管疾病者；存在心、肝、腎等嚴(yán)重器官功能異常者；口腔破潰者；不能配合治療或中途退出者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組 實施常規(guī)護(hù)理，給予患者健康宣教、心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等，并進(jìn)行舌咽部按摩。

1.3.2 觀察組 實施咽部冷刺激聯(lián)合口腔護(hù)理。（1）口腔護(hù)理： 依據(jù)患者口腔pH 值選擇合適的口腔護(hù)理液，嚴(yán)格按照無菌操作流程，用不滴水的濕棉球，細(xì)致、輕柔地擦洗患者口腔，避免損傷口腔黏膜完整性，同時注意舌苔顏色、潰瘍、炎癥、充血等情況，及時給予對癥干預(yù)；護(hù)理過程中向患者講解口腔清潔的重要性，獲取理解與配合，以調(diào)動護(hù)理及治療的主動性。（2）咽部冷刺激：預(yù)先制備0℃冰生理鹽水，將3 根棉簽浸入其中，患者保持坐位，操作者用軟布牽拉穩(wěn)定患者舌尖，在前基底部、咽喉部、腭弓用棉簽涂擦刺激，注意避免引起患者惡心反應(yīng)、嗆咳，一輪結(jié)束后更換棉簽， 并進(jìn)行下一輪刺激， 共5 輪，15 min/次，3 次/d；同時用棉簽刺激玉液、金津穴位，指導(dǎo)患者做咀嚼運動，多次憑空吞咽，并練習(xí)縮舌頭及伸舌頭，2 次/d。15 d 為1 個療程，共干預(yù)2 個療程。

1.4 觀察指標(biāo) （1）分別于干預(yù)前及干預(yù)30 d 后，采用神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)中的吞咽困難亞量表評估兩組吞咽功能，分?jǐn)?shù)1～10 分，分?jǐn)?shù)越高表明吞咽功能越好[3]。（2）分別于干預(yù)前及干預(yù)30 d 后，采用洼田飲水試驗觀察兩組飲水情況，患者保持坐位飲溫水30 ml，5 s 內(nèi)一口順利飲完為1 級；5 s 內(nèi)需2 次飲完，或＞5 s 一次飲完，無嗆咳，為2 級；一次飲完，有嗆咳為3 級；≥2 次飲完，有嗆咳為4 級；30 ml 溫水咽下有困難，且多次出現(xiàn)嗆咳，為5 級[4]。（3）記錄兩組肺部感染率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組內(nèi)用配對樣本t檢驗，組間用獨立樣本t檢驗。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能評分對比 兩組干預(yù)前吞咽功能評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后吞咽功能評分均較干預(yù)前升高，且觀察組升高顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組吞咽功能評分對比（分，±s）

表1 兩組吞咽功能評分對比（分，±s）

組別 n觀察組對照組43 43 14.318 8.953 0.000 0.000 t P干預(yù)前 干預(yù)后 t P 3.98±1.49 3.87±1.42 0.350 0.727 8.37±1.35 6.75±1.56 5.149 0.000

2.2 兩組洼田飲水試驗評級對比 兩組干預(yù)前洼田飲水試驗評級對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后洼田飲水試驗評級均較干預(yù)前降低， 且觀察組降低顯著， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組洼田飲水試驗評級對比（級，±s）

表2 兩組洼田飲水試驗評級對比（級，±s）

組別 n觀察組對照組43 43 7.824 5.686 0.000 0.000 t P干預(yù)前 干預(yù)后 t P 3.59±1.02 3.64±1.05 0.224 0.823 2.19±0.58 2.56±0.67 2.738 0.008

2.3 兩組肺部感染率對比 觀察組肺部感染1 例，發(fā)生率為2.33%（1/43）；對照組肺部感染4 例，發(fā)生率為9.30%（4/43）；組間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.849，P＝0.167）。

3 討論

人體吞咽過程可分為口腔期、咽期、食管期，而腦出血后吞咽功能障礙主要發(fā)生在前2 個階段，患者常表現(xiàn)為一個或幾個吞咽動作不連貫， 易導(dǎo)致進(jìn)食、飲水過程中出現(xiàn)嗆咳。 因腦出血后存在水腫、血腫，會造成患者腦部皮質(zhì)層損傷，并對雙側(cè)皮層腦干束或真性球麻痹造成損傷，進(jìn)而出現(xiàn)假性球麻痹，影響咽喉部肌肉運動，導(dǎo)致吞咽活動不協(xié)調(diào)，引起口咽肌肉痙攣，造成吞咽功能障礙，極易因誤吸而出現(xiàn)肺部感染，危及生命安全[5]。 因此，臨床需實施積極的干預(yù)措施， 以幫助腦出血后吞咽功能障礙患者早期恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)30 d 后，與對照組相比，觀察組吞咽功能障礙評分升高， 洼田飲水試驗評級降低，肺部感染率較低，表明腦出血后吞咽功能障礙患者聯(lián)合應(yīng)用咽部冷刺激及口腔護(hù)理， 可有效改善吞咽功能，降低肺部感染風(fēng)險。 分析其原因在于，咽部冷刺激通過對患者的前基底部、咽喉部、腭弓等施加冷刺激，可對吞咽反射感受器進(jìn)行調(diào)節(jié)，促使吞咽反應(yīng)時間縮短，進(jìn)而提高吞咽功能；同時可有效刺激口腔肌群， 并使食物知覺敏感度及吞咽反射區(qū)域敏感度提高，促使吞咽反射加強(qiáng)，幫助患者早期恢復(fù)吞咽反射功能，降低誤咽、誤吸風(fēng)險；還可使咽部運動啟動的閾值下降，有助于導(dǎo)入吞咽前感覺沖動，進(jìn)而有效刺激吞咽運動，改善吞咽功能[6～7]。 此外，通過咽部冷刺激可增加舌、咽喉、臉部等肌肉運動，提高吞咽次數(shù)，有助于改善相應(yīng)肌群運動靈活性及協(xié)調(diào)性，進(jìn)而減少誤吸發(fā)生率，顯著降低肺部感染風(fēng)險。而患者吞咽功能恢復(fù)，可正常進(jìn)食，并獲取充足的營養(yǎng)，有助于早期恢復(fù)身體健康。 侯玉芹等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在腦卒中后吞咽障礙患者中應(yīng)用咽部冷刺激，有助于提高吞咽功能，減少吸入性肺炎發(fā)生，并縮短住院周期，利于患者早期康復(fù)，與本研究結(jié)果一致。 在此基礎(chǔ)上結(jié)合口腔護(hù)理，可有效維持患者口腔的濕潤度及清潔度，減少感染發(fā)生，同時可加強(qiáng)患者護(hù)理配合度，有助于提高咽部冷刺激效果，幫助患者早期恢復(fù)吞咽功能，增強(qiáng)身軀健康水平。

綜上所述，腦出血后吞咽功能障礙患者聯(lián)合應(yīng)用咽部冷刺激及口腔護(hù)理，可有效改善吞咽功能，降低肺部感染風(fēng)險。