唐 穎 劉一平 李元聰

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科，湖南長(zhǎng)沙 410000

口腔扁平苔蘚（Oral lichen planus，OLP）是一種與自身免疫相關(guān)的黏膜慢性疾病，病變可同時(shí)或單獨(dú)發(fā)生于皮膚和口腔黏膜任何部位。當(dāng)病變部位持續(xù)地發(fā)生糜爛，且不易愈合，則可能導(dǎo)致病變惡化，并存在一定的癌變率，因此將OLP歸于癌前狀態(tài)。OLP的病因和發(fā)病機(jī)制，目前仍不明確[1]。研究發(fā)現(xiàn)，有很多口腔扁平苔蘚患者曾受到精神上的創(chuàng)傷，不同來源的壓力會(huì)讓人的情緒變得不受自主控制，常出現(xiàn)焦慮、抑郁等狀態(tài)[2]。從心理測(cè)量量表的標(biāo)準(zhǔn)化程度、信度、適用范圍和臨床試驗(yàn)中操作難易程度等方面考量，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于非精神科的研究者，研究時(shí)可采用HADS量表來評(píng)判口腔扁平苔蘚患者有無(wú)焦慮、抑郁癥狀[3]。中醫(yī)學(xué)常根據(jù)OLP患者情緒狀態(tài)的改變，辨證為肝郁證、氣滯證或血瘀證[4]，故本研究通過分析OLP患者的發(fā)病與焦慮、抑郁情緒及中醫(yī)證型之間的關(guān)系，探討OLP患者焦慮抑郁測(cè)量與中醫(yī)證候的內(nèi)在聯(lián)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月～2019年5月本院口腔黏膜病專病門診的口腔扁平苔蘚患者120例（包括糜爛型OLP 78例、非糜爛型OLP 42例）。其中男32例，女88例，年齡18～72歲，平均（40.3±5.9）歲。文化程度：大專以下35例，大專及以上85例；職業(yè)分型：腦力73例，非腦力47例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參考中國(guó)中醫(yī)藥出版社第九版《中西醫(yī)結(jié)合口腔科學(xué)》[5]標(biāo)準(zhǔn)：（1）濕熱內(nèi)阻證：主癥：兩頰、舌、唇部白色花紋，伴糜爛和黃色滲出物，局部疼痛明顯；次癥：口干或口苦，便結(jié)溲赤；舌脈：舌紅，苔薄黃或膩，脈滑數(shù)。（2）肝郁血瘀證：主癥：頰、舌、唇等白色斑紋，中間夾有充血紅斑，輕度疼痛，進(jìn)食時(shí)局部敏感；次癥：性情急躁或抑郁，胸脅脹滿，可伴月經(jīng)不調(diào)；舌脈：舌紫暗有瘀點(diǎn)，脈弦澀。（3）陰虛內(nèi)燥證：口腔黏膜見白色病損，表面粗糙、萎縮或增厚；次癥：形體消瘦，倦怠乏力，口干；舌脈：舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，部分患者結(jié)合病理診斷，并經(jīng)臨床證實(shí)；（2）病損類型包括非糜爛性口腔扁平苔蘚（NEOLP）和糜爛型口腔扁平苔蘚（EOLP）；（3）自愿簽署知情同意書，并報(bào)經(jīng)倫理學(xué)組織委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神和神經(jīng)系統(tǒng)異常者；（2）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者；（3）臨床資料欠完整者。

1.4 方法

口腔黏膜病專病門診就診的OLP患者，簽署知情同意書，詳細(xì)詢問和記錄符合納入標(biāo)準(zhǔn)的OLP患者的病史及一般資料，如性別、年齡、職業(yè)和學(xué)歷等，并由黏膜科醫(yī)生對(duì)其辨證分型。OLP患者在研究者的指導(dǎo)下認(rèn)真完成HAD量表的填寫，對(duì)患者不清楚的問題或有其他的疑問及時(shí)給予解釋，以確保每份資料的信息完整、真實(shí)、無(wú)誤，由研究者及時(shí)收回量表，并再次核對(duì)患者所填信息。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本研究采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）[6]，分為焦慮亞量表和抑郁亞量表，分別設(shè)置7個(gè)題目，每題選項(xiàng)分值為0～3分，將兩個(gè)亞量表的得分分別統(tǒng)計(jì)。將所有單號(hào)題目的評(píng)分相加用以評(píng)定焦慮狀態(tài)，將所有雙號(hào)題目的評(píng)分相加用以評(píng)定抑郁狀態(tài)。在評(píng)判焦慮抑郁狀態(tài)時(shí)，每個(gè)亞量表總分為0～7分者代表無(wú)焦慮或抑郁狀態(tài)；每個(gè)亞量表總得分≥8分，均表示患者處于焦慮或抑郁狀態(tài)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

本研究對(duì)象中OLP患者不同情緒狀態(tài)在性別、年齡、文化程度、職業(yè)上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 EOLP、NEOLP患者焦慮抑郁的分布情況

EOLP患者中焦慮者36例，占46.15%，郁癥者26例，占33.33%；NEOLP患者中焦慮者8例，占19.05%，抑郁者6例，占14.29%。見表2。

表1 一般資料比較[n（%）]

表2 兩組患者焦慮抑郁的分布情況[n（%）]

2.3 兩組患者焦慮發(fā)病率比較

兩組間焦慮的發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者焦慮發(fā)病率的比較

2.4 兩組患者抑郁發(fā)病率比較

兩組間抑郁的發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者抑郁發(fā)病率比較

2.5 OLP伴焦慮抑郁患者中醫(yī)證型的分布情況

濕熱內(nèi)阻證OLP患者中，焦慮者占29.41%；抑郁者占17.65%。肝郁血瘀證OLP患者中，焦慮者占49.09%，抑郁者占38.18%。陰虛內(nèi)燥OLP患者中，焦慮者占22.58%，抑郁者占16.13%。見表5。

2.6 不同中醫(yī)證型的OLP患者焦慮發(fā)病率比較

不同中醫(yī)證型的OLP患者間焦慮的發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

2.7 不同中醫(yī)證型的OLP患者抑郁發(fā)病率比較

不同中醫(yī)證型的OLP患者間抑郁的發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表7。

表5 OLP伴焦慮抑郁患者中醫(yī)證型的分布情況[n（%）]

表6 不同中醫(yī)證型的OLP患者焦慮發(fā)病率比較

表7 不同中醫(yī)證型的OLP患者抑郁發(fā)病率比較

3 討論

3.1 OLP與焦慮、抑郁的關(guān)系

OLP的病因及發(fā)病機(jī)制目前不明，多認(rèn)為與細(xì)胞參與的自身免疫應(yīng)答紊亂有關(guān)。近年來，隨著對(duì)神經(jīng)與免疫系統(tǒng)相互作用的研究，人們認(rèn)識(shí)到精神因素在黏膜病的發(fā)病中起著不容忽視的作用。從心理學(xué)的角度來說，焦慮是應(yīng)激所致的一種常見負(fù)性情緒狀態(tài)，可表現(xiàn)為對(duì)事件不由自主地緊張，煩躁不安，莫名地?fù)?dān)憂[7]。抑郁狀態(tài)的典型癥狀則表現(xiàn)為情緒壓抑低沉，言語(yǔ)表達(dá)減少，對(duì)事件產(chǎn)生各種悲觀情緒的積累等。持續(xù)的焦慮、抑郁情緒會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂，增加患者對(duì)軀體疾病患病的機(jī)率，對(duì)患者的日常生活和工作產(chǎn)生紛擾，甚至給家庭和社會(huì)帶來更多心理和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)[8-9]。心理學(xué)研究表明，約有二分之一的抑郁患者同時(shí)存在焦慮障礙，這兩種情緒狀態(tài)在對(duì)患者生活質(zhì)量的損害方面起到了一定的協(xié)同作用，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。Ivanovski等[10-12]從臨床及實(shí)驗(yàn)室的研究中，證實(shí)了心理因素確是OLP發(fā)病的一個(gè)重要方面。近年來也有研究結(jié)果顯示，焦慮、抑郁狀態(tài)可發(fā)生于口腔扁平苔蘚患者中，充血糜爛型OLP患者的焦慮、抑郁程度更明顯[13]。

根據(jù)各類心理測(cè)量量表的標(biāo)準(zhǔn)化程度、信度、適用范圍和臨床試驗(yàn)中操作難易程度等方面，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于非精神科的研究，可采用醫(yī)院焦慮抑郁量表抑郁分表和焦慮分表（HADS），能較準(zhǔn)確地判定口腔扁平苔蘚患者有無(wú)焦慮、抑郁癥。本研究通過OLP患者HADS量表的評(píng)分分析，發(fā)現(xiàn)OLP患者中存在有焦慮抑郁精神障礙，且EOLP患者和NEOLP患者的焦慮、抑郁發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在糜爛型口腔扁平苔蘚患者中更明顯。因此在臨床診療過程中，對(duì)于OLP患者需加強(qiáng)其精神狀態(tài)的評(píng)估，并從心理學(xué)上予以疏導(dǎo)，這對(duì)OLP的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后可能會(huì)有較大的改善[14]。

3.2 焦慮抑郁與肝郁血瘀的關(guān)系

焦慮、抑郁等情緒屬于中醫(yī)情志的范疇，有研究發(fā)現(xiàn)，“怒”“思”“悲”“憂”等情志變化會(huì)導(dǎo)致焦慮、抑郁。臨床上情志焦慮抑郁常見于肝郁脾虛、肝郁氣滯等證。肝被認(rèn)為是情志因素致病機(jī)理的一個(gè)核心，從疾病的病因及病機(jī)出發(fā)，肝郁血瘀是情志致病的一個(gè)始發(fā)要素[15-17]。焦慮、抑郁狀態(tài)的改變與肝的關(guān)系表現(xiàn)為肝主疏泄，有助臟腑調(diào)理氣機(jī)、舒暢情志的功能，“肝在志為怒”[18]，久怒則肝氣郁結(jié)，患者可出現(xiàn)胸脅脹痛，情緒愈加不受控制；肝失疏泄，導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)升降的平衡發(fā)生紊亂，氣為血之帥，氣滯則血行不暢，局部氣血運(yùn)行受阻可引發(fā)OLP病損處疼痛更加明顯；焦慮、抑郁的情緒障礙會(huì)遷動(dòng)肝火，肝氣上逆，導(dǎo)致心神失養(yǎng)，則神志錯(cuò)亂，機(jī)體臟腑之間失去協(xié)調(diào)，從而導(dǎo)致OLP的發(fā)生。另外，肝主藏血，能儲(chǔ)存血液，調(diào)節(jié)機(jī)體的血液循環(huán)。肝血瘀滯，沖任受阻，女性患者可有月經(jīng)不調(diào)史，甚至提早閉經(jīng)[19]。

3.3 焦慮抑郁與濕熱內(nèi)阻、陰虛內(nèi)燥的關(guān)系

研究表明，焦慮抑郁在臨床上常見于心虛氣弱，心脾兩虛等證。心主血脈，血脈是情志之物質(zhì)的基礎(chǔ)，心氣推動(dòng)血液在脈中運(yùn)行，流注全身。情志不暢，則心氣不充沛，無(wú)法有力地推動(dòng)血液流動(dòng)，血液在脈管內(nèi)發(fā)生瘀滯，在口腔黏膜上則表現(xiàn)出瘀點(diǎn)、瘀斑。心主神明，焦慮抑郁可致心神不定，導(dǎo)致口腔味覺異常及舌體運(yùn)動(dòng)的障礙等。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，是人體氣機(jī)升降的樞紐，焦慮、抑郁的情緒改變會(huì)引起脾的運(yùn)化功能失調(diào)，導(dǎo)致濕濁內(nèi)阻，日久則濕熱瘀毒積聚，于黏膜則引起OLP患者病變局部糜爛。所以臨床上對(duì)OLP患者進(jìn)行中醫(yī)診治時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)從肝論治，使心、肝、脾臟腑之間的功能相互協(xié)調(diào)，達(dá)到治療疾病的目的[20]。