王 健 劉建華 侯國良 羅 飛

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外一科，廣東佛山 528000

復(fù)雜性腎結(jié)石是一類特殊類型的結(jié)石，包括多發(fā)性、鹿角形、直徑＞2.5cm、胱氨酸性、感染性、馬蹄形腎、孤立腎的結(jié)石。手術(shù)碎石是復(fù)雜性腎結(jié)石的主要治療方法，但這類結(jié)石存在一定手術(shù)難度。常規(guī)開放性手術(shù)創(chuàng)傷大、不易一次性取凈、二次取石難度大。腎實質(zhì)切開取石則對腎單位有明顯損傷，有一定腎功能衰竭及腎切除的風(fēng)險[1]。近年來，微創(chuàng)外科技術(shù)在泌尿外科中飛速發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）廣泛開展，已成為復(fù)雜性腎結(jié)石的首選治療方法[2]。本研究進一步分析以瑞士EMS第3代氣壓彈道-超聲碎石清石系統(tǒng)下行碎石清石術(shù)對復(fù)雜性腎結(jié)石的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年1月～2019年1月在我院泌尿外科治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者60例隨機分為兩組。觀察組30例，男16例，女14例，年齡26～67歲，平均（50.4±9.7）歲，結(jié)石縱徑（2.1±0.7）cm，結(jié)石橫徑（1.5±0.4）cm；對照組30例，男17例，女13例，年齡25 ~ 69歲，平均（50.8±10.2）歲，結(jié)石縱徑（2.1±0.9）cm，結(jié)石橫徑（1.5±0.6）cm；納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)腹部B超、X線檢查確診為復(fù)雜性腎結(jié)石，結(jié)石呈多發(fā)或鹿角形，單個腎結(jié)石最大徑≥1.5cm，結(jié)石的最大縱徑在（2.1±0.8）cm，最大橫徑在（1.5±0.5）cm；排除嚴(yán)重心肺功能不全、合并嚴(yán)重感染未能控制、凝血功能障礙、結(jié)石最大徑不足1.5cm；本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，自愿加入研究；比較兩組患者的年齡、性別、結(jié)石大小等無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

觀察組使用經(jīng)皮腎鏡EMS碎石清石術(shù)，行連續(xù)硬脊膜外麻醉，患者取截石位，經(jīng)膀胱鏡置入F5~ 6輸尿管導(dǎo)管，同時固定已留置的氣囊導(dǎo)尿管，持續(xù)滴注生理鹽水，形成人工腎積水，改健側(cè)臥位，腰背成一平面，在B超定位下于第11肋間或第12肋下穿刺，擴張至F22后置剝皮鞘到腎集合系統(tǒng)內(nèi)，從而建立標(biāo)準(zhǔn)通道，置入F20.8腎鏡；注入生理鹽水灌流液，灌注流量在150～400mL/min，壓力15～40kPa；使用EMS第3代氣壓彈道超聲碎石清石系統(tǒng)，根據(jù)結(jié)石情況決定氣壓彈道-超聲碎石清石組合方式，設(shè)置氣壓彈道輸出脈沖頻率8～12Hz，超聲能量輸出為50%～70%，脈沖比50%～70%；術(shù)后留置雙J管引流，PCNL通道放置造瘺管或膠管引流；術(shù)后5d夾閉造瘺管，復(fù)查B超或KUB，若殘留結(jié)石直徑≤0.5cm則拔除造瘺管，1～2d后無漏尿可拔除導(dǎo)尿管；若殘留結(jié)石直徑≥1.2cm，則1周行二次取石；術(shù)后4周門診復(fù)查KUB或B超復(fù)查時拔除雙J管[3-4]。對照組采用經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，建立通道與觀察組相同，使用鈥激光，設(shè)置功率40～60W，頻率2.0～3.0J/20～30Hz，550μm光纖，直接擊碎結(jié)石，擊碎的結(jié)石用灌注泵的水壓導(dǎo)引出或用取石鉗取出，未見結(jié)石殘留后拔除輸尿管導(dǎo)管，留置雙J管，并留置腎造瘺管[5]，拔管時間基本與觀察組一致。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后4～8周復(fù)查KUB或B超復(fù)查腹部平片，若原位結(jié)石仍存在且直徑＞5mm視為結(jié)石殘留，反之則為結(jié)石清除[6]。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、術(shù)中用水量、術(shù)中出血量、住院時間；觀察有無術(shù)后出血、術(shù)后感染發(fā)熱、術(shù)中腎盂穿孔、術(shù)中腎盞頸出血等并發(fā)癥以及腎切除、大出血、氣胸、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥；于術(shù)前，術(shù)后2、24、48h分別檢測BUN、Scr、Cys C水平，評估對腎功能的影響。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，以（）表示計量資料，采用t檢驗，計量資料多組間比較用F檢驗，以[n（%）]表示計數(shù)資料，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較

觀察組碎石清除率為96.67%、結(jié)石殘留率為3.33%，與對照組的93.33%、6.67%比較無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者各項手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中用水量、術(shù)中出血量明顯少于對照組（P＜0.05），而兩組住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者各項手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者各項手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中用水量（L） 術(shù)中出血量（mL） 住院時間（d）觀察組 30 38.6±4.3 19.2±3.1 64.3±7.0 5.7±0.8對照組 30 47.5±4.5 24.5±4.2 75.8±7.7 5.9±1.0 t 4.414 4.032 4.987 0.376 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

表4 兩組患者不同時間點腎功能指標(biāo)變化（±s）

表4 兩組患者不同時間點腎功能指標(biāo)變化（±s）

組別 指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后2h 術(shù)后24h 術(shù)后48h F P觀察組（n=30） BUN（mmol/L） 6.87±2.44 8.28±2.71 7.40±2.47 6.96±2.52 6.687 ＜0.05 Scr（μmol/L） 75.23±10.58 92.81±12.39 83.46±11.82 74.32±8.95 7.234 ＜0.05 Cys C（μg/L） 496.75±24.69 669.02±24.62 619.03±31.75 514.96±31.82 6.938 ＜0.05對照組（n=30） BUN（mmol/L） 6.84±2.49 8.58±2.65 7.39±2.53 7.03±2.31 6.892 ＜0.05 Scr（μmol/L） 76.80±10.26 96.14±11.67 86.23±12.35 77.96±9.78 7.514 ＜0.05 Cys C（μg/L） 497.71±26.12 672.42±23.93 624.79±32.15 522.74±32.63 7.093 ＜0.05 tBUN PBUN t Scr P Scr 0.134 0.147 0.102 0.116＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 0.279 1.146 1.203 1.319＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 t Cys C P Cys C 0.308 1.434 1.773 3.708＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后出血、術(shù)后感染發(fā)熱、術(shù)中腎盂穿孔、術(shù)中腎盞頸出血等并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比無明顯差異，且兩組均無腎切除、大出血、氣胸、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組患者不同時間點腎功能指標(biāo)變化比較

兩組術(shù)后2h、24h的BUN、Scr、Cys C均較術(shù)前升高（P＜0.05）。見表4。

3 討論

近年來，微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科的使用日漸成熟，已成為復(fù)雜性腎結(jié)石的主要治療方法。特別是PCNL操作技術(shù)及器械的應(yīng)用，為復(fù)雜性腎結(jié)石的治療提供了有效保障。經(jīng)皮腎鏡EMS碎石清石術(shù)包括穿刺建立經(jīng)皮腎通道、EMS碎石取石兩大步驟[7]。經(jīng)皮腎通道的建立是最大限度處理結(jié)石的前提，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本研究中使用單通道即可完成手術(shù)，但PCNL通道大小的選擇存在一定差異。使用F14～18的MPCNL，有效減少了對腎實質(zhì)的損傷，操作靈活、出血量少，但操作鞘有限，對于直徑＞2cm的復(fù)雜結(jié)石操作困難[8-9]。使用F28～34的大通道則容易損傷腎葉間血管或腎盞頸，發(fā)生大出血的幾率較高，術(shù)后腎周血腫、漏尿的幾率明顯升高[10]。選用F20～24的標(biāo)準(zhǔn)通道，則兼具工作通道視野廣闊清晰和操作簡便、手術(shù)時間短的優(yōu)點，在B超的精確引導(dǎo)下，確保穿刺的精準(zhǔn)，可有效避免皮腎通道大出血，術(shù)中充分制造人工腎積水，從而保障通道的順利建立[11]。第3代彈道-超聲碎石系統(tǒng)的吸附能力強，對結(jié)石的清除速度快，尤其對于復(fù)雜鹿角形結(jié)石有明顯優(yōu)勢[12]。而鈥激光碎石術(shù)對于較大結(jié)石的碎石效果略差，其手術(shù)時間長，結(jié)石需粉碎成較小碎塊后反復(fù)多次退鏡沖出碎石，同時通道下腎盂內(nèi)灌注壓相對較高，增加了術(shù)后菌血癥的幾率[13-14]。因此經(jīng)皮腎鏡EMS碎石清石術(shù)具有更好的療效性及安全性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組碎石清除率為96.67%、結(jié)石殘留率為3.33%，與對照組的93.33%、6.67%相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組手術(shù)時間、術(shù)中用水量、術(shù)中出血量明顯少于對照組（P＜0.05），而兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后出血、術(shù)后感染發(fā)熱、術(shù)中腎盂穿孔、術(shù)中腎盞頸出血等并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組均無腎切除、大出血、氣胸、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生（P＞0.05）；兩組術(shù)后2、24h的BUN、Scr、Cys C均較術(shù)前升高（P＜0.05）。充分證明經(jīng)皮腎鏡EMS碎石清石術(shù)能有效清除復(fù)雜性腎結(jié)石，手術(shù)創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥發(fā)生率低，對腎功能的影響較小，僅為一過性腎功能下降，可自行恢復(fù)，具有較高的療效及安全性[15]。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡EMS碎石清石術(shù)在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中的作用確切，取石率高，手術(shù)時間短，出血少，且對腎功能的影響為一過性，具有較高安全性，值得在臨床推廣使用。