紀(jì)秋露 關(guān)風(fēng)光

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建福州 350001

腦卒中是一種突發(fā)性腦血管循環(huán)障礙性疾病，有文獻(xiàn)報道[1]中國已成為世界上腦卒中發(fā)病率最高的國家之一。運動功能障礙是腦卒中后的常見并發(fā)癥，腦卒中后有75%的患者因肢體運動功能障礙而影響到日常生活及工作[2]。腦卒中后肢體運動功能的康復(fù)效果不僅直接關(guān)系到患者的生活質(zhì)量，還會對患者的自我效能感產(chǎn)生嚴(yán)重影響，故卒中后肢體運動功能的康復(fù)一直是卒中康復(fù)的研究重點。艾灸療法作為一種常見的中醫(yī)理療方法，由于其操作簡便，可應(yīng)用范圍廣，已有較多的臨床研究將其應(yīng)用于卒中后肢體運動功能的康復(fù)當(dāng)中，并取得了較好的療效，但目前尚無明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持和評價其干預(yù)效果，因此本研究擬通過Meta分析來評價艾灸療法對腦卒中后肢體運動功能障礙的療效。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)類型 隨機對照試驗；語言僅限中英文文獻(xiàn)。

1.1.2 研究對象 符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)或明確地描述臨床癥狀、體征并經(jīng)CT/MRI檢查確診，均存在運動功能障礙，生命特征平穩(wěn)。年齡、性別不限。

1.1.3 干預(yù)措施 對照組為空白對照或其他非艾灸療法，干預(yù)組則是在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行艾灸療法。

1.1.4 觀察指標(biāo) （1）運動功能[以簡式Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）對上下肢運動功能進(jìn)行評分]；（2）日常生活活動能力[以Barthel指數(shù)（BI）或改良 Barthel指數(shù)（MBI）進(jìn)行評分 ]；（3）美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）；（4）臨床總有效率：臨床總有效率=（基本痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的神經(jīng)功能康復(fù)療效進(jìn)行評定[3]。納入文獻(xiàn)必須包含以上任意一個結(jié)局指標(biāo)。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

動物實驗；研究對象不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；研究類型不明確的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表或非原始研究的文獻(xiàn)納入其中的一篇；文獻(xiàn)數(shù)據(jù)資料不完整或信息少而無法利用的文獻(xiàn)；無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略

計算機檢索外文數(shù)據(jù)庫：PubMed 、The Cochrane Library 、Embase、Web of science；中文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普數(shù)據(jù)庫（VlP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（CBM），檢索日期為建庫至2019年3月25日。英文檢索詞主要包括：moxibustion、motor function 、movement disorders、dyskinesia 、stroke等。中文檢索詞主要包括：灸、卒中、中風(fēng)、腦梗死、腦缺血、腦出血、偏癱、運動功能、運動障礙等，根據(jù)初步檢索結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整檢索詞，同時檢索所得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及相似文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評價

兩名研究人員嚴(yán)格根據(jù)文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，對文獻(xiàn)進(jìn)行獨立篩選，意見出現(xiàn)分歧時則與第三方商量決定。本研究采用Jadad 量表[4]對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，該量表總分為5分，1～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究，從隨機、盲法和隨訪這三個方面進(jìn)行質(zhì)量評價。

1.5 數(shù)據(jù)提取

數(shù)據(jù)提取由兩名研究人員獨立進(jìn)行，提取的數(shù)據(jù)信息主要包括：第一作者、發(fā)表年份、病種、樣本含量、干預(yù)措施等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RveMan5.3軟件對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行綜合定量分析，對于連續(xù)型變量資料采用均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及其95%CI表示，二分類資料則采用相對危險度（RR）及其95%可信區(qū)間（CI）表示。若I2＜50%說明各研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型計算合并，若I2＞50%說明各研究間異質(zhì)性較大，則先分析其異質(zhì)性大的原因，再考慮是否使用隨機效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

嚴(yán)格按照事先制定的文獻(xiàn)檢索策略進(jìn)行檢索，通過初步檢索及查重后共獲得383篇文獻(xiàn)，包括376篇中文文獻(xiàn)，7篇英文文獻(xiàn)。通過初篩及閱讀全文后排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)，最終共納入41篇[5-45]合格文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)，具體檢索過程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的特征及質(zhì)量評價

共納入41篇文獻(xiàn)，涉及3145例研究對象。28個研究[5-6，8-10，12-13，21-23，25-29，31-43]采用了隨機數(shù)字表法或隨機計算機法進(jìn)行分組，1個研究[16]采用半隨機法進(jìn)行分組，其余研究均未描述具體分配方法；6 個研究[10，13，25，27，30，37]僅說明結(jié)局指標(biāo)收集實施了盲法，其余研究均未說明盲法的實施情況；6個研究[10，15，23，28，30，41]描述了退出與失訪人數(shù)，納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評價見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 運動功能 共 19 個研究[5-10，18-25，38-41]采用簡式Fugl-Meyer運動功能量表對患者上下肢運動功能進(jìn)行評價。根據(jù)干預(yù)時間不同作為亞組因素分析，因I2＞50%，故采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：干預(yù)時間＜4周、干預(yù)時間=4周、干預(yù)時間=8周，干預(yù)組患者的上肢運動功能改善程度均優(yōu)于對照組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），效應(yīng)量分 別 為 [MD=13.10，95%CI（5.75，20.46），Z=3.49（P=0.0005）]、[MD=13.44，95%CI（7.41，19.48），Z=4.36（P＜ 0.0001）]、[MD=24.20，95%CI（10.55，37.84），Z=3.48（P=0.0005）]。見圖2。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

圖2 不同干預(yù)時間簡式Fugl-Meyer量表評分比較

2.3.2 日常生活活動能力 共36個研究[5-15，20-43，45]采用日常生活活動能力量表（BI/MBI）對患者日常生活活動能力進(jìn)行評價。根據(jù)干預(yù)時間不同作為亞組因素分析，因I2＞50%，故采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：干預(yù)時間＜4周、干預(yù)時間=4周、干預(yù)時間=8周，干預(yù)組患者的日常生活活動能力改善程度均優(yōu)于對照組，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），效應(yīng)量分別為[SMD=1.15，95%CI（0.80，1.49），Z=6.56（P＜ 0.00001）]、[SMD=1.06，95%CI（0.76，1.35），Z=7.11（P＜ 0.00001）]、[SMD=1.20，95%CI（1.01，1.39），Z=12.17（P＜ 0.00001）]。見圖3。

2.3.3 NIHSS 共4個研究[13-16]采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評分量表對患者神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評價，因其異質(zhì)性較?。↖2=0），故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：干預(yù)組患者的（NIHSS）評分優(yōu)于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.01），效應(yīng)量為 [RR=-2.19，95%CI（-2.62，-1.76），Z=9.95（P＜ 0.00001）]。見圖4。

2.3.4 臨床總有效率 共 6 個研究[14，25-27，39，44]觀察艾灸療法對腦卒中后患者臨床總有效率的影響，因其異質(zhì)性較小（I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：干預(yù)組患者的臨床總有效率優(yōu)于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），效應(yīng)量為[RR=1.26，95%CI（1.14，1.39），Z=4.52（P＜0.00001）]。見圖5。

2.4 不良反應(yīng)

有3個研究[22-23，32]說明了干預(yù)組的不良反應(yīng)情況，其中1個研究[23]報道1例患者因?qū)Π倪^敏而中止治療，另外2個研究[22，32]患者在治療過程中均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

2.5 敏感性分析

對運動功能進(jìn)行敏感性分析，干預(yù)時間＜4周時剔除1項研究[5]，I2從89%降至20%；干預(yù)時間 =4 周 時 剔 除 3 項 研 究[23，38-39]，I2從 95% 降 至27%；干預(yù)時間=8周時剔除2項研究[38-39]，I2從98%至0，但干預(yù)組與對照組之間對比均仍具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），其余研究結(jié)果進(jìn)行敏感性分析I2均未出現(xiàn)明顯改變。

2.6 發(fā)表偏倚風(fēng)險評估

對干預(yù)時間=4周時的運動功能及日常生活活動能力進(jìn)行漏斗圖分析。結(jié)果顯示漏斗圖均不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。見圖6 ~ 7。

圖3 不同干預(yù)時間運動功能量表評分比較

圖4 NIHSS評分比較

圖5 臨床總有效率比較

圖6 干預(yù)時間=4周患者運動功能發(fā)表偏倚風(fēng)險評估

圖7 干預(yù)時間＝4周患者日常生活活動能力發(fā)表偏倚風(fēng)險評估

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本次納入研究雖均為RCT，但只有6個研究描述了具體隨機分配方法及隱藏方案，由于艾灸是一種操作性強的干預(yù)措施，故在試驗過程中無法實施盲法，試驗結(jié)果可能存在偏倚；納入文獻(xiàn)包括：核心期刊文獻(xiàn)24篇、非核心期刊文獻(xiàn)12篇及學(xué)位論文5篇，核心期刊的文獻(xiàn)多于非核心期刊，但Jadad評分顯示，僅15個研究評分為3分，其余研究均為2分，說明我國關(guān)于艾灸療法對卒中后肢體運動功能障礙療效觀察的研究質(zhì)量普遍較低，今后還需更高質(zhì)量的研究來證實其療效。

3.2 艾灸療法對腦卒中患者運動功能的影響

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中偏癱主要在于痰、瘀血等阻閉導(dǎo)致肢體失去濡養(yǎng)，功能出現(xiàn)障礙。艾灸過程中產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)及藥理作用，可作用于人體特定部位，使局部組織血流量增加、血流速度加快，且艾葉中的化學(xué)成分具有一定的消炎鎮(zhèn)痛及抑制血小板聚集的作用，故艾灸療法能夠減輕患者患側(cè)肢體的疼痛，促進(jìn)血液循環(huán)。本Meta分析結(jié)果顯示，不論干預(yù)時間長短（干預(yù)時間＜4周、=4周、=8周）干預(yù)組患者的上肢運動功能改善程度均優(yōu)于對照組。馬海麗等[46]Meta分析也表明艾灸療法可改善卒中后痙攣性偏癱患者的上肢運動功能，這與本研究結(jié)果一致。敏感性分析中干預(yù)時間＜4周時去除陳仲良的研究，I2發(fā)生明顯變化，這可能是由于該研究采用艾灸聯(lián)合反射抑制模式治療增強了治療效果，而其他研究均為艾灸聯(lián)合常規(guī)康復(fù)或藥物療法；干預(yù)時間=4周、8周時去除部分研究I2發(fā)生明顯變化可能是由于各研究的艾灸方法、穴位選擇及干預(yù)強度存在差異造成的，故在未來研究中可重點關(guān)注不同灸療因素對卒中后患者運動功能障礙療效的影響，以期為今后相關(guān)研究干預(yù)方案的進(jìn)一步規(guī)范提供理論依據(jù)。

3.3 艾灸療法對腦卒中患者日常生活活動能力的影響

卒中后康復(fù)的最終目標(biāo)是使患者達(dá)到最大程度的生活自理，但在實際康復(fù)過程中往往因注重肢體運動功能的恢復(fù)而使日常生活活動能力提高較慢。本Meta分析結(jié)果顯示，不論干預(yù)時間長短（干預(yù)時間＜4周、=4周、=8周）干預(yù)組患者的日常生活活動能力改善程度均優(yōu)于對照組，但干預(yù)時間＜4周、=4周的研究結(jié)果異質(zhì)性較大，其效果還不能肯定。

3.4 艾灸療法對腦卒中患者神經(jīng)功能的影響

有研究報道[47]艾灸過程中產(chǎn)生的熱輻射效應(yīng)能夠?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)起到興奮和鎮(zhèn)靜作用，能夠增加化學(xué)性突觸和電突觸的生理功能，使受障礙的神經(jīng)傳遞得到恢復(fù)。本研究采用NIHSS評分量表及臨床總有效率評價艾灸療法對腦卒中患者神經(jīng)功能的影響。本Meta分析結(jié)果顯示，艾灸療法干預(yù)后，干預(yù)組患者的NIHSS評分及臨床總有效率均要優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。研究還發(fā)現(xiàn)在NIHSS評分比較中劉超蕾[16]的研究所占權(quán)重為85.7%，明顯高于其他研究的2.8%、5.0%、6.5%，這可能與該研究[16]干預(yù)時間為8周而其他研究干預(yù)時間均≤20d有關(guān)，這提示患者神經(jīng)功能的改善程度可能與艾灸的干預(yù)時間有密切關(guān)系，在今后的研究中可探討不同干預(yù)時間對卒中后患者神經(jīng)功能恢復(fù)的效果，以尋找最佳干預(yù)時間。

3.5 艾灸療法的隨訪效果分析

由于納入文獻(xiàn)中只有2個研究[6-7]報道了隨訪情況，故未對隨訪效果進(jìn)行Meta分析，遲振海等[7]在艾灸療法結(jié)束后6個月對患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的日常生活活動能力評分仍要優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；謝洪武等[6]在干預(yù)結(jié)束后2周進(jìn)行隨訪，也發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的運動功能評分及BI評分要優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明停止艾灸治療后，其作用效果仍可持續(xù)一段時間，這與相關(guān)文獻(xiàn)報道[48]一致，但謝洪武等[6]研究在艾灸療法干預(yù)結(jié)束后3個月及6個月時進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組與對照組在隨訪期間的病死率、殘疾率及復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。故在今后的研究中可增加艾灸療法結(jié)束后的效果隨訪研究及艾灸療法對卒中后死亡率、致殘率和復(fù)發(fā)情況等結(jié)局療效指標(biāo)影響的研究，以明確艾灸療法對卒中后患者的遠(yuǎn)期療效。

3.6 本研究的局限性

（1）本研究共納入41篇文獻(xiàn)，但文獻(xiàn)總體質(zhì)量較低，部分研究結(jié)果異質(zhì)性較大，降低了研究結(jié)果可信度；（2）由于納入研究采用的艾灸方法種類較多，本研究未對不同艾灸類型（如扶陽灸、熱敏灸及麥粒灸等）進(jìn)行亞組分析，可能是導(dǎo)致部分研究結(jié)果異質(zhì)性較大的原因；（3）本研究僅納入中、英文文獻(xiàn)，而納入文獻(xiàn)均為中文，可能存在納入文獻(xiàn)不全的問題。

綜上所述，艾灸療法操作安全，簡便，腦卒中后偏癱患者在其他康復(fù)療法的基礎(chǔ)上進(jìn)行灸療，其效果要優(yōu)于單一療法。故艾灸療法可作為腦卒中后患者肢體運動功能康復(fù)的輔助療法，但由于納入文獻(xiàn)的總體質(zhì)量較低，后續(xù)還需要更高質(zhì)量的隨機對照試驗來驗證其療效。