王丁一 王 臻 楊潤潤 梁 媛 杜京奚 段云友 楊 勇

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是由于肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）缺乏導(dǎo)致肺臟結(jié)構(gòu)和功能不成熟，從而引起新生兒進(jìn)行性呼吸困難甚至呼吸衰竭的臨床綜合征。NRDS患兒出生后通常需使用外源性PS替代物進(jìn)行治療。腦組織對缺氧高度敏感，而腦血管的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)能夠反映腦組織的血氧供應(yīng)及血流自主調(diào)節(jié)情況［1］。NRDS患兒的缺氧狀態(tài)是否會(huì)對腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)產(chǎn)生影響，以及該影響在外源性PS替代治療后的改變情況尚不清楚。本研究應(yīng)用二維及多普勒超聲檢測NRDS腦血流動(dòng)力學(xué)，旨在為NRDS繼發(fā)腦損傷的臨床早期診斷和預(yù)防提供參考。

資料與方法

一、研究對象

選取2019年1～6月在我院產(chǎn)科出生的新生兒123例，其中NRDS患兒42例（病例組）、健康足月兒49例（足月組）、健康早產(chǎn)兒32例（早產(chǎn)組），排除合并新生兒缺血缺氧性腦病、新生兒窒息及其他顱腦疾病或損傷的患兒。NRDS的診斷依照歐洲NRDS防治指南［2］結(jié)合臨床癥狀、體征（進(jìn)行性呼吸困難伴呻吟、發(fā)紺、吸氣三凹征等）、動(dòng)脈血?dú)夥治觯蹌?dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或需要輔助通氣維持PaO2＞50 mm Hg］及胸片檢查結(jié)果等綜合考慮。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)，所有新生兒家長均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用Philips CX 50彩色多普勒超聲診斷儀，S5-8探頭，頻率5 MHz。

2.超聲檢查：所有新生兒均于出生后24～48 h行顱腦超聲檢查，取仰臥位，檢查時(shí)保持安靜。探頭及導(dǎo)線消毒，充分暴露囟門，二維顱腦超聲以前囟為聲窗，分別從冠狀切面和矢狀切面連續(xù)扇形掃描觀察腦實(shí)質(zhì)改變。冠狀切面檢查時(shí)由前至后依次對額葉、顳葉和枕葉進(jìn)行觀察，測量額葉厚度和腦橫徑，觀察側(cè)腦室前角與體部有無回聲異常；矢狀切面檢查時(shí)將探頭左右移動(dòng)，重點(diǎn)觀察側(cè)腦室和脈絡(luò)叢改變，再以側(cè)囟為聲窗，移動(dòng)探頭以清晰顯示“心形”的中腦結(jié)構(gòu)。使用彩色多普勒超聲顯示大腦動(dòng)脈環(huán)，應(yīng)用脈沖多普勒測量大腦中動(dòng)脈（MCA）血流頻譜，超聲取樣線與所測腦血管血流方向夾角≤30°，測量參數(shù)包括收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）、平均流速（MFV）、阻力指數(shù)（RI）及搏動(dòng)指數(shù)（PI）。上述檢查均由同一具有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成，所有參數(shù)測量3次取平均值。

3.治療方法：病例組25例NRDS患兒接受了外源性PS治療（豬肺磷脂注射液，商品名：固爾蘇，意大利凱西制藥公司生產(chǎn)），劑量200 mg/kg，經(jīng)氣管插管給藥。患兒于用藥后1 d復(fù)查顱腦超聲并測量MCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、各組新生兒一般資料比較

各組新生兒一般資料比較見表1。各組間新生兒出生體質(zhì)量、雙胎比例及Apgar評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

二、各組二維顱腦超聲檢查情況

各組新生兒腦橫徑、額葉厚度及腦室旁白質(zhì)回聲增強(qiáng)比例比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），室管膜下出血和脈絡(luò)叢出血發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

三、各組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

病例組、足月組及早產(chǎn)組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較見表3和圖1。與足月組新生兒比較，早產(chǎn)組PSV、EDV、MFV均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），RI、PI均升高（均P＜0.01）；與足月組新生兒比較，病例組新生兒PSV、EDV、MFV均降低（均P＜0.001），而RI和PI無明顯變化；與早產(chǎn)組新生兒比較，病例組新生兒各血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)均無明顯變化。

表1 各組新生兒一般資料比較

表2 各組新生兒二維顱腦超聲檢查結(jié)果

表3 各組新生兒腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 各組新生兒腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

與足月組比較，*P＜0.05，**P＜0.01，#P＜0.001。PSV：收縮期峰值流速；EDV：舒張末期流速；MFV：平均流速；RI：阻力指數(shù)；PI：搏動(dòng)指數(shù)

PI 1.12±0.21 1.30±0.28**1.17±0.22 5.746 0.004組別足月組早產(chǎn)組病例組F值P值PSV（cm/s）44.12±8.78 39.10±9.57*33.80±10.91#12.676＜0.001 EDV（cm/s）14.69±4.67 10.63±5.03**10.36±3.76#13.112＜0.001 MFV（cm/s）26.69±5.98 22.84±7.02*20.26±6.77#11.166＜0.001 RI 0.67±0.07 0.73±0.09**0.69±0.08 7.441 0.001

四、病例組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

病例組25例NRDS患兒經(jīng)固爾蘇治療后，PSV、RI均較治療前降低（均P＜0.05），而EDV、MFV及PI均無明顯變化。見表4和圖2。

表4 病例組25例NRDS患兒使用固爾蘇治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表4 病例組25例NRDS患兒使用固爾蘇治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

PSV：收縮期峰值流速；EDV：舒張末期流速；MFV：平均流速；RI：阻力指數(shù)；PI：搏動(dòng)指數(shù)

PI 1.24±0.35 1.14±0.20 1.512 0.145時(shí)間治療前治療后t值P值PSV（cm/s）43.89±16.78 36.26±12.43 2.128 0.044 EDV（cm/s）11.32±6.61 11.06±3.87 0.174 0.864 MFV（cm/s）26.22±11.41 22.70±7.88 1.509 0.146 RI 0.75±0.12 0.69±0.07 2.608 0.016

討 論

NRDS是新生兒期主要的致死性疾病之一，患兒出生后會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺及呼吸衰竭等臨床癥狀。目前，經(jīng)顱二維及多普勒超聲檢查是早期診斷早產(chǎn)兒腦損傷的首選方法，其不僅能實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察患兒腦損傷，還能檢測腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。MCA是大腦動(dòng)脈中最粗大的一支，其血流量約占大腦半球血供的80%，因此，MCA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的改變可準(zhǔn)確反映腦組織血流灌注狀況，且腦血流速度的改變能夠預(yù)測腦損傷程度［3］。

本研究通過比較病例組、足月組及早產(chǎn)組的二維顱腦超聲檢查情況，發(fā)現(xiàn)各組間腦橫徑和額葉厚度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而室管膜下出血和脈絡(luò)叢出血發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，早產(chǎn)組與病例組分別有25例和42例患兒出現(xiàn)腦室旁白質(zhì)回聲增強(qiáng)，而足月組僅4例，有假說［4］認(rèn)為腦室旁白質(zhì)回聲增強(qiáng)是正常的大腦發(fā)育過程，是早產(chǎn)兒的常見表現(xiàn)。另有研究［5］觀察了早期和短暫的腦室旁白質(zhì)回聲增強(qiáng)的長期影響，發(fā)現(xiàn)其并未增加神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。足月兒的腦白質(zhì)主要由成熟的少突膠質(zhì)細(xì)胞組成，而早產(chǎn)兒腦白質(zhì)主要為前少突膠質(zhì)細(xì)胞，因此早產(chǎn)兒更容易出現(xiàn)缺氧缺血性腦損傷。

研究［6］顯示，胎齡越小，體質(zhì)量越低，腦血流速度越低，這與復(fù)雜的動(dòng)脈循環(huán)形成過程有關(guān)。本研究中早產(chǎn)組與足月組比較，PSV、EDV及MFV均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），RI、PI均升高（均P＜0.01）；病例組與足月組比較，PSV、EDV及MFV均降低（均P＜0.001）；病例組與早產(chǎn)組比較，胎齡明顯降低（P＜0.001）；但腦血流速度無明顯變化，分析原因可能是由于NRDS患兒處于嚴(yán)重低氧血癥狀態(tài)，導(dǎo)致腦血流速度加快。早產(chǎn)會(huì)增加新生兒腦中風(fēng)、認(rèn)知及視力聽力損害的風(fēng)險(xiǎn)，這是由于早產(chǎn)兒腦血流自調(diào)節(jié)能力尚未發(fā)育完善，當(dāng)血壓波動(dòng)時(shí)，血管不能代償性地改變內(nèi)徑，最終導(dǎo)致腦血流灌注和氧合功能受損［7-8］。郝玲等［9］對102例早產(chǎn)兒在出生后24 h內(nèi)應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測MCA腦血流速度和RI，并定期復(fù)查顱腦超聲，結(jié)果表明早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生率為30.4%，腦損傷早產(chǎn)兒腦血流速度低于無腦損傷早產(chǎn)兒（P＜0.01）。表明早期了解NRDS患兒腦血流量的變化，對判斷腦損傷具有重要臨床意義。

NRDS患兒使用固爾蘇及輔助呼吸治療后是否會(huì)對腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)產(chǎn)生影響目前尚存有爭議，Bertini等［10］發(fā)現(xiàn)，使用固爾蘇治療前 30 min、治療后30 min及120 min，大腦前動(dòng)脈PSV、EDV及MFV均呈下降趨勢。Schipper等［11］測量了12例NRDS患兒治療前及治療后5 min、15 min、30 min大腦前動(dòng)脈和MCA腦血流速度，結(jié)果表明治療5 min后MFV明顯下降，30 min后恢復(fù)到基線水平。Bassani等［12］對40例胎齡≤34周的早產(chǎn)兒進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)輔助呼吸治療前及治療后2 min、5 min、10 min，PSV、EDV、MFV、RI、PI均無明顯變化，表明NRDS患兒在改善肺泡通氣的同時(shí)并無明顯的腦血流動(dòng)力學(xué)改變。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)固爾蘇治療后NRDS患兒PSV和RI均明顯降低（均P＜0.05），而EDV、MFV及PI均無明顯變化。NRDS患兒常表現(xiàn)為低氧血癥及代謝性酸中毒，在迅速改善通氣的情況下，動(dòng)脈血?dú)獾牟▌?dòng)會(huì)對腦血流動(dòng)力學(xué)造成一定影響，而腦血流動(dòng)力學(xué)異常是引起腦損傷的主要病理生理學(xué)基礎(chǔ)，因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測NRDS患兒的腦血流速度有助于臨床早期發(fā)現(xiàn)腦損傷。

本研究的局限性：①腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)受胎齡、出生體質(zhì)量、平均動(dòng)脈壓、動(dòng)脈血?dú)夥治龅纫蛩赜绊懀鲜鰠?shù)在本研究中均未明確；②本研究僅比較了NRDS患兒使用固爾蘇前后腦血流動(dòng)力學(xué)變化，后續(xù)還需隨訪更長時(shí)間，以進(jìn)一步明確固爾蘇對NRDS患兒腦血流動(dòng)力學(xué)的影響。

綜上所述，NRDS患兒的低氧血癥狀態(tài)及肺泡恢復(fù)通氣后動(dòng)脈血?dú)獾牟▌?dòng)可對腦血流動(dòng)力學(xué)造成影響，二維及多普勒超聲均可清晰顯示新生兒腦實(shí)質(zhì)情況，有效檢測腦血流動(dòng)力學(xué)變化，為NRDS患兒腦損傷的臨床治療及預(yù)防提供了可靠參考依據(jù)。