何磊 穆根華 盧仲謙

[摘要] 目的 探討降鈣素原（PCT）和序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分（SOFA）的早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測對膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。 方法 前瞻性納入2015年12月～2018年12月入我科膿毒癥患者，記錄患者一般資料、入院當(dāng)日（D1）及次日（D2）的PCT水平和SOFA評(píng)分。隨訪28 d，記錄機(jī)械通氣時(shí)間、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）時(shí)間、血管活性藥物使用及ICU住院時(shí)間。將患者分為存活組和死亡組，比較兩組患者一般情況、PCT、SOFA組內(nèi)及組間的差異;用ROC曲線下面積（AUC）評(píng)估D1、D2單獨(dú)及聯(lián)合PCT、SOFA對28 d死亡的預(yù)測價(jià)值。 結(jié)果 存活組D2的PCT水平顯著低于死亡組（P=0.000）;存活組D2的SOFA評(píng)分與D1相比，顯著下降（P=0.040）;死亡組D2的PCT水平比D1顯著上升（P=0.045）。死亡組D1、D2的SOFA評(píng)分均顯著高于存活組（P=0.000）。膿毒癥患者D1預(yù)測28 d死亡的AUC最大值為0.714（PCT聯(lián)合SOFA），PCT聯(lián)合SOFA敏感度、特異度分別為68.9%、76.2%;D2預(yù)測28 d死亡的AUC最大值為0.837（PCT聯(lián)合SOFA），PCT聯(lián)合SOFA的敏感度、特異度分別為75.9%、91.4%。 結(jié)論 PCT聯(lián)合SOFA評(píng)分對膿毒癥患者的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于單一指標(biāo)，且入院次日的PCT聯(lián)合SOFA具有更高的預(yù)測價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] PCT;SOFA;膿毒癥;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R459.7 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）15-0030-04

Predictive value of early dynamic monitoring of PCT combined with SOFA score in patients with sepsis

HE Lei MU Genhua LU Zhongqian CHEN Dongyu

Department of Critical Care Medicine，the First People's Hospital of Yancheng City in Jiangsu Province，Yancheng 224000，China

[Abstract] Objective To explore the predictive value of early dynamic monitoring of procalcitonin（PCT） and sequential organ failure assessment（SOFA） on the prognosis of sepsis patients. Methods Patients with sepsis who were admitted to our department from December 2015 to December 2018 were prospectively enrolled. The patient's general information，PCT level and SOFA score on the day of admission（D1） and the next day（D2） were recorded. They were followed up for 28 days. The mechanical ventilation time，continuous renal replacement therapy（CRRT） time， the time of vasoactive drugs use and the ICU hospitalization time were recorded. Patients were divided into survival group and death group. The differences in general situation， PCT and SOFA of patients within group and between groups were compared. The area under the ROC curve（AUC） was used to evaluate the predictive value of PCT，SOFA alone and PCT combined with SOFA on D1 and D2 for 28 d-death. Results The PCT level of the survival group was significantly lower than that of the death group on D2（P=0.000）. The SOFA score of the survival group on D2 was significantly lower than that on D1（P=0.040）. The PCT level of the death group on D2 was significantly higher than that on D1（P=0.045）. The SOFA score in the death group on D1 and D2 was significantly higher than that in the survival group（P=0.000）. The maximum AUC of PCT combined with SOFA on D1 in predicting 28 d-death was 0.714 in sepsis patients. The sensitivity and specificity of PCT combined with SOFA was 68.9% and 76.2%， respectively. The maximum AUC of PCT combined with SOFA on D2 in predicting 28 d-death was 0.837. The sensitivity and specificity of PCT combined with SOFA were 75.9% and 91.4%， respectively. Conclusion The predictive value of PCT combined with SOFA score in patients with sepsis is better than that of single index，and PCT combined with SOFA on the next day of admission has a higher predictive value.

[Key words] PCT; SOFA; Sepsis; Prognosis

膿毒癥（Sepsis）是指宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)，引發(fā)危及生命的器官功能障礙[1]。膿毒癥是重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）的常見病和多發(fā)病，盡管近年來抗生素的應(yīng)用和積極的液體復(fù)蘇取得了長遠(yuǎn)的進(jìn)步，但膿毒癥的全球病死率仍高達(dá)40%～60%[2]。以第1天序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分（SOFA）和降鈣素原（PCT）水平作為臨床常用的反映病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，均與膿毒癥患者的預(yù)后相關(guān)[3]，但SOFA評(píng)分和PCT會(huì)隨著患者對治療的反應(yīng)性而發(fā)生變化，影響臨床對膿毒癥患者預(yù)后的評(píng)估[4]，有研究顯示第2天的SOFA評(píng)分更能反映膿毒癥患者的預(yù)后[5]。同時(shí)，膿毒癥患者的預(yù)后與基礎(chǔ)疾病狀況、感染灶的嚴(yán)重程度、對治療的反應(yīng)不同以及器官功能障礙損害的嚴(yán)重程度等很多因素相關(guān)，使用單一指標(biāo)評(píng)估膿毒癥患者的預(yù)后價(jià)值有限。本研究旨在探討動(dòng)態(tài)聯(lián)合PCT和SOFA評(píng)分對膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲且<85歲，符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期婦女、中晚期惡性腫瘤者、嚴(yán)重肝腎功能衰竭者。選取2015年12月～2018年12月入住我科確診為重癥感染患者185例，其中95例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，90例因不同原因排除（充血性心力衰竭病史且心功能Ⅲ級(jí)及以上32例，慢性腎功能不全病史24例，中晚期惡性腫瘤34例）。根據(jù)患者入院第28天是否存活分為存活組和死亡組，其中存活組65例，死亡組30例。

1.2 方法

采用前瞻性觀察性研究方法，符合標(biāo)準(zhǔn)的患者即進(jìn)入試驗(yàn)，當(dāng)日記錄為D1，次日為D2，記錄患者的一般資料、入ICU時(shí)間、入ICU的診斷、既往疾病情況、感染來源、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHE Ⅱ）等。分別于第1天、第2天進(jìn)行外周血標(biāo)本留取，檢測PCT水平，同時(shí)記錄第1天和第2天的SOFA評(píng)分。隨訪至28 d，記錄28 d病死率、機(jī)械通氣時(shí)間、持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間和ICU住院時(shí)間，評(píng)估聯(lián)合PCT和SOFA評(píng)分對膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)性分布的以中位數(shù)表示，采用秩和檢驗(yàn)。采用ROC曲線下面積（AUC）評(píng)價(jià)預(yù)測價(jià)值，以曲線下面積和95%置信區(qū)間表示，計(jì)算Cut-off值預(yù)測病死率的敏感性及特異性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況

本研究共納入重癥感染患者95例，其中男66例，女29例，年齡（70.2±13.3）歲;入院APACHE Ⅱ評(píng)分（19.1±7.6）分。28 d死亡30例，28 d病死率為31.6%。兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、感染來源、機(jī)械通氣時(shí)間、CRRT治療時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但死亡組患者APACHE Ⅱ評(píng)分明顯高于存活組（P<0.01）。見表1。

2.2 兩組患者PCT水平和SOFA評(píng)分的動(dòng)態(tài)變化

重癥感染存活組患者D1（入院當(dāng)日）的PCT水平與死亡組相比無顯著性差異（P=0.315），D2（入院次日）的PCT水平顯著低于死亡組（P=0.000）;重癥感染死亡組患者D1、D2的SOFA評(píng)分均顯著高于存活組（P=0.000）。存活組患者，與D1相比，D2的PCT水平有升高趨勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;與D1相比，D2的SOFA評(píng)分顯著下降（P=0.040）;死亡組患者，與D1相比，D2的PCT水平顯著上升（P=0.045）;與D1相比，D2的SOFA評(píng)分有下降趨勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

2.3 PCT和SOFA對膿毒癥患者28 d病死率的預(yù)測價(jià)值

2.3.1 D1聯(lián)合PCT和SOFA對重癥感染患者28 d病死率的預(yù)測價(jià)值 ?膿毒癥患者D1的PCT、SOFA及PCT聯(lián)合SOFA預(yù)測28 d死亡的ROC曲線下面積，從高到低依次為SOFA聯(lián)合PCT（0.714）>SOFA（0.710）>PCT（0.566），且與PCT的ROC曲線下面積相比，SOFA、SOFA聯(lián)合PCT的ROC曲線下面積顯著增加（P=0.032）。當(dāng)PCT的閾值點(diǎn)是5.62 ng/mL時(shí)，敏感度、特異度分別為48.2%、71.5%;當(dāng)SOFA的閾值點(diǎn)是9.5分時(shí)，敏感度、特異度分別為65.5%、76.2%;PCT聯(lián)合SOFA的敏感度、特異度分別為68.9%、76.2%，見封三圖1、表3。

2.3.2 D2聯(lián)合PCT和SOFA對重癥感染患者28 d病死率的預(yù)測價(jià)值 ?膿毒癥患者D2的PCT、SOFA及PCT聯(lián)合SOFA預(yù)測28 d死亡的ROC曲線下面積，從高到低依次為SOFA聯(lián)合PCT（0.837）>SOFA（0.830）>PCT（0.829），但三者兩兩之間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.072）。當(dāng)PCT的閾值點(diǎn)是5.34 ng/mL時(shí)，敏感度、特異度分別為72.4%、85.8%;當(dāng)SOFA的閾值點(diǎn)是8.5分時(shí)，敏感度、特異度分別為75.9%、85.8%;PCT聯(lián)合SOFA的敏感度、特異度分別為75.9%、91.4%，見封三圖2、表4。

3 討論

膿毒癥是ICU醫(yī)生面對的主要難題，病死率居高不下，早期評(píng)估膿毒癥患者的病情，積極采取有效的干預(yù)措施能顯著改善膿毒癥患者預(yù)后。膿毒癥的病情會(huì)隨著治療而發(fā)生變化，且單一指標(biāo)的預(yù)測價(jià)值有限。本研究探討動(dòng)態(tài)聯(lián)合PCT和SOFA評(píng)分對膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與D1相比，D2的PCT聯(lián)合SOFA評(píng)分對膿毒癥患者28 d病死率的預(yù)測價(jià)值更高。

自1993年法國學(xué)者Assicot M[7]首次發(fā)現(xiàn)在嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)PCT顯著升高，目前已有大量研究證實(shí)PCT與膿毒癥的早期診斷和病情嚴(yán)重程度相關(guān)，且高水平PCT提示預(yù)后不良[8-12]。本研究發(fā)現(xiàn)D1存活組和死亡組患者PCT的水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而D2死亡組PCT的水平顯著高于存活組，同時(shí)存活組內(nèi)，D1和D2的PCT水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而在死亡組內(nèi)D2的PCT水平顯著高于D1。這與既往研究不完全一致，既往研究多采用24 h內(nèi)的PCT水平對膿毒癥患者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測，但膿毒癥患者的病情是動(dòng)態(tài)變化的過程，有研究顯示PCT會(huì)隨著患者對治療的反應(yīng)性而發(fā)生變化，48 h內(nèi)顯著降低的患者預(yù)后較好[13-14]，與本研究結(jié)果基本一致。

本研究發(fā)現(xiàn)D1的PCT預(yù)測28 d死亡的ROC曲線下面積為0.566（95%CI：0.436～0.695），顯著低于D2的PCT的預(yù)測價(jià)值[ROC曲線下面積為0.829（95%CI：0.745～0.913）]，提示D2的PCT水平對28 d死亡的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于D1。Hillas G[15]發(fā)現(xiàn) D0和D7的PCT水平預(yù)測呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者死亡的曲線下面積分別為0.793（95%CI：0.661～0.925）和0.883（95%CI：0.770～0.995），這與本研究結(jié)果一致，提示動(dòng)態(tài)的PCT水平預(yù)測價(jià)值較高。

SOFA評(píng)分是常用的反映器官功能衰竭的評(píng)分[16]。本研究證實(shí)死亡組D1和D2的SOFA評(píng)分均高于存活組，且存活組內(nèi)，與D1相比，D2的SOFA評(píng)分顯著降低。死亡組內(nèi)，與D1相比，D2的SOFA評(píng)分有升高趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)D1和D2的SOFA評(píng)分預(yù)測28 d死亡的ROC曲線下面積分別為0.710（95%CI：0.587～0.834）和0.830（95%CI：0.730～0.929）。這與既往研究基本一致，Innocenti F[5]對感染性休克患者進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性觀察性研究發(fā)現(xiàn)，死亡組T0和T1的SOFA評(píng)分均顯著高于存活組，且死亡組內(nèi)T1的SOFA評(píng)分較T0顯著升高。T0和T1的SOFA評(píng)分預(yù)測感染性休克患者28 d死亡的ROC曲線下面積分別為0.70（95%CI：0.58～0.91）和0.80（95%CI：0.70～0.91），提示動(dòng)態(tài)的SOFA評(píng)分預(yù)測價(jià)值較高。

諸多不同因素影響重癥感染患者的預(yù)后，如既往疾病情況、感染嚴(yán)重程度、對治療反應(yīng)的不同以及器官功能障礙損害的嚴(yán)重程度等。生物標(biāo)記物在單一使用的情況下，難以達(dá)到評(píng)價(jià)預(yù)后的目的。PCT水平與感染有關(guān)，SOFA評(píng)分與器官功能衰竭有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)D1和D2的PCT聯(lián)合SOFA評(píng)分對28 d死亡的預(yù)測價(jià)值均優(yōu)于單一指標(biāo)，其中D1的PCT聯(lián)合SOFA評(píng)分預(yù)測28 d死亡的ROC曲線下面積為0.714（95%CI：0.590～0.838），D2聯(lián)合預(yù)測的ROC曲線下面積為0.837（95%CI：0.740～0.934），顯著高于D1。提示動(dòng)態(tài)聯(lián)合PCT和SOFA評(píng)分的預(yù)測價(jià)值更高。Matsumura Y等[17]針對重癥患者進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，PCT聯(lián)合SOFA評(píng)分預(yù)測90 d死亡的ROC曲線下面積為0.913（95%CI：0.858～0.969），均高于單一指標(biāo)的預(yù)測價(jià)值，但該研究只對出ICU時(shí)的PCT和SOFA評(píng)分進(jìn)行預(yù)測，未進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估和檢測。

本研究的局限性有以下幾方面：（1）研究包含病例數(shù)較少，為單中心研究，僅觀察入ICU后第1天、第2天膿毒癥患者的PCT水平和SOFA評(píng)分，仍需要多中心、更大規(guī)模的研究來證實(shí)，可以通過增加監(jiān)測的時(shí)間點(diǎn)，進(jìn)而動(dòng)態(tài)評(píng)估膿毒癥患者的預(yù)后;（2）本研究對象中包括部分慢性阻塞性肺疾病患者，有研究顯示可能影響PCT水平，進(jìn)而影響對預(yù)后的預(yù)測，此類患者在今后的大規(guī)模研究中應(yīng)予以排除。

綜上所述，PCT聯(lián)合SOFA評(píng)分對膿毒癥患者的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于單一指標(biāo)，且D2的預(yù)測價(jià)值更高。

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（收稿日期：2019-12-19）