楊霞，向瑩瑩

云南省保山市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，云南保山 678000

席漢綜合征是由于分娩大出血引起垂體壞死而導(dǎo)致垂體功能減退的疾病。 妊娠期垂體生理性增大，若分娩時(shí)大出血， 增大的垂體細(xì)胞對(duì)缺血缺氧特別敏感而出現(xiàn)萎縮、壞死，進(jìn)而導(dǎo)致腺垂體功能減退。 通常腺垂體組織破壞＞50% 時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)身體癥狀， 組織破壞＞75% 時(shí)癥狀明顯[1]，病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)垂體危象（分為低血糖型昏迷、低鈉型昏迷、高熱型昏迷、低溫型昏迷、呼吸循環(huán)衰竭型昏迷及混合型昏迷等）[2]。 由于發(fā)病率低、臨床表現(xiàn)涉及多個(gè)系統(tǒng)[3]、臨床表現(xiàn)隱匿以及檢測(cè)設(shè)備不完善導(dǎo)致欠發(fā)達(dá)的西南鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)漏診及誤診率較高。 保山市人民醫(yī)院自2013 年1 月—2017 年12 月共收治席漢綜合征患者8 例，患者均來(lái)自本市偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，其中漏診5 例，誤診3 例，8 例患者均在保山市人民醫(yī)院首次確診。 現(xiàn)收集分析臨床資料， 以期提高醫(yī)務(wù)人員尤其是西南偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和早期診斷。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選自保山市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的8 例席漢綜合征患者，全部為女性，病理生產(chǎn)事件前均無(wú)慢性甲狀腺、性腺、腎上腺疾病及其他內(nèi)分泌疾病史。 實(shí)驗(yàn)室相關(guān)電解質(zhì)測(cè)定、血糖檢測(cè)、激素水平測(cè)定均由該院中心實(shí)驗(yàn)室完成。 該次實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)得到了醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)認(rèn)可， 所有患者均知曉了該次實(shí)驗(yàn)研究的全部?jī)?nèi)容，并自愿加入到該次實(shí)驗(yàn)研究當(dāng)中。

1.2 臨床特點(diǎn)

①收集的8 名患者， 均在該院就診時(shí)首次確診席漢綜合征，確診年齡在32～58 歲之間，平均44.13±7.55 歲，所有患者都來(lái)自保山市鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)，全部為農(nóng)民。②病因：8 例患者均有產(chǎn)后大出血事件， 2 例為初產(chǎn)婦，6 例為經(jīng)產(chǎn)婦；順產(chǎn)5 例（家中順產(chǎn)4 例，醫(yī)院順產(chǎn)1 例），剖宮產(chǎn)3 例。③臨床表現(xiàn)：所有患者均有產(chǎn)后閉經(jīng)、產(chǎn)后無(wú)泌乳癥狀，絕經(jīng)年齡在22～35 歲之間，平均（27.38±5.13）歲出現(xiàn)絕經(jīng)；反復(fù)低血糖3 例；低體溫3 例；低血壓4 例；頑固性低鈉血癥5 例；消化系統(tǒng)癥狀5 例；乏力5 例；貧血4 例；顏面浮腫2 例；精神癥狀2 例；膚色變淺2 例；毛發(fā)脫落3 例（圖1）；手指皮膚粗糙、增厚2 例（圖2）；唇舌增厚1 例（圖3、圖4）；性功能下降4 例；畏寒2 例；出現(xiàn)垂體危象4 例。 ④實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 （由于就診時(shí)間跨度大及醫(yī)療水平限制，部分?jǐn)?shù)據(jù)不全）：血糖平均4.5±0.91（3.4～5.9）mmol/L，血鈉平均130.55±11.70 （110.5～140.9）mmol/L， 血紅蛋白90.04±12.57 （77～115）g/L， 游離三點(diǎn)甲狀腺原氨酸 （FT3）1.39±0.76 （0.4～2.25）nmol/L ， 游離甲狀腺素 （FT4）2.78±2.29（0.37～7.22）nmol/L，促甲狀腺激素（TSH）2.52±1.11（1.23～4.14）mIU/L，早上8：00am 血漿皮質(zhì)醇（Cort）114.87±99.53（31.16～315.25）ng/L， 4：00pm Cort 95.46±100.41 （21.55 ～272.21）ng/L，促黃體生成素（LH）2.10±2.38（0.44～7.70）U/L，促卵泡生產(chǎn)素（FSH）4.97±3.08 （1.39～11.35）IU/L， 催乳素（PRL）32.98±29.34（8.30～100.60）mIU/L，雌二醇（E2）25.49±10.75 （18.35～44.51）pmol/L， 睪 酮 （TESTO）0.094±0.005（0.09～0.100）nmol/L， 孕酮 （PROG）0.103±0.018 （0.095～0.148）nmol/L。實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目結(jié)果異常情況見(jiàn)表1。頭顱CT/MRI 回報(bào)，空蝶鞍5 例，垂體可辨但密度減低3 例。 婦科彩超檢查顯示，5 例患者子宮體積變小，3 例患者子宮未見(jiàn)明顯異常。 ⑤誤診情況：患者從產(chǎn)科病理事件到保山市人民醫(yī)院明確診斷的時(shí)間平均（16.75±4.92）年，漏診5例（到保山市醫(yī)院就診前未確診），誤診共3 例（全部為院外誤診），其中誤診為甲減1 例，精神分裂癥1 例，貧血1例。

1.3 治療方法

圖1 毛發(fā)脫落Figure 1 Hair loss

圖2 手指皮膚粗糙、增厚Figure 2 rough and thick finger skin

圖3 口唇增厚Figure 3 Lip thickening

圖4 舌苔增厚Figure 4 Thickened tongue coating

（1）垂體危象的搶救出現(xiàn)垂體危象的患者，入院后急查血電解質(zhì)、靜脈血糖、肝腎功能、垂體前葉激素檢測(cè)（包括TSH、PRL、FSH 及LH）、腎上腺皮質(zhì)激素、性激素及甲狀腺激素水平檢測(cè)。 根據(jù)患者病史、臨床癥狀、體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果初步診斷后，垂體危象的處理關(guān)鍵在于是否使用了皮質(zhì)類固醇以及恰當(dāng)補(bǔ)液。 在研究當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，腎上腺皮質(zhì)激素是治療垂體危象的主要治療藥物，在搶救尾箱階段可以主張靜脈滴注氫化可的松來(lái)進(jìn)行處理， 具體的藥物劑量可以根據(jù)患者的病情來(lái)酌情進(jìn)行改變， 具體的藥物劑量為第1 天、第2 天、第3 天依次遞減為200 mg和100 mg 靜滴，若無(wú)特殊情況，可以暫時(shí)的停止用藥。 糾正低血糖：①對(duì)于一些昏迷、神志不清以及不同程度的精神異?；颊哌M(jìn)行處理，可以用葡萄糖40～80 mL 進(jìn)行靜脈滴注。②維持治療：繼以5%～10% 葡萄糖靜脈滴注并持續(xù)檢測(cè)血糖；患者清醒后鼓勵(lì)進(jìn)食防止再度發(fā)生低血糖，主張第一個(gè)24 h 內(nèi)糖攝入量不低于150～200 g。

表1 8 例患者實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目數(shù)值降低情況表Table 1 Table of values of laboratory examinations of 8 patients

（2）無(wú)危象者或危象解除后的患者，給予周?chē)邢偌に亟K身替代治療。 ①補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充早于甲狀腺激素2～3 d 或同時(shí)使用，以防止皮質(zhì)功能不全危象發(fā)生，根據(jù)病情足量給藥，每2～3 d 減量一次，直至生理劑量維持水平；②甲狀腺激素，左甲狀腺素片小劑量開(kāi)始使用，2～4 周調(diào)整一次劑量， 直至增加到發(fā)揮替代作用的維持劑量； ③著力的改變患者的生活質(zhì)量， 改善身心健康，在其前面進(jìn)行人工周期療法進(jìn)行治療，交替使用雌激素、黃體酮導(dǎo)致人工月經(jīng)。

2 結(jié)果

出現(xiàn)垂體危象的4 例患者經(jīng)補(bǔ)充高滲鹽溶液、 糖溶液、補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素等治療，病情迅速改善，搶救成功。1 例患者（非垂體危象）在治療過(guò)程中拒絕激素替代治療，主動(dòng)出院，余7 例患者通過(guò)激素替代治療后，大部分能正常參與生活、工作、生產(chǎn)等活動(dòng)，但也存在情緒低落、易感冒等情況。

3 討論

席漢綜合征和垂體腫瘤是導(dǎo)致垂體功能減退的主要原因，其中席漢綜合征因圍生期大出血導(dǎo)致腺垂體缺血、壞死，繼而引起腺垂體激素分泌部分或全部喪失，希恩綜合征臨床表現(xiàn)主要與受累激素的種類及分泌受損程度相關(guān)[4]。 隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的提高，尤其是婦產(chǎn)科醫(yī)療技術(shù)，希恩綜合征發(fā)病率越來(lái)越低， 近幾十年發(fā)病率約為1/10 000～2/10 000[5]。 西南地區(qū)屬于欠發(fā)達(dá)地區(qū)，由于部分偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)醫(yī)療水平、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)水平有限，部分激素水平無(wú)法檢測(cè)，加之希恩綜合征臨床癥狀多樣且無(wú)特異性、發(fā)病率低，鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)工作者對(duì)此病了解不多，故更易造成漏診和誤診。 該病如如果不及時(shí)的對(duì)該疾病進(jìn)行診斷和治療，將會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)頑固性低血鈉疾病，該疾病的病情相對(duì)較為復(fù)雜，嚴(yán)重者可能威脅到患者的生命安全，病死率相對(duì)較高[6-9]。 及影像學(xué)檢查、靶腺激素水平檢測(cè)、治療及效果。8 例患者全部來(lái)自西南鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)，職業(yè)均為農(nóng)民，收住保山市人民醫(yī)院前均未得到確診， 從產(chǎn)科病理事件到保山市醫(yī)院明確診斷的時(shí)間平均（16.75±4.92）年，其中漏診5 例（62.5%），誤診共3 例（37.5%），漏、誤診總比例100%，雖然病例數(shù)較少，但漏、誤診比例相對(duì)較高[10-11]。 為減少西南地區(qū)尤其是偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)對(duì)席漢綜合征的漏診和誤診，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病的認(rèn)識(shí)變得十分必要。 該次實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)論與臨床易學(xué)界的研究結(jié)論相似， 李海霞的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)院的漏診以及誤診率為98%，確診時(shí)間為（16.71±4.88）年，與該次實(shí)驗(yàn)研究的研究結(jié)果相似。 血壓下降易影響垂體血供[12]。 一旦出現(xiàn)缺血、缺氧、垂體柄等收到影響，隨貨將會(huì)導(dǎo)致患者的垂體前葉延伸，缺血時(shí)間較長(zhǎng)，垂體壞死和功能損害越嚴(yán)重。 此外，妊娠期的垂體特殊生理增生肥大狀態(tài)對(duì)缺血、缺氧敏感，因此，產(chǎn)后大出血易引起腦循環(huán)血灌注量不足，導(dǎo)致垂體缺血、缺氧，造成前葉功能障礙，相應(yīng)的3 個(gè)垂體靶腺亦發(fā)生不同程度的萎縮、功能減退。 該研究8 例患者均有產(chǎn)后大出血病史，產(chǎn)后月經(jīng)不再來(lái)潮，毛發(fā)脫落尤以陰毛、腋毛為甚，逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，表情呆滯，來(lái)診時(shí)體征有面色蒼白、皮膚色素減退、乳暈色素淺淡、唇厚舌大，顏面浮腫呈姜黃色等，符合上述該病的臨床病理特點(diǎn)。通常垂體前葉組織破壞50%以上時(shí)才開(kāi)始出現(xiàn)臨床癥狀，破壞75%時(shí)癥狀明顯，破壞95%以上時(shí)癥狀嚴(yán)重，可出現(xiàn)垂體危象，因此垂體前葉功能減退的癥狀可在數(shù)年后才出現(xiàn)并逐漸加重， 這也是明確診斷該病時(shí)間相對(duì)滯后的客觀原因之一。

激素替代治療是席漢綜合征的主要治療方法， 對(duì)垂體危象患者，應(yīng)首先補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素，大劑量開(kāi)始，隨后逐漸減量至維持水平， 一般于第1～2 天用氫化可的松200～300 mg 持續(xù)靜脈滴注，3～5 d 病情相對(duì)穩(wěn)定后改用皮質(zhì)激素口服，2～3 周內(nèi)減到維持量。 甲狀腺制劑應(yīng)在危象期過(guò)后由小劑量開(kāi)始， 根據(jù)甲狀腺功能漸調(diào)整至維持量。 糾正水電解質(zhì)紊亂應(yīng)按危象期出入量和失水體征、血電解質(zhì)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整，防止誘發(fā)危象。

該地區(qū)該病主要發(fā)生在農(nóng)村， 為減少席漢綜合征的漏、誤診，提高診治水平，應(yīng)注意做好以下工作：①加強(qiáng)農(nóng)村的保健工作，進(jìn)一步完善農(nóng)村的相關(guān)制度，提高住院分娩率，強(qiáng)化基層醫(yī)院產(chǎn)科建設(shè)，提高產(chǎn)科工作人員的工作素質(zhì)。 綜合癥的發(fā)生，加強(qiáng)基層全科醫(yī)生培訓(xùn)，提高對(duì)席漢綜合征的認(rèn)識(shí)，熟練掌握垂體危象的救治方法。 ②加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理工作。 ③加強(qiáng)上下級(jí)醫(yī)院的聯(lián)系，強(qiáng)化席漢綜合征疾病管理，囑患者定期復(fù)查，切不可隨便停藥，不斷調(diào)整激素用量。