劉斌，劉善利，崔偉華，趙令強，陳加峰

山東省濰坊市昌樂縣人民醫(yī)院檢驗科，山東濰坊 262400

自上世紀90 年代初以來，醫(yī)學界對膿毒癥的認識不斷提高。兒童膿毒癥是兒科急診較為常見的危重癥，嚴重膿毒癥和感染性休克患兒病死率分別高達17%和50%[1]，實現(xiàn)迅速診斷和早期積極治療對降低病死率有重要意義[2]。目前已知，凝血功能紊亂、過度炎癥反應二者發(fā)生的交互作用是膿毒癥的病理基礎， 血栓彈力圖 （thromboelastograpy，TEG）可即時、完整反映人體纖溶與凝血過程，較好地模擬、監(jiān)測凝血過程和功能變化，便于區(qū)分高凝及低凝狀態(tài)，是評價病情嚴重程度的客觀指標[3]。 該研究以2016 年2 月—2019 年2 月該院收治的100 例膿毒癥患兒為研究對象， 旨在探討血栓彈力圖用于評估膿毒癥患兒凝血功能的評價及臨床意義。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院兒科加強監(jiān)護病房 （pediatric intensive care unit，PICU）收治的膿毒癥患兒100 例為研究對象，其中男性59 例，女性41 例；平均年齡（8.13±4.57）歲，膿毒血癥診斷標準參照國際指南[4]。排除標準：①先天出凝血功能障礙和其他血液系統(tǒng)疾病患兒； ②急慢性肝病及惡性腫瘤患兒；③2 個月內有輸血或成分輸血患兒；④3 個月內抗凝藥物治療患兒。依據(jù)Sepsis3.0[5]將患兒分為3 組：膿毒癥組60 例，其中男性34 例，女性26 例，年齡3～13 歲，平均（8.01±4.12）歲；嚴重膿毒癥組28 例，其中男性18 例，女性10 例，年齡3～12 歲，平均（7.27±3.77）歲；膿毒癥休克組12例，其中男性7 例，女性5 例，年齡2～10 歲，平均（6.45±3.55 歲）。 家屬均知情并簽署知情同意書， 該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。 3 組患兒的性別、年齡等一般病例資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

患者確診后空腹采集靜脈血， 凝血常規(guī)檢測采用全自動血凝儀進行（ACL-TOP-700，美國IL 公司），檢測參數(shù)包括： 活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝 血 酶 原 時 間(prothrombin time，PT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、D-二聚體(d-dimer，D-D)；TEG 檢測采用血栓彈力圖儀（TEG5000，中國樂普公司）及配套試劑進行，檢測參數(shù)包括：血凝反應時間(R)、血凝塊形成時間(K)、血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度做切線與水平的夾角（α 角）、血凝塊最大強度(MA)，并計算凝血指數(shù)（CI）。

1.3 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計分析采用GraphPad Prism 8.0.1 (美國GraphPad軟件公司)統(tǒng)計學軟件進行。計量資料以（±s）表示，采用F檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

膿毒癥組、 嚴重膿毒癥組及膿毒癥休克組患兒明確診斷后， 常規(guī)凝血功能指標比較示：3 組間APTT、FIB、DD 值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），3 組間PT 比較，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.01）。 見表1。 3 組TEG 指標比較，R、α角、MA、CI 組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），K 值的3 組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表1 3 組間常規(guī)凝血功能指標比較（±s）Table 1 Comparison of conventional coagulation function indexes between the three groups (±s)

表1 3 組間常規(guī)凝血功能指標比較（±s）Table 1 Comparison of conventional coagulation function indexes between the three groups (±s)

組別PT（s）APTT（s）FIB（g/L） D-D（mg/L）膿毒癥組（n=60）嚴重膿毒癥組（n=28）膿毒癥休克組（n=12）F 值P 值12.53±1.22 11.31±1.01 13.01±1.56 12.410＜0.01 35.21±8.37 31.87±5.10 32.30±8.55 2.141＞0.05 3.71±1.52 3.32±1.19 3.42±1.38 0.792＞0.05 1.37±1.19 1.42±1.30 1.94±1.43 1.052＞0.05

3 討論

上世紀90 年代以前，臨床上習慣將膿毒癥定義為敗血癥，過于強調病原菌感染因素的重要性，時間中發(fā)現(xiàn)，即使采用抗生素治療，在去除病原菌因素后，全身炎癥反應仍持續(xù)存在。 實際上，不能只以找到病原學證據(jù)作為病因的依據(jù)， 應將機體是否存在對感染的全身反應作為根據(jù)[6]。 因此誕生了“膿毒癥”概念，并定義為感染所致的全身炎癥反應綜合征。 由于膿毒癥更能反應全身感染的病理生理情況，對其治療具有更強的指導意義，因此，膿毒癥概念被醫(yī)學界普遍接受[7]。 通過對膿毒癥患者流行病學分析發(fā)現(xiàn)，即使對引發(fā)膿毒癥風險的原發(fā)疾病、性別、年齡、營養(yǎng)狀況、抗生素、插管等因素有充分認識，并采取積極的預防措施，但其發(fā)病率仍居高不下[8]。 近年動物實驗和臨床證據(jù)均將膿毒癥易患風險指向患者的遺傳背景，即在不同的人群中， 在原發(fā)病和臨床治療措施相一致的情況下，患者發(fā)生膿毒癥的風險、對治療反應及預后均存在顯著的差異[9]。 導致膿毒癥的炎癥反應是體內眾多基因表達共同參與的結果。 膿毒癥的風險性與基因組多態(tài)性存在一定的相關性[10]。 隨著發(fā)病機制的逐漸揭示，膿毒癥的發(fā)病率和病死率將得到有效控制。 目前只有通過早期診斷，早期采取抗感染、液體復蘇等治療，才可能將膿毒癥控制在初始階段，實現(xiàn)降低病死率的目的。

表2 3 組間血栓彈力圖指標比較（±s）Table 2 Comparison of thromboelastography index between three groups (±s)

表2 3 組間血栓彈力圖指標比較（±s）Table 2 Comparison of thromboelastography index between three groups (±s)

組別膿毒癥組（n=60）嚴重膿毒癥組（n=28）膿毒癥休克組（n=12）F 值P 值R（min）6.62±2.01 6.22±1.62 5.14±1.36 3.293＜0.05 K（min）1.99±1.26 1.93±1.15 1.55±0.72 0.696＞0.05 α 角（°）70.32±7.03 71.53±7.96 63.11±6.23 6.114＜0.01 MA（mm） CI 82.11±27.05 93.23±31.63 67.73±21.38 3.709＜0.05 1.01±3.55 1.70±3.62-1.29±2.82 3.116＜0.05

在兒科病房中， 膿毒癥初期往往僅非特異性表現(xiàn)為發(fā)熱，患兒病癥表述差且感染灶多隱匿，故難以發(fā)現(xiàn)，臨床漏診率較高，一般確診時患兒病情已較重[11]；重癥膿毒癥患兒通常伴有基礎性疾病，該課題組通過多年PICU 工作觀察發(fā)現(xiàn)， 血液系統(tǒng)疾病的患兒合并膿毒癥的第一大疾病，先心病緊隨其后。 另外，罹患膿毒癥的患兒治療難度較成人大，主要由于年齡小，免疫力相對不足，易繼發(fā)多種病原菌感染，機體生理功能不完善，近年抗生素濫用引起正常菌群失調，也是膿毒癥患兒治療難度較的原因[12]。因此，早期診斷基礎上的治療干預在兒科顯得尤為重要。目前尚缺乏用于膿毒癥診斷的特異性實驗室指標。 研究證實， 人體凝血和纖溶系統(tǒng)均參與了膿毒癥發(fā)展的各個階段，紊亂的凝血、纖溶功能與炎癥反應發(fā)生交互作用，一方面加劇了炎癥反應的進展， 另一方面誘導了凝血功能進一步紊亂，導致彌散性血管內凝血、靶器官衰竭。 因此，對膿毒性患兒進行常規(guī)凝血指標檢測，對病情的判斷和預后的評估具有重要意義。 臨床檢測常規(guī)凝血功能多用于評估出血風險，無法準確、全貌反映機體凝血功能。該研究結果中，膿毒癥組血凝反應時間（6.62±2.01）min，α角（70.32±7.03）°，血凝塊最大強度（82.11±27.05）mm，凝血指數(shù)（1.01±3.55），與嚴重膿毒癥組及膿毒癥休克組患兒比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），膿毒癥組血凝塊形成時間（1.99±1.26）min，與嚴重膿毒癥組及膿毒癥休克組患兒比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；膿毒癥組活化部分凝血活酶時間（35.21±8.37）s，纖維蛋白原（3.71±1.52）g/L，D-二聚體值（1.37±1.19）mg/L，與嚴重膿毒癥組及膿毒癥休克組患兒比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），膿毒癥組凝血酶原時間（12.53±1.22）s，與嚴重膿毒癥組及膿毒癥休克組患兒比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），在Petros S等人[13]研究中，膿毒癥組活化部分凝血活酶時間（34.19±8.22）s， 纖維蛋白原 （3.69±1.48）g/L，D-二聚體值 （1.39±1.21）mg/L，與嚴重膿毒癥組及膿毒癥休克組患兒比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）， 膿毒癥組凝血酶原時間（12.48±1.17）s，與嚴重膿毒癥組及膿毒癥休克組患兒比較（P＜0.01），研究結果與該文相似。 TEG 可模擬人體凝血反應， 并利用多參數(shù)聯(lián)合分析模式將凝血功能多項指標有機結合[14]。另外，可實現(xiàn)床旁快速監(jiān)測，對指導臨床醫(yī)師快速決策有重要意義。

綜上所述， 血栓彈力圖在評價不同類型膿毒癥患兒凝血功能的臨床應用中較常規(guī)凝血檢測更為優(yōu)越。