陳寧，李準

1.棗莊礦業(yè)集團滕南醫(yī)院外四科，山東濟寧 277606；2.棗莊礦業(yè)集團滕南醫(yī)院外二科，山東濟寧 277606

雖然外科手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎具有相對穩(wěn)定的效果，但仍然會有影響治療效果的因素存在。 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種挽救性的手術(shù)方式， 其在治療方面發(fā)揮的作用已經(jīng)得到大量的研究證實。 我們通過與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)的預防措施， 可以有效地探討相關(guān)患者的治療模式。 隨著未來手術(shù)技術(shù)的成熟與假體工藝的技術(shù)改進，創(chuàng)傷程度更好，術(shù)后活動度更加好的治療方案必然成為今后的主流選擇。 該次研究也是以此為基礎所展開，選取該院2018 年1—12 月間收治的90 例創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎患者，研究內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選擇該院所收治的90 例創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎患者， 并且按照手術(shù)方法差異將其劃分為全髖關(guān)節(jié)置換組（觀察組）和髖關(guān)節(jié)表面置換組（對照組），每組45 例。觀察組患者中男性31 例，女性14 例，年齡29～59 歲，平均年齡（41.1±1.2）歲。 對照組患者中男性28 例，女性17 例，年齡31～58 歲，平均年齡（40.7±1.4）歲。

納入標準：所有患者都被確診為髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)了典型的關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、行走跛行等現(xiàn)象。

排除標準：患者已經(jīng)被確診為其他骨科疾病。

所有患者在一般基線資料的對比方面， 數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。且研究內(nèi)容全部得到患者與家屬知情同意后展開，并得到醫(yī)院倫理委員會批準后執(zhí)行。

1.2 方法

所有患者在入院后均詳細詢問病史，仔細查體，并做好術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris 評分。 術(shù)前行常規(guī)血常規(guī)、 尿常規(guī)、肝腎功能、胸部X 線平片等檢查，必要時進行CT 或MRI等影像學檢查方案。 對患者的骨折類型、骨折愈合情況進行明確， 如果有感染或股骨頭壞死現(xiàn)象或神經(jīng)損傷則做好記錄。排除手術(shù)禁忌后，術(shù)前30 min 進行抗生素預防感染，讓手術(shù)能夠達到最大需要濃度，常規(guī)備血。

1.2.1 對照組 對照組選擇髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)進行治療。 按照患者骨折分型差異選擇不同的手術(shù)入路， 髖臼側(cè)選擇珍珠棉微孔壓配固定，股骨側(cè)選擇骨水泥固定，并且按照股骨頸直徑確定假體型號等。 在中心定位導向器的輔助之下，沿著股骨頭、頸中心進入導針，之后將骨水泥置于股骨頭表面與假體表面，然后持續(xù)加壓至骨水泥固化。

1.2.2 觀察組 觀察組患者手術(shù)在全身麻醉或硬膜外麻醉下進行。 患者取健側(cè)臥位，作以大轉(zhuǎn)子為中心沿股骨干軸線直切口，暴露臀大肌與闊筋膜張肌，在兩者之間縱行切開。利用電刀向遠側(cè)、腹側(cè)切開，附著于大轉(zhuǎn)子上部分。在確定骨折愈合情況和患者的骨缺損類型后， 明確最終的內(nèi)固定區(qū)域和股骨頭壞死范圍。 完成關(guān)節(jié)置換之后復位髖關(guān)節(jié)，檢查患者的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動情況后，確認無誤后沖洗傷口并放置引流管，逐層縫合傷口。

兩組患者在術(shù)后都進行心電監(jiān)測和血氧飽和度監(jiān)測，直至患者的生命體征保持平穩(wěn)，給予抗生素和抗凝藥物來預防感染。 術(shù)后1～2 周內(nèi)可以在輔助下開展部分行走訓練，術(shù)后12 周可以開始負重練習。

1.3 觀察指標

在術(shù)后展開相應的隨訪工作， 了解兩組患者的術(shù)中指標以及髖關(guān)節(jié)功能，分析治療方法的應用價值。

髖關(guān)節(jié)功能評定劃分為優(yōu)、良、一般和差，以假體的松動、磨損、骨盆傾斜、股骨頸骨折程度作為判定依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計方法

該次研究的所有數(shù)據(jù)全部使用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，其中計量資料以（±s）表示，使用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，使用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中指標

在術(shù)中各項指標的對比方面， 觀察組在手術(shù)時間上更短、術(shù)中出血量更少，且髖關(guān)節(jié)屈伸活動度更好，說明患者手術(shù)指標較好， 能夠減少患者手術(shù)過程中的疼痛和其他問題。數(shù)據(jù)結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中指標數(shù)據(jù)對比（±s）Table 1 Comparison of intraoperative index data between the two groups of patients（±s）

表1 兩組患者術(shù)中指標數(shù)據(jù)對比（±s）Table 1 Comparison of intraoperative index data between the two groups of patients（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）髖關(guān)節(jié)屈伸活動度（°）觀察組（n=45）對照組（n=45）t 值P 值150.0±11.4 204.7±10.9 3.356 0.004 698.0±22.7 941.4±19.9 3.780 0.001 110.2±6.3 95.5±5.8 3.268 0.005

2.2 髖關(guān)節(jié)功能

在髖關(guān)節(jié)功能方面，觀察組的優(yōu)、良人數(shù)比對照組更多，說明患者手術(shù)后的髖關(guān)節(jié)恢復狀況優(yōu)秀，活動度接近于正常水平。 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評價對比Table2 Comparison of hipfunction eualuation between two groups of patients

3 討論

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是髖臼骨折后的常見并發(fā)癥之一，也是影響患者生活質(zhì)量的主要因素。 髖臼骨折是因為高能量嚴重暴力所產(chǎn)生的創(chuàng)傷情況，例如交通事故傷、超高空墜落傷等[1]。 這種骨折類型是骨盆骨折的一種特殊表現(xiàn)形式，同時也是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，具有兩者共同的臨床特點和治療要求。 臨床治療原則上遵循有效內(nèi)固定和早期功能鍛煉的原則， 對于患者出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死等嚴重并發(fā)癥的產(chǎn)生具有良好的控制作用[2]。 但由于該手術(shù)影響治療效果的因素較多，即便由經(jīng)驗豐富的專科醫(yī)生進行治療，仍然會產(chǎn)生一些術(shù)后不良反應影響遠期療效[3]。 在相關(guān)的研究內(nèi)容中也提到了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的臨床療效比較突出，尤其是對于老年患者和非重體力勞動者有更好的效果，假體10 年生存率達到了90%。但對于某些年輕患者而言，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有一定的局限性，長期效果不足的缺陷可能會影響患者的預后和恢復。如某些粉碎性骨折并出現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞的患者， 即便進行早期有效處理，仍然會產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死等現(xiàn)象[4]。

研究結(jié)果表明，觀察組在手術(shù)時間(150.0±11.4)min、術(shù)中出血量(698.0±22.7)mL、 髖關(guān)節(jié)屈伸活動度(110.2±6.3)°，明顯優(yōu)于對照組（204.7±10.9）min、（941.4±19.9）mL、髖關(guān)節(jié)屈伸活動度（95.5±5.8）°（P＜0.05）；在髖關(guān)節(jié)功能方面，觀察組的優(yōu)、良例數(shù)比對照組更多，說明患者手術(shù)后的髖關(guān)節(jié)恢復狀況優(yōu)秀， 活動度接近于正常水平 （P＜0.05）。 在髖關(guān)節(jié)功能方面， 觀察組的優(yōu)、 良例數(shù)41 例（91%）比對照組33 例（73%）更多（P＜0.05）。 這與劉傳法[5]的研究結(jié)果 患者治療后功能恢復情況進行評估， Ⅰ組的優(yōu)良率100.0%高于Ⅱ組84.0%(P＜0.05)，基本一致。

觀察組無論是在術(shù)中指標還是在術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能方面都優(yōu)于對照組，這說明手術(shù)的整個過程更加穩(wěn)定有效。完善的術(shù)前計劃是手術(shù)成功的先決條件， 同時也是減少術(shù)后并發(fā)癥的主要措施。 為了進一步延長假體的使用壽命，我們在手術(shù)前應做好各項檢查，排除潛在感染因素。如果在化驗檢查中產(chǎn)生異常情況，不可貿(mào)然直接手術(shù)，需要查明原因并采取控制措施[6]。 在完善影像學資料的前提下，更好評估患者骨折類型和骨折愈合情況，如果患者出現(xiàn)骨缺損或內(nèi)固定物妨礙現(xiàn)象， 也應該考慮手術(shù)方式的合理選擇，擬定其他手術(shù)計劃[7]。

和常規(guī)THA 手術(shù)方法相比， 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎有其獨特的生理特征， 假體穩(wěn)定性和內(nèi)固定物的存在也是導致潛在感染的因素，這些因素會導致患者手術(shù)時間延長，出血量增加，甚至會導致神經(jīng)血管的損傷情況[8]。 在手術(shù)入路的選擇方面，如果患者畸形情況不嚴重，可以選擇方便手術(shù)操作的入路，減少對軟組織做松解的相關(guān)原則，保證之后的恢復效果，減少脫位現(xiàn)象[9]。

在并發(fā)癥防治方面， 在術(shù)中利用大量生理鹽水沖洗傷口， 利用常規(guī)抗生素和抗凝藥物預防感染和下肢深靜脈血栓的形成。 對于患者的假體類型和骨折愈合情況展開分析后， 在術(shù)后短期內(nèi)就可以在床邊進行肌肉收縮練習和關(guān)節(jié)被動活動鍛煉。 所以該次研究中所有患者都沒有出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷等不良表現(xiàn)， 在保守治療一段期間后，均可以恢復正常生理功能[10]。當然，目前髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎仍然是臨床治療的重點和難點，在手術(shù)時機、手術(shù)入路、內(nèi)固定選擇方式方面還存在著一些爭議。 但是我們在確定避免手術(shù)創(chuàng)傷的方法之后， 就可以針對性地進行并發(fā)癥控制，減少手術(shù)損傷，讓治療過程更趨向于微創(chuàng)治療， 輔以早期功能鍛煉有利于髕關(guān)節(jié)磨造和關(guān)節(jié)軟骨愈合，并利于防止股骨頭缺血壞死的發(fā)生。 患者的微循環(huán)可以得到改善，其生活質(zhì)量也可以得到保障，更快地適應社會角色，重新具備社會生活的相關(guān)功能。

綜上所述， 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的有效治療手段， 對于患者生活質(zhì)量和預后恢復具有明確的應用價值，在今后的治療過程中能夠推廣使用。