楊蓉，牟紹玉，張虹，喻秀麗，童立紡

(1.重慶醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 青杠老年護養(yǎng)中心，重慶 400016)

據(jù)報道[1]，至少75%的養(yǎng)老機構(gòu)老年人患一種及以上的慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢性病)。慢性病老年人病情遷延、病死率高，臨終期常承受較多生理、心理、精神、社會等方面的痛苦，死亡質(zhì)量較差[2]，亟需養(yǎng)老機構(gòu)提供“優(yōu)逝”服務(wù)。預(yù)立醫(yī)療照護計劃(advance care planning，ACP)是指個人與醫(yī)護人員、家屬等在其意識清醒具有決策能力時，對終末期愿意接受的醫(yī)療照護措施進行協(xié)商的過程[3]。部分發(fā)達國家已將ACP納入法律及醫(yī)療體系，并制訂養(yǎng)老機構(gòu)慢性病老年人ACP照護流程[4]，老年人可根據(jù)自己的價值觀做醫(yī)療照護選擇，從而改善其終末期生活質(zhì)量，維護生命尊嚴，同時有利于減少過度醫(yī)療及減輕家屬決策壓力和經(jīng)濟負擔(dān)[3,5]。老年人對ACP的接受程度是影響?zhàn)B老機構(gòu)能否有效推行ACP的關(guān)鍵因素[6]，但目前國內(nèi)此類研究尚不多見。因此，本課題組對重慶市主城區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機構(gòu)慢性病老年人對ACP的接受程度進行調(diào)查，了解其對ACP的接受現(xiàn)狀并分析影響因素，以期為今后ACP的推廣與實施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年7-10月，采用便利抽樣法選擇重慶市主城9個行政區(qū)內(nèi)27所養(yǎng)老機構(gòu)的515例慢性病老年人為研究對象。納入標準：年齡≥60歲；截至調(diào)查之日入住該養(yǎng)老機構(gòu)≥3個月；患有心血管疾病(如心臟病發(fā)作和腦卒中)、癌癥、慢性呼吸道疾病(如慢性阻塞性肺疾病和哮喘) 以及糖尿病等一種及以上慢性病[7]；對本研究知情同意，自愿參加調(diào)查。排除標準：嚴重認知障礙或精神疾病者；嚴重器官功能衰竭者；存在嚴重視聽或語言障礙等無法配合者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、月收入、醫(yī)療保險、醫(yī)療決策代理人、接觸瀕死者經(jīng)歷、接受生命支持治療經(jīng)歷、了解生命支持治療、ACP了解情況、日常生活活動能力(activity of daily living，ADL)、患慢性病情況(慢性病類別、有無疼痛及用藥情況等)等。其中ADL采用改良Barthel指數(shù)[8]進行評價，該量表由進食、穿衣等10個評定項目組成，分值范圍0～100分，評分越高表明依賴性越低，其中0～40分為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99分為輕度依賴，100分為完全自理。(2)ACP接受程度問卷：該問卷由任小靜[9]編制，可用于調(diào)查各年齡段群體，包括ACP態(tài)度(3個條目)、ACP感受(11個條目)、ACP打算(5個條目)共3個維度19個條目。問卷采用Likert 5級評分法，1～5分分別表示“非常不同意”到“非常同意”，其中5個條目為反向計分，總分范圍為19～95分，總得分越高表明ACP接受程度越高。該問卷的Cronbach’ s α系數(shù)為0.908，本研究中的Cronbach’ s α系數(shù)為0.917。

1.2.2 調(diào)查方法 在征得養(yǎng)老機構(gòu)管理人員同意及經(jīng)倫理委員會審核通過后，由研究者本人及4名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員到養(yǎng)老機構(gòu)進行問卷調(diào)查。調(diào)查前先向符合納入標準的慢性病老年人說明調(diào)查目的及解釋清楚ACP基本含義，承諾調(diào)查資料僅用于本研究。獲得老年人知情同意后，由調(diào)查人員逐題解釋，一對一詢問并當(dāng)場填寫。共填寫520份問卷，回收有效問卷515份(5份因話題敏感中途拒絕)，有效回收率為99.0%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 515例慢性病老年人中，男178例(34.6%)，女337例(65.4%)，平均年齡(83.85±6.65)歲；文化程度以初中及以下為主(47.6%)；婚姻狀況以喪偶(55.7%)為主；多數(shù)老年人無宗教信仰(86.8%)；選擇自己、家屬及醫(yī)護人員為決策代理人的分別占47.2%、36.1%、9.7%。慢性病老年人的患病情況見表1。

表1 養(yǎng)老機構(gòu)慢性病老年人的患病情況(N=515)

2.2 養(yǎng)老機構(gòu)慢性病老年人ACP接受程度的得分情況 慢性病老年人ACP接受程度總分為(61.29±11.74)分，條目均分為(3.23±0.62)分，處于中等水平，其中考慮討論ACP的占42.7%，各維度得分情況見表2。ACP接受程度得分排名前5位及后5位的條目見表3。

表3 養(yǎng)老機構(gòu)慢性病老年人ACP接受程度得分排名前5位及后5位的條目分)

表2 養(yǎng)老機構(gòu)慢性病老年人ACP接受程度的得分情況分)

2.3 養(yǎng)老機構(gòu)慢性病老年人ACP接受程度單因素分析 結(jié)果顯示，文化程度、月收入、醫(yī)療保險、接觸瀕死者經(jīng)歷、接受生命支持治療經(jīng)歷、了解生命支持治療、ACP了解情況、慢性病共患情況、自評疾病嚴重程度、常用藥種類、ADL是影響慢性病老年人ACP接受程度的因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05或P<0.01)，見表4。

表4 影響?zhàn)B老機構(gòu)慢性病老年人ACP接受程度得分的單因素分析 (N=515)

續(xù)表4

2.4 養(yǎng)老機構(gòu)慢性病老年人ACP接受程度多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，ACP接受程度總分為因變量進行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示，ACP了解情況、接觸瀕死者經(jīng)歷、ADL、月收入進入了回歸模型(均P<0.01)，見表5。

表5 養(yǎng)老機構(gòu)慢性病老年人ACP接受程度影響因素的多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 養(yǎng)老機構(gòu)慢性病老年人ACP接受程度呈中等水平 養(yǎng)老機構(gòu)慢性病老年人ACP接受程度總分為(61.29±11.74)分，處于中等水平，其中考慮討論ACP的占42.7%，高于倪平等[10]對養(yǎng)老機構(gòu)老年人調(diào)查結(jié)果(31.4%)。分析原因，可能是由于隨著時間的推移，社會醫(yī)療文明進步，社會及養(yǎng)老機構(gòu)的ACP宣教工作開展更頻繁，更多的慢性病老年人接觸并了解到ACP。本研究結(jié)果低于澳大利亞慢性病老年人對ACP的接受度(97%)[11]，由于澳大利亞頒布慢性病老年人姑息照護條例較早，已建立較完整的ACP工作模式并形成ACP正式文書，具有法律效應(yīng)且納入醫(yī)保[4]。ACP相關(guān)政策法規(guī)是成功推行ACP的基礎(chǔ)，我國可借鑒國外成熟ACP法案并結(jié)合國情制訂本土化的ACP條例，早日將ACP納入醫(yī)保，為ACP提供制度保障。本研究顯示，擔(dān)心給家屬增加負擔(dān)及病重時希望保持尊嚴條目得分最高，與其他研究[12-13]結(jié)果一致。這提示老年人日趨重視生命質(zhì)量，希望臨終期能減輕自身痛苦、維護尊嚴，認為ACP能較好地實現(xiàn)自我愿望，同時避免增加家屬過多經(jīng)濟及情感負擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，ACP認知及簽署ACP文件條目得分最低，與其他研究[10,14]結(jié)果一致。一方面由于我國ACP推行尚處于初級階段，ACP宣傳不夠，且目前ACP文書不具法律效應(yīng)；另一方面可能由于慢性病老年人多認為ACP討論應(yīng)在生命終末期進行，目前不太關(guān)注ACP。因此，養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)將ACP納入常規(guī)健康宣教知識體系，定期邀請ACP專業(yè)人員進行ACP宣教，促進慢性病老年人對ACP的認識，以便更好地權(quán)衡利弊并結(jié)合自我意愿，做出最佳的醫(yī)療照護選擇。

3.2 養(yǎng)老機構(gòu)慢性病老年人對ACP接受程度的影響因素分析

3.2.1 ACP了解情況 了解ACP的慢性病老年人更愿意接受ACP，與Kleiner等[15]的研究結(jié)果一致，這可能是因為了解ACP的老年人更能認識到ACP對自身的價值蘊意。研究[14]指出，ACP知識得分越高越是贊同ACP，缺乏ACP知識是阻礙公眾接受ACP的主要因素，而本研究中多數(shù)慢性病老年人不了解ACP(89.1%)。受我國傳統(tǒng)社會文化制約、ACP相關(guān)法律缺失及管理人員重視度不夠的影響，養(yǎng)老機構(gòu)較少進行ACP宣教，導(dǎo)致老年人ACP認知較差。養(yǎng)老機構(gòu)可通過播放包含ACP及慢性病健康知識等內(nèi)容的視頻，使慢性病老年人在提高ACP認知的同時也能結(jié)合自身病情預(yù)后選擇合適的醫(yī)療照護方式。

3.2.2 接觸瀕死者經(jīng)歷 接觸過瀕死者的慢性病老年人對ACP的接受度更高，與其他研究[14,16]結(jié)果相同?？赡苡捎诼圆±夏耆嗽谀慷门R終期患者接受呼吸支持及心肺復(fù)蘇等生命支持治療措施后，易將此情景聯(lián)想到自身，擔(dān)心常規(guī)化的臨終醫(yī)療救治方法會帶來較多痛苦，而ACP有利于提高生命末期生活質(zhì)量，因而較為贊同ACP。建議養(yǎng)老機構(gòu)通過播放生命支持治療動畫視頻[17]，開展ACP之“讓我說說”對話[12]等形式，增強慢性病老年人生命體會感，引導(dǎo)思考生命的意義及價值，釋放心理壓力和負面情緒，以正向的態(tài)度及理性的思維做決策。

3.2.3 ADL 日常生活依賴性越高的慢性病老年人接受ACP的程度越高，與其他研究結(jié)果一致[14]。這可能是因為軀體功能障礙、喪失獨立性的老年人易產(chǎn)生拖累負罪感及抑郁情緒，想通過ACP表明拒絕過度生命支持治療以減輕家庭照顧者負擔(dān)及“解脫”自我。國外學(xué)者[18]指出，認為照顧者負擔(dān)大的老年人傾向于選擇姑息治療而不是維持生命治療，且接受ACP的意愿度更高。本研究中72.6%的慢性病老年人存在不同程度的ADL受損，為養(yǎng)老機構(gòu)開展ACP奠定了群體基礎(chǔ)，可作為推廣ACP的重點對象。

3.2.4 月收入 月收入越高的慢性病老年人ACP接受程度越高，與王心茹[19]的調(diào)查結(jié)果一致?？赡苁怯捎诮?jīng)濟條件較好的慢性病老年人接觸到的醫(yī)療信息與資源更廣泛，生命尊嚴感及自主權(quán)意識更強，而ACP強調(diào)“人本主義”，尊重個人價值觀、有利于提高終末期照護質(zhì)量，因而參與ACP醫(yī)療服務(wù)的積極性更高。Lee等[16]研究卻發(fā)現(xiàn)，低經(jīng)濟水平老年人更贊同ACP。可能是因為研究對象的ACP認知情況、疾病嚴重程度、價值觀及信仰有差異。因此，經(jīng)濟狀況對慢性病老年人ACP接受程度的影響有待進一步深入探究。

4 小結(jié)

養(yǎng)老機構(gòu)慢性病老年人對ACP的接受程度呈中等水平。了解ACP、接觸過瀕死的人、ADL較差及月收入較高的慢性病老年人的ACP接受程度更高，可作為養(yǎng)老機構(gòu)率先開展ACP的重點群體。養(yǎng)老機構(gòu)及社會各組織應(yīng)加強ACP知識宣傳，研究者應(yīng)積極開展ACP立法相關(guān)研究，讓ACP能有機植入醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，以促進ACP的有效開展。本研究采用便利抽樣法，樣本的代表性存在一定局限。建議后期采用分層隨機抽樣法，進行多區(qū)域大樣本量的調(diào)查，以更全面、深入地探討慢性病老年人ACP接受現(xiàn)狀及其影響因素，為制訂系統(tǒng)規(guī)范化的ACP干預(yù)方案提供實證依據(jù)。此外，由于不了解ACP的調(diào)查對象較多，盡管研究人員在問卷調(diào)查時向老年人解釋了ACP相關(guān)內(nèi)容，但可能出現(xiàn)數(shù)據(jù)偏移。