方 凱 陳文焰

廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東肇慶 526060

高血壓腦出血屬于高血壓中常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要是因?yàn)楦哐獕夯颊吣X底小動(dòng)脈出現(xiàn)病理性變化，其管壁上發(fā)生局灶性出血甚至壞死，直接降低血管壁強(qiáng)度，引發(fā)局限性擴(kuò)張，從而出現(xiàn)微小動(dòng)脈瘤。一旦出現(xiàn)情緒激動(dòng)或者過(guò)度勞動(dòng)后，其血壓猛然升高，使病變的腦血管破裂后出血，即為高血壓腦出血[1-2]。疾病具有起病驟急、病情復(fù)雜、致殘致死率高等特點(diǎn)，明顯增加治療難度，同時(shí)給患者帶來(lái)嚴(yán)重危害。臨床通常采取手術(shù)方式進(jìn)行治療，其中傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)較為常見(jiàn)，雖然取得過(guò)一定治療價(jià)值，減輕相關(guān)癥狀，清除血腫，控制病情，但效果并不明顯，術(shù)后并發(fā)癥較多，預(yù)后較差[3-5]。隨后臨床經(jīng)過(guò)研究分析后提出顯微鏡下小骨窗開(kāi)顱手術(shù)效果更好，提升血腫清除率，防止并發(fā)癥產(chǎn)生，保障患者身心安全。本研究選取我院2017年2月～2019年2月納入的78例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年2月～2019年2月納入的78例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各39例。研究組中男24例，女15例，年齡45～76歲，平均（52.8±1.4）歲，出血量 35～ 60mL，平均（46.58±2.09）mL，基底節(jié)區(qū)21例，大腦半球皮質(zhì)下出血8例，破入腦室10例；對(duì)照組中男25例，女14例，年齡46～78歲，平均（53.0±1.3）歲，出血量35～60mL，平均（46.90±1.82）mL，基底節(jié)區(qū)23例，大腦半球皮質(zhì)下出血7例，破入腦室9例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）均符合《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》中疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過(guò)CT、MRI等檢查確診；（2）家屬均知曉本次研究目的，并自愿加入；（3）資料完整，未中途退出研究者；（4）所有研究對(duì)象意識(shí)呈現(xiàn)淺昏迷狀態(tài)、完全/不完全偏癱，經(jīng)過(guò)GCS（格拉斯哥昏迷）評(píng)分結(jié)果≤13分。

排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）其他原因造成的腦出血者；（2）研究前經(jīng)檢查顯示肝腎疾病、凝血功能異常、器官功能障礙或者惡性腫瘤者；（3）手術(shù)無(wú)法耐受者。

1.2 方法

研究組：采取顯微鏡下小骨窗開(kāi)顱手術(shù)，協(xié)助患者采取仰臥位，給予氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，并利用CT進(jìn)行定位，確定血腫最大層面后，在平行外側(cè)裂投影線的顳部進(jìn)行切口，手術(shù)入路：采用經(jīng)顳部顳葉上中回入路，鉆孔后選擇銑刀進(jìn)行2～5cm的骨窗，通過(guò)十字或放射狀切開(kāi)硬腦膜，在皮質(zhì)乏血管區(qū)以腦穿針穿刺證實(shí)血腫腔位置，抽吸部分血腫降低顱壓。利用顯微鏡沿穿刺道方向切開(kāi)腦皮質(zhì)，進(jìn)行1cm×1.5cm的皮質(zhì)切口，遵照穿刺道直至血腫，顯微鏡下通過(guò)調(diào)整方向沿各方向清除血腫，選擇電凝止血，徹底止血后止血紗布貼附血腫腔壁。并觀察止血情況后選擇是否放入引流管。骨瓣回納復(fù)原。對(duì)照組：采取傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，給予氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，利用CT觀察后選擇血腫最大層面，在耳前發(fā)際內(nèi)直至顳部擴(kuò)增的額前部進(jìn)行切口，同時(shí)在顳上回和（或）顳中回血腫距離皮層最淺位置皮質(zhì)無(wú)血管區(qū)處切開(kāi)，利用腦穿針檢查后到達(dá)血腫腔，最后在直視下清除血腫，并給予止血操作，殘腔中放入引流管，視術(shù)前意識(shí)及術(shù)畢顱壓、腦搏動(dòng)情況考慮是否行去骨瓣減壓，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)估兩組治療后的結(jié)果，同時(shí)記錄手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血量及住院天數(shù)，觀察感染、腹瀉及消化道出血等情況，治療前、治療后1周、1個(gè)月及3個(gè)月分別進(jìn)行ADL（日常生活能力）評(píng)分調(diào)查，對(duì)比兩組治療結(jié)果。

總有效率：治療后血腫清除超過(guò)90%，隨訪三個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)為顯效；治療后血腫清除70%～90%左右，隨訪3個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)為有效；治療后未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%[8]。

ADL評(píng)分：總分100分，＜20分嚴(yán)重功能障礙，生活完全需要依賴；20 ~ 40分生活需要較大幫助；40～60分生活需要一定幫助；＞60分生活基本自理[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率比較

研究組總有效率為87.18%高于對(duì)照組的71.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組總有效率比較

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

研究組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血量及住院天數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較（±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min） 出血量（mL） 住院天數(shù)（d）研究組（n=39） 103.25±5.77 90.21±12.58 12.96±3.21對(duì)照組（n=39） 138.14±6.89 151.34±15.64 20.74±2.45 t 24.245 19.020 12.032 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%，明顯低于對(duì)照組的20.51%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組治療前后ADL評(píng)分變化比較

治療前兩組的ADL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），治療后 1周、1個(gè)月及 3個(gè)月研究組的評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后ADL評(píng)分變化比較（±s，分）

表4 兩組治療前后ADL評(píng)分變化比較（±s，分）

組別 治療前 治療后一周 治療后一個(gè)月 治療后三個(gè)月研究組（n=39） 35.47±5.14 49.28±6.70 61.38±8.04 86.25±6.47對(duì)照組（n=39） 36.03±5.28 41.05±6.02 52.45±7.11 72.03±5.25 t 0.475 5.706 5.196 10.658 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)高血壓患病率逐年升高，因此高血壓引發(fā)的腦出血發(fā)生率也隨之增加，成為臨床上常見(jiàn)的出血性疾病，同時(shí)存在較高的致殘率及致死率，受到醫(yī)療界重點(diǎn)關(guān)注。目前臨床上關(guān)于疾病的發(fā)生機(jī)制尚無(wú)明確規(guī)定，可能與血壓升高有關(guān)，通常在情緒激動(dòng)或者活動(dòng)時(shí)發(fā)病[10-12]。相關(guān)數(shù)據(jù)中顯示[13]，高血壓腦出血患者的出血位置通常處于基底節(jié)區(qū)，其中部分患者可能伴隨偏癱或者失語(yǔ)等嚴(yán)重后遺癥，給患者帶來(lái)嚴(yán)重后果。但臨床上治療的手術(shù)方式較多，不同方式可能造成不同結(jié)果，如何選擇成為難題。

臨床治療高血壓腦出血的目的主要是降低顱內(nèi)壓，清除血腫，減輕梗阻性腦積水現(xiàn)象，防止繼發(fā)性腦損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，增強(qiáng)日常生活能力。其中傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，雖然取得過(guò)一定的治療價(jià)值，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，可能給患者帶來(lái)較大傷害，甚至增加術(shù)后水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致預(yù)后較差[14-16]。隨后臨床認(rèn)為利用顯微鏡實(shí)施小骨窗開(kāi)顱手術(shù)效果更好，可降低顱內(nèi)壓，清除血腫及其對(duì)周邊腦組織的壓迫，尤其是在高齡腦萎縮患者中意義重大[17-18]。本研究結(jié)果顯示：研究組總有效率為87.18%，明顯高于對(duì)照組的71.79%（P＜0.05）。研究組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血量及住院天數(shù)均低于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%，明顯低于對(duì)照組的20.51%（P＜0.05）；治療前兩組的ADL評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后1周、1個(gè)月及3個(gè)月研究組的評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示研究組總有效率更高，減少恢復(fù)時(shí)間，防止并發(fā)癥產(chǎn)生，保障患者身心安全，促進(jìn)日常生活能力恢復(fù)。小骨窗開(kāi)顱手術(shù)過(guò)程中利用腦回的自然縫隙到達(dá)血腫腔，使手術(shù)操作更加簡(jiǎn)便，降低對(duì)患者的傷害，同時(shí)防止術(shù)中對(duì)腦組織過(guò)度牽拉，避免腦水腫或者血腫等對(duì)周邊神經(jīng)細(xì)胞造成傷害，盡可能保護(hù)患者腦組織[19-20]。另外利用顯微鏡直視下將血腫清除，保證術(shù)野清楚，明確分辨腦組織與血腫的邊界線，選擇電凝止血，防止無(wú)效腦暴露及牽拉情況產(chǎn)生，并促進(jìn)顱內(nèi)壓快速降低，縮短病情康復(fù)時(shí)間[21-22]。

綜上所述，顯微鏡下小骨窗開(kāi)顱手術(shù)運(yùn)用于高血壓腦出血中具有重要意義，促進(jìn)病情快速恢復(fù)，降低創(chuàng)傷，提升日常生活能力，防止并發(fā)癥產(chǎn)生，安全性高，值得臨床推廣使用。