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高頻超聲檢測腕管段正中血管神經(jīng)束解剖變異及其臨床意義

2020-08-04 07:49蘇增存曹淑娟張玲云
臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志 2020年7期
關(guān)鍵詞:腕管永存管內(nèi)

蘇增存 曹淑娟 張玲云

腕管綜合征是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而表現(xiàn)出的一組癥狀和體征,是周圍神經(jīng)卡壓中最常見的一種。正常情況下,腕管內(nèi)容量相對固定,任何原因引起腕管內(nèi)容量減小或壓力增加,均可引起正中神經(jīng)受壓,導(dǎo)致腕管綜合征的發(fā)生。永存正中動脈和正中神經(jīng)分叉是腕管段兩種解剖變異,二者可單獨發(fā)生,也可共同存在,有研究[1]認(rèn)為這兩種解剖變異是導(dǎo)致腕管綜合征的潛在危險因素,可直接導(dǎo)致腕管松解術(shù)中血管神經(jīng)受損或松解不完全。既往對這兩種解剖變異的研究[2]主要集中在尸體解剖或術(shù)中觀察,其中永存正中動脈發(fā)生率為1.2%~15.8%,正中神經(jīng)分叉發(fā)生率為0.8%~2.8%。近年有學(xué)者[3-5]開始應(yīng)用MRI或超聲進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)MRI對永存正中動脈的檢出率為6.2%~11.0%,超聲為2.4%~19.0%;MRI對正中神經(jīng)分叉的檢出率為2.7%~9.3%,超聲為2.0%~14.8%,表明不同研究手段之間或即便是同一研究手段,研究結(jié)果差別較大。因此,建立精準(zhǔn)高效的影像學(xué)檢查方法,在術(shù)前清晰、準(zhǔn)確顯示這兩種解剖變異,可以為腕管綜合征的診斷提供全面、直觀的信息。本研究應(yīng)用高頻超聲檢測健康成人腕管結(jié)構(gòu),探討永存正中動脈和正中神經(jīng)分叉兩種解剖變異的發(fā)生情況及其在腕管綜合征診斷中的臨床意義。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年5月至2019年9月在我院健康管理中心進(jìn)行體檢的500例健康成人,其中男253例,女247例,年齡18~88歲,平均(53.9±15.3)歲;手腕部均發(fā)育正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①手腕部有肉眼可見的發(fā)育異常;②手腕部有外傷史或手術(shù)史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),所有研究對象均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用GE Logiq E 9彩色多普勒超聲診斷儀,ML 6-15探頭,頻率6~15 MHz;選擇肌骨超聲檢查條件。受檢者取坐位,前臂平放于檢查床上,掌心向上于中立位自然放松。首先對腕管結(jié)構(gòu)行橫斷面掃查,確定正中神經(jīng)位置后,探頭向前臂連續(xù)緩慢移動至肘關(guān)節(jié)處,動態(tài)觀察正中神經(jīng)有無分叉及有無伴行血管,分叉者觀察分叉位置并于豌豆骨水平測量正中神經(jīng)橫截面積,伴行血管時使用彩色多普勒、頻譜多普勒及探頭加壓等方法確認(rèn)動、靜脈,記錄腕管段血管直徑、血管來源等情況。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、正中神經(jīng)分叉的超聲檢查情況

500例受檢者1000只手腕部中,共檢出正中神經(jīng)分叉34例(41處),檢出率4.1%,且均分為兩支;其中單側(cè)正中神經(jīng)分叉27例(右側(cè)12處,左側(cè)15處),雙側(cè)正中神經(jīng)分叉7例(14處)。34例正中神經(jīng)分叉者橈側(cè)支橫截面積均大于尺側(cè)支,橈側(cè)支、尺側(cè)支橫截面積分別為(0.075±0.015)cm2和(0.023±0.005)cm2,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);27例單側(cè)正中神經(jīng)分叉者,分叉?zhèn)葍煞种M截面積之和為(0.098±0.019)cm2,健側(cè)同一位置橫截面積為(0.101±0.021)cm2,兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

二、永存正中動脈的超聲檢查情況

500例受檢者1000只手腕部中,共檢出永存正中動脈15例(20處),檢出率2.0%;其中單側(cè)永存正中動脈10例(右側(cè)4處,左側(cè)6處),雙側(cè)永存正中動脈5例(10處)。永存正中動脈直徑0.04~0.19 cm,平均(0.11±0.04)cm;其中9例(13處)伴有永存正中靜脈,檢出率1.3%,包括單側(cè)永存正中靜脈5例(右側(cè)2例,左側(cè)3例)和雙側(cè)永存正中靜脈4例。

三、正中神經(jīng)分叉和永存正中動脈共存的超聲檢出情況

在34例正中神經(jīng)分叉和15例永存正中動脈陽性者中,正中神經(jīng)分叉合并永存正中動脈者均為13例(16處),見圖1,占比為39%、80%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.050,P=0.003)。腕管段正中神經(jīng)分叉、永存正中動脈、永存正中靜脈等解剖變異在左、右側(cè)的分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

討 論

腕管是位于掌根部的一個骨-纖維性管道,底部和兩側(cè)由腕骨組成,頂部為腕橫韌帶,其內(nèi)走行正中神經(jīng)和9條肌腱。正中神經(jīng)是腕管內(nèi)走行的唯一一條神經(jīng)結(jié)構(gòu),大部分正常成人正中神經(jīng)在腕管近端及腕管內(nèi)呈一條索狀結(jié)構(gòu),并在出腕管后分出數(shù)條分支;部分正常成人的正中神經(jīng)主干在腕管近端或腕管內(nèi)會出現(xiàn)分支,稱為正中神經(jīng)分叉。本研究應(yīng)用高頻超聲檢測500例健康成人腕管結(jié)構(gòu),發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)分叉者34例(41處),檢出率4.1%,且正中神經(jīng)分叉的發(fā)生無性別及左右側(cè)差異,橈側(cè)支橫截面積均大于尺側(cè)支[(0.075±0.015)cm2vs.(0.023±0.005)cm2,P<0.05]。Mitchell等[6]認(rèn)為正中神經(jīng)分叉的橈側(cè)支受壓會導(dǎo)致腕管綜合征的發(fā)生,但該研究并未測量兩分支的橫截面積。本研究推斷由于橈側(cè)支的橫截面積大于尺側(cè)支,使橈側(cè)支更易受壓,從而發(fā)生腕管綜合征。本研究27例單側(cè)正中神經(jīng)分叉者中,分叉?zhèn)葍煞种M截面積之和與健側(cè)同一位置橫截面積比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,表明正中神經(jīng)分叉不會導(dǎo)致正中神經(jīng)橫截面積增大,亦不會占用腕管內(nèi)更多空間,也不會導(dǎo)致腕管綜合征的發(fā)生。盡管正中神經(jīng)分叉并非腕管綜合征致病的危險因素,但是術(shù)前充分認(rèn)識該變異對正中神經(jīng)的充分松解具有重要意義。既往研究[7-8]報道多例腕管綜合征患者在行內(nèi)鏡或開放手術(shù)后仍有正中神經(jīng)受壓的癥狀,后于術(shù)中發(fā)現(xiàn)這是由于正中神經(jīng)分叉導(dǎo)致解壓不完全或手術(shù)入路選擇不當(dāng)引起的。因此術(shù)前明確有無正中神經(jīng)分叉有助于臨床醫(yī)師選擇合理的外科手術(shù)入路,避免神經(jīng)松解不完全。

永存正中動脈為發(fā)育變異,在胚胎發(fā)育過程中的短時期內(nèi),正中動脈是前臂和手部的主要供血動脈,并伴隨正中神經(jīng)通過腕管至掌部。隨著胚胎的發(fā)育,絕大多數(shù)個體的正中動脈血供區(qū)被橈、尺動脈取代而逐漸退化。少數(shù)發(fā)育較粗伴隨正中神經(jīng)延伸入手掌而成為永存正中動脈,分布于掌部近側(cè)或參與掌淺弓的構(gòu)成。本研究中,高頻超聲發(fā)現(xiàn)永存正中動脈15例(20處),檢出率2.0%,永存正中動脈的發(fā)生也無性別、左右側(cè)的差異;永存正中動脈直徑0.04~0.19 cm,平均(0.11±0.04)cm,均不存在腕管綜合征的癥狀和體征。但當(dāng)永存正中動脈發(fā)生一些病理改變使管腔擴(kuò)張時就可能導(dǎo)致腕管綜合征的發(fā)生。筆者[9]曾報道1例永存正中動脈血栓導(dǎo)致急性腕管綜合征的病例,國外還有永存正中動脈血栓[10]、血管瘤、管壁鈣化等導(dǎo)致腕管綜合征的病例報道,故永存正中動脈是腕管綜合征發(fā)生的潛在危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)9例(13處)永存正中靜脈均伴隨永存正中動脈出現(xiàn),未發(fā)現(xiàn)單獨存在的永存正中靜脈。與永存正中動脈情況相似,當(dāng)永存正中靜脈發(fā)生血栓等病理改變導(dǎo)致管腔擴(kuò)張時就有可能壓迫正中神經(jīng),從而導(dǎo)致腕管綜合征的發(fā)生,故永存正中靜脈也是腕管綜合征發(fā)生的潛在危險因素。由于永存正中靜脈比較細(xì)小、管壁較薄而容易壓閉管腔導(dǎo)致遺漏,故檢查時應(yīng)該涂抹足量的耦合劑,并將探頭輕放置于檢查部位,避免壓迫。臨床上行腕管松解術(shù)時為保持手術(shù)視野的清潔通常使用止血帶加壓使前臂血管處于空虛狀態(tài),此時若存在永存正中動、靜脈,容易受到忽視或誤傷,術(shù)后可能出現(xiàn)出血、血腫、纖維化等,導(dǎo)致腕管綜合征的復(fù)發(fā)。因此,術(shù)前明確是否存在永存正中動、靜脈有助于避免醫(yī)源性損傷。

正中神經(jīng)分叉和永存正中動脈均為腕管內(nèi)的解剖變異,本研究發(fā)現(xiàn)13例(16處)兩種變異共存的陽性志愿者,分別占正中神經(jīng)分叉陽性者的39%和永存正中動脈陽性者的80%,兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.050,P=0.003),說明兩種變異之間或許存在某種關(guān)聯(lián),尚有待于從胚胎學(xué)或基因?qū)W的角度進(jìn)一步探討。本研究的不足:①未納入腕管綜合征病例,故未能明確不同變異與臨床癥狀之間的關(guān)系;②本研究結(jié)果缺乏其他影像學(xué)檢查的證實,后續(xù)將進(jìn)一步深入研究。

綜上所述,高頻超聲可以清晰顯示正常成人腕管段正中血管神經(jīng)束的解剖變異,有助于臨床醫(yī)師準(zhǔn)確診斷腕管綜合征,選擇合理的術(shù)式及手術(shù)入路,避免損傷神經(jīng)、血管及解壓不完全等情況發(fā)生,具有較好的臨床應(yīng)用價值。

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