岳 銘,翟子綺,王冠濤,張 寧,楊合英

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科 鄭州 450052 2)永城市人民醫(yī)院整形外科 河南商丘 476600

壞死性小腸結(jié)腸炎、腸閉鎖、胎糞性腹膜炎、胎糞性腸梗阻是新生兒外科常見(jiàn)的疾病，當(dāng)前治療這些疾病的手術(shù)方式主要為腸切除吻合術(shù)、腸造瘺術(shù)、腹腔內(nèi)置管外引流術(shù)等[1-4]。腸梗阻患兒近遠(yuǎn)端腸管管徑差別大或腸管水腫嚴(yán)重時(shí)直接行端端吻合操作困難，吻合口瘺發(fā)生率高，需行回腸甚至空腸造瘺術(shù)。小腸造瘺術(shù)相對(duì)安全[5]，但雙腔或單腔造口術(shù)中斷了腸道的連續(xù)性，且造口狹窄、回縮、皮膚糜爛、腹瀉、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%～40%[6]，遠(yuǎn)端腸管出現(xiàn)的廢用性萎縮使近遠(yuǎn)端腸管管徑比增加，二期腸吻合風(fēng)險(xiǎn)仍較高；santulli腸吻合造瘺術(shù)可維持腸道連續(xù)性，使有限的腸管得到充分利用，減少造口處體液丟失，在維持患兒水電解質(zhì)平衡和促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收方面起到極大作用。本文對(duì)比santulli腸吻合造瘺和常規(guī)造瘺方法的療效，評(píng)估santulli腸吻合造瘺術(shù)在新生兒腸梗阻中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象及分組對(duì)2015年1月至2019年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的新生兒腸梗阻患者進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中診斷為壞死性小腸結(jié)腸炎、腸閉鎖、胎糞性腹膜炎或胎糞性腸梗阻。②未經(jīng)其他醫(yī)院手術(shù)治療，在該院手術(shù)行腸造瘺術(shù)。③造瘺手術(shù)日齡小于30 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)腸造瘺術(shù)。②術(shù)后患兒家屬要求放棄治療。③合并消化系統(tǒng)外影響生長(zhǎng)發(fā)育的先天性疾病。④術(shù)后心肺功能障礙。本研究通過(guò)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2019-KY-351)；均由監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

根據(jù)以上納排標(biāo)準(zhǔn)，共選取患兒共62例，其中男46例，女16例；按手術(shù)方式的不同分為兩組。santulli組21例，其中壞死性小腸結(jié)腸炎3例、腸閉鎖9例、胎糞性腸梗阻9例，均行小腸santulli腸吻合造瘺術(shù)(圖1)。對(duì)照組41例，其中壞死性小腸結(jié)腸炎10例、腸閉鎖14例、胎糞性腸梗阻17例；行雙腔造瘺術(shù)11例，單腔造瘺術(shù)30例。

A：閉鎖近遠(yuǎn)端直徑差肉眼觀(guān)。B：閉鎖近端腸管直徑4.6 cm。C：閉鎖遠(yuǎn)端腸管管徑0.5 cm。D：遠(yuǎn)近端行端側(cè)吻合。E1：造口前示意圖；1：閉鎖近端腸管盲端；2：閉鎖遠(yuǎn)端腸管盲端；3：腸系膜。E2：造口后示意圖；1：造口；2：遠(yuǎn)端腸管；3：腸系膜；4：腸吻合口；5：腹壁。F：關(guān)閉造口；遠(yuǎn)近端管徑差明顯縮小，術(shù)中僅需自造口向近端游離暴露至“T”型吻合口處，使用切割閉合器貼近該吻合口，閉合原造口即可還納

1.2觀(guān)察指標(biāo)①術(shù)前一般情況：包括日齡、性別、病種、營(yíng)養(yǎng)狀況。其中營(yíng)養(yǎng)狀況使用年齡別體重Z質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，Z=(實(shí)測(cè)體重-該性別該胎齡體重平均值)/該性別該胎齡體重標(biāo)準(zhǔn)差。②圍手術(shù)期情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、造口兩端管徑比、首次進(jìn)食時(shí)間、腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間。③造瘺術(shù)后并發(fā)癥：切口感染、造口回縮/狹窄、造口脫垂、腸梗阻、吻合口瘺、皮膚糜爛、造口高流量腹瀉等。④住院指標(biāo)：住院次數(shù)、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用R 3.5.2進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法或t檢驗(yàn)比較兩組患兒上述觀(guān)察指標(biāo)的差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒一般情況比較見(jiàn)表1。兩組患兒性別、病種、造瘺日齡、手術(shù)時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患兒的一般情況比較

2.2兩組患兒圍手術(shù)期資料比較見(jiàn)表2。由表2可知，santulli組關(guān)瘺手術(shù)時(shí)間、關(guān)瘺時(shí)的出血量、造口兩端管徑比、關(guān)瘺后首次進(jìn)食時(shí)間以及腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間均低于對(duì)照組。

表2 兩組患兒圍手術(shù)期資料比較

2.3兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較見(jiàn)表3。由表3可知，santulli組術(shù)后切口感染和腸梗阻發(fā)生率均低于對(duì)照組。

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例(%)

2.4兩組患兒住院指標(biāo)比較見(jiàn)表4。santulli組住院次數(shù)、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組患兒住院指標(biāo)比較

3 討論

新生兒消化道梗阻行雙腔造瘺術(shù)可將近端造口排出的內(nèi)容物注入遠(yuǎn)端造口，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，但需要反復(fù)抽吸、回注，增加遠(yuǎn)端腸管水腫、脫垂、內(nèi)陷回縮及感染風(fēng)險(xiǎn)，加重家長(zhǎng)護(hù)理負(fù)擔(dān)。小腸單腔造瘺術(shù)由于小腸長(zhǎng)度減少、回盲部曠置，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。有研究[7-8]表明

約1/3新生兒期行腸造瘺術(shù)的患兒出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，體重增長(zhǎng)不理想；嬰兒期長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良易引起代謝紊亂、生長(zhǎng)發(fā)育落后及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩等并發(fā)癥。santulli腸吻合造瘺術(shù)把病變腸管遠(yuǎn)端吻合至近端腸管側(cè)壁，將近端腸管經(jīng)腹壁造瘺。手術(shù)技巧包括：①吻合口遠(yuǎn)近端腸管口徑若相差較大，可將遠(yuǎn)端細(xì)小的腸管對(duì)系膜緣劈開(kāi)擴(kuò)大口徑。②吻合時(shí)應(yīng)注意系膜緣與系膜緣對(duì)合，避免腸系膜扭轉(zhuǎn)致吻合口狹窄。③T型腸吻合口距遠(yuǎn)端造口約3 cm，該長(zhǎng)度可最大長(zhǎng)度利用腸管，不易出現(xiàn)造口回縮；關(guān)瘺時(shí)易分辨結(jié)構(gòu)，減少分離面；對(duì)于造口高流量腹瀉患兒，放置造瘺封堵裝置較適宜。

santulli造瘺將遠(yuǎn)端腸管吻合在造口末端3～5 cm處，促使腸內(nèi)容物向遠(yuǎn)端走行，增加有效腸絨毛面積，保留回腸末端對(duì)維生素B12及膽鹽的吸收功能，促進(jìn)肝-腸循環(huán)及膽汁分泌，有助于營(yíng)養(yǎng)吸收；兩組患兒營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比發(fā)現(xiàn)造瘺時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，關(guān)瘺時(shí)santulli組Z質(zhì)量評(píng)分較對(duì)照組增高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是對(duì)照組患兒營(yíng)養(yǎng)狀況不佳或水電解質(zhì)紊亂者給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，這部分患兒營(yíng)養(yǎng)狀況通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)得到改善所致。

部分新生兒特別是腸閉鎖患兒常存在遠(yuǎn)、近端腸管口徑差別大，本組患兒近遠(yuǎn)端管徑比最大超過(guò)10，若行單腔造瘺，二期關(guān)瘺時(shí)吻合困難，這種差別導(dǎo)致吻合口呈漏斗狀，易發(fā)生吻合口梗阻，增加吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于長(zhǎng)期慢性不全性梗阻者，一旦患兒飲食不當(dāng)，可能轉(zhuǎn)為急性腸梗阻，嚴(yán)重者須再次手術(shù)。Santulli腸吻合造瘺能促進(jìn)腸內(nèi)容物向遠(yuǎn)端流轉(zhuǎn)，保留遠(yuǎn)端腸管黏膜功能，減少遠(yuǎn)端腸管的廢用性萎縮，促進(jìn)遠(yuǎn)端癟細(xì)腸管發(fā)育，腸管口徑較造口前明顯增加，縮小近遠(yuǎn)端腸管口徑差別，降低了關(guān)瘺后吻合口瘺和腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)。本研究中兩組造瘺時(shí)近遠(yuǎn)端腸管管徑比差別不大，關(guān)瘺時(shí)管徑比santulli組較對(duì)照組小。

santulli組關(guān)瘺前封堵造口，若無(wú)腸梗阻癥狀，關(guān)瘺時(shí)僅需要將造口游離出來(lái)給予封閉，不需廣泛游離腹腔內(nèi)腸管，可避免擴(kuò)大造瘺處腹壁切口或?qū)⒃中g(shù)切口再次切開(kāi)，手術(shù)難度較單腔和雙腔造瘺的瘺口閉合術(shù)明顯降低，手術(shù)時(shí)間也明顯縮小。對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間，造瘺時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，關(guān)瘺時(shí)santulli組較對(duì)照組時(shí)間短。對(duì)照組需要尋找遠(yuǎn)端腸管，廣泛游離腹腔內(nèi)粘連，故需要較大的手術(shù)切口，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，且腸功能恢復(fù)所需時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后再發(fā)腸粘連風(fēng)險(xiǎn)高，遠(yuǎn)近端管徑差別大，吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)高。術(shù)中出血量?jī)山M造瘺時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，關(guān)瘺時(shí)對(duì)照組明顯高于santulli組；嬰兒期總血容量較低，術(shù)中出血量較多時(shí)增加患兒輸血概率。對(duì)照組關(guān)瘺術(shù)后首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間較santulli組明顯延遲，長(zhǎng)時(shí)間的禁食可增加?jì)雰旱膽?yīng)激反應(yīng)，不利于患兒快速康復(fù)。

高流量腹瀉容易引起水電解質(zhì)紊亂及腎衰竭。彭艷芬等[9]的研究顯示，高流量腹瀉是新生兒腸造瘺術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素；術(shù)后腹瀉、脫水是導(dǎo)致小腸造瘺患兒非計(jì)劃再次入院的最常見(jiàn)原因[10-11]。對(duì)照組比santulli組患兒住院次數(shù)多、時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)大，分析臨床資料發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致這種結(jié)果的主要原因是脫水、水電解質(zhì)紊亂增加患者對(duì)靜脈營(yíng)養(yǎng)的需要，這與上述研究結(jié)論一致。本研究中對(duì)照組發(fā)生高流量腹瀉12例，其中3例關(guān)瘺前因不能停用靜脈營(yíng)養(yǎng)而不能出院(2例改行santulli造瘺，1例住院近3個(gè)月直接關(guān)瘺)；5例患兒因泄漏過(guò)多，水電解質(zhì)紊亂、脫水，反復(fù)住院，給予腸外營(yíng)養(yǎng)并被迫提前關(guān)瘺；4例經(jīng)多次住院靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療后如期關(guān)瘺。santulli組發(fā)生高流量腹瀉3例，給予間歇封堵造口后腹瀉逐漸好轉(zhuǎn)，其中2例經(jīng)肛門(mén)排便量明顯大于造口排便量，僅1例因高流量腹瀉且不能耐受間歇封堵和靜脈營(yíng)養(yǎng)而提前關(guān)瘺。造口高流量腹瀉腸液排出多，造口周?chē)つw刺激重，對(duì)照組10例出現(xiàn)造口周?chē)つw嚴(yán)重潰破，明顯高于santulli組，其中3例因造口周?chē)つw嚴(yán)重破潰，家長(zhǎng)無(wú)法護(hù)理、強(qiáng)烈要求閉合造口而提前關(guān)瘺。santulli造瘺術(shù)后“T”型結(jié)構(gòu)可減少造口脫垂，本研究santulli組無(wú)造口脫垂患者。santulli組術(shù)后腸梗阻及吻合口瘺發(fā)生率均小于對(duì)照組。

綜上所述，santulli腸吻合腸造瘺術(shù)在治療新生兒外科消化道疾病中優(yōu)勢(shì)明顯，可減少并發(fā)癥；術(shù)后營(yíng)養(yǎng)改善佳，減少靜脈營(yíng)養(yǎng)的使用，且術(shù)后恢復(fù)快、花費(fèi)少，遠(yuǎn)期療效理想。