易先友 張珊 彭艷麗

[摘要] 目的 探討幾丁糖聯(lián)合球囊子宮支架預(yù)防中重度宮腔粘連分離術(shù)后再粘連的臨床療效。 方法 收集2016年6月～2018年6月我院接受宮腔鏡檢查證實(shí)有中重度宮腔粘連并成功分離粘連的患者62例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，研究組為幾丁糖2 mL+球囊擴(kuò)張+人工周期治療，對(duì)照組術(shù)后放置宮型節(jié)育環(huán)+人工周期治療。手術(shù)后嚴(yán)密隨訪患者情況，詳細(xì)記錄療效情況、月經(jīng)情況、妊娠情況，并對(duì)隨訪結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 （1）研究組和對(duì)照組治療療效分別為28例（90.32%）、25例（80.65%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）研究組和對(duì)照組術(shù)后月經(jīng)改善情況分別為27例（89.10%）、23例（74.19%）、妊娠率分別為6例（51.61%）、9例（29.03%），兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 中重度宮腔粘連分離術(shù)后宮腔注入幾丁糖聯(lián)合球囊子宮支架、人工周期可以明顯提高宮腔粘連治療有效率，降低術(shù)后再次粘連的發(fā)生，對(duì)改善月經(jīng)及促進(jìn)生育有積極意義，值得在臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 幾丁糖;宮腔粘連;球囊子宮支架;宮腔粘連分離術(shù);再粘連;復(fù)發(fā);妊娠率

[中圖分類號(hào)] R713.4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）15-0011-03

Observation of clinical efficacy of chitosan combined with balloon stent in preventing re-adhesion after separation of intrauterine adhesions

YI Xianyou ? ZHANG Shan ? PENG Yanli ? JIANG Qinghua

Department of Gynecology， Zhangjiajie People's Hospital in Hu'nan Province， Zhangjiajie ? 427000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of chitosan combined with balloon stent in preventing re-adhesion after separation of moderate and severe intrauterine adhesions. Methods 62 patients with moderate and severe intrauterine adhesions confirmed by hysteroscopy and successfully separated from the adhesions in our hospital from June 2016 to June 2018 were collected and randomly divided into study group and control group. The study group was treated with chitosan 2 mL+balloon dilatation+artificial cycle， while the control group was treated with intrauterine contraceptive ring+artificial cycle after operation. The patients were closely followed up after the operation， the curative effect， menstruation and pregnancy were recorded in detail， and the follow-up results were statistically analyzed. Results （1）The therapeutic effects of the study group and the control group were respectively 28 cases（90.32%） and 25 cases（80.65%），with statistically significant difference（P<0.05）.（2）The improvement of menstruation in the study group and the control group was respectively 27 cases（89.10%） and 23 cases（74.19%）， and the pregnancy rate was respectively 6 cases（51.61%） and 9 cases（29.03%）. The differences between two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Intrauterine infusion of chitosan combined with balloon uterine stent and artificial cycle can significantly improve the effective rate of intrauterine adhesion treatment and reduce the occurrence of postoperative re-adhesion， which is of positive significance for improving menstruation and promoting fertility， and is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Chitosan; Intrauterine adhesion; Balloon uterine stent; Separation of intrauterine adhesions; Re-adhesion; Recurrence; Pregnancy rate

宮腔粘連（Intrauterine adhesion，IUA）是指由于感染創(chuàng)傷等原因引起子宮內(nèi)膜特別是基底層內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致子宮腔及宮頸部分或全部粘連甚至閉經(jīng)，出現(xiàn)月經(jīng)量少、閉經(jīng)、周期性下腹痛、不孕、流產(chǎn)等嚴(yán)重危害女性身心健康的并發(fā)癥[1]。近年來(lái)，各大文獻(xiàn)數(shù)據(jù)均表示，人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、引產(chǎn)后清宮、胎盤殘留清宮、上環(huán)、取環(huán)等各種宮腔操作后的月經(jīng)異常發(fā)生率明顯升高[2]，導(dǎo)致宮腔粘連的發(fā)病率也越來(lái)越高，不孕癥的發(fā)病率日漸上漲，嚴(yán)重影響育齡生育期婦女的生殖健康[3]。宮腔粘連對(duì)于無(wú)生育要求、僅表現(xiàn)為月經(jīng)量減少的婦女多采取定期待觀察療法，無(wú)癥狀及生育要求可不予處理，但是對(duì)于有生育要求的則需進(jìn)行積極有效的治療，目前宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（Transcervical resection of adhesions，TCRA）是治療宮腔粘連最理想、最主要的方法[4]，但手術(shù)后再粘連、再?gòu)?fù)發(fā)的概率高達(dá)27%～60%左右，甚至出現(xiàn)粘連較術(shù)前加重的情況[5，6]。預(yù)防再粘連的發(fā)生為目前臨床關(guān)注的重點(diǎn)難點(diǎn)之一，多年來(lái)臨床上應(yīng)用物理屏障結(jié)合激素治療的方式防止術(shù)后宮腔再粘連，但是收獲的療效沒(méi)有很完整的評(píng)估。目前物理屏障應(yīng)用較多的有宮內(nèi)節(jié)育器（Intrauterine device，IUD）、球囊支架、水凝膠等[7]，多種方案的組合治療療效是大多數(shù)臨床工作者努力研究的方向，本文旨在探討幾丁糖聯(lián)合球囊支架預(yù)防宮腔粘連分離術(shù)后再粘連的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2018年6月在我院診斷為中重度宮腔粘連患者共62例。隨機(jī)分為研究組31例和對(duì)照組31例，研究組平均年齡（35.4±7.4）歲，既往宮腔操作次數(shù)（2.6±0.7）次，對(duì)照組平均年齡（36.1±8.1）歲，既往宮腔操作次數(shù)（2.5±0.5）次，兩組患者的年齡、既往宮腔操作次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者入組前均告之并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中重度宮腔粘連標(biāo)準(zhǔn)（診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1988年美國(guó)生育生育協(xié)會(huì)宮腔粘連評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]），中度：累及宮腔1/4～3/4，僅粘連形成，無(wú)宮壁粘著，輸卵管開(kāi)口和宮腔上端部分閉鎖;重度：累及宮腔>3/4，宮壁粘著或粘連帶肥厚，輸卵管開(kāi)口和宮腔上端閉鎖。（2）既往月經(jīng)正常;（3）無(wú)其他導(dǎo)致不孕的合并癥;（4）閉經(jīng)患者僅為子宮性閉經(jīng);（5）無(wú)心血管疾病、糖尿病、肝病、血栓性疾病等;（6）無(wú)雌孕激素及米索前列醇使用禁忌。

1.2 手術(shù)及術(shù)后預(yù)防再粘連的方法

對(duì)照組在宮腔粘連松解術(shù)后給予傳統(tǒng)的治療方法，即宮內(nèi)放置節(jié)育環(huán)+雌孕激素人工周期治療;研究組在宮腔粘連松解術(shù)后宮腔內(nèi)注入幾丁糖+球囊導(dǎo)尿管+雌孕激素人工周期治療，術(shù)后3～7 d取出球囊。

（1）月經(jīng)時(shí)間在干凈后3～7 d，如果無(wú)月經(jīng)來(lái)潮者則隨時(shí)進(jìn)行，分別于手術(shù)前12 h、1 h給予兩次陰道上米索前列醇（北京紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H2000 0668）400 μg以軟化宮頸。采用德國(guó)STORZ宮腔鏡雙極電切系統(tǒng)，分離完全的標(biāo)準(zhǔn)為宮腔形態(tài)及大小恢復(fù)正常，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)[4]。所有手術(shù)均在B超監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。觀察組術(shù)中宮腔內(nèi)注入幾丁糖2 mL，并留置14號(hào)Foley球囊導(dǎo)尿管，置入宮腔前先剪去導(dǎo)尿管球囊前段多余部位，球囊內(nèi)注入3～5 mL生理鹽水（根據(jù)宮腔情況決定），于手術(shù)后3～7 d拔除宮腔內(nèi)球囊尿管;對(duì)照組術(shù)中放置宮型節(jié)育環(huán)。兩組患者均于術(shù)后常規(guī)給予防感染治療3 d，并均于第1天開(kāi)始口服戊酸雌二醇片（中度宮腔粘連予4 mg/d，重度宮腔粘連予6 mg/d），連續(xù)21 d，最后10 d加服孕激素。

1.3 術(shù)后隨訪處理

人工周期治療2～3個(gè)周期，待手術(shù)后第一次月經(jīng)干凈后3～7 d行第二次宮腔鏡檢查，無(wú)粘連者取出節(jié)育環(huán)并每3個(gè)月隨訪一次;如有粘連再次分離粘連后重復(fù)以上方法，直至宮腔形態(tài)大小恢復(fù)正常，無(wú)明顯新粘連形成，而且月經(jīng)量基本恢復(fù)正常后予停止人工周期治療。服藥期間每月隨訪，以后每3個(gè)月至半年隨訪一次。隨訪內(nèi)容：月經(jīng)改善情況及妊娠情況。隨訪過(guò)程中患者肝功能正常，無(wú)明顯胃腸道反應(yīng)，無(wú)血栓形成。隨訪時(shí)間大約在7～16個(gè)月，中位隨訪時(shí)間12個(gè)月。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈：宮腔鏡下宮腔形態(tài)恢復(fù)正常或基本正常，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)[9];好轉(zhuǎn)：IUA分級(jí)下降;無(wú)效：IUA分級(jí)與術(shù)前無(wú)差別或加重（分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)仍參1988年的美國(guó)生育協(xié)會(huì)宮腔粘連評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]）。月經(jīng)改善標(biāo)準(zhǔn)為月經(jīng)由無(wú)到有或者月經(jīng)量較手術(shù)前增多（以使用衛(wèi)生巾數(shù)量、衛(wèi)生巾打濕面積、經(jīng)期時(shí)間評(píng)估）[10]。

1.5 觀察指標(biāo)

術(shù)后通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行第一次宮腔鏡檢查，達(dá)到治愈和好轉(zhuǎn)均為治療有效情況，觀察術(shù)后再次分離粘連的次數(shù)，次數(shù)≥2次表示有再粘連情況，追問(wèn)月經(jīng)改善情況，使用衛(wèi)生巾數(shù)量增多、衛(wèi)生巾打濕面積增加、經(jīng)期較前延長(zhǎng)為月經(jīng)有改善，并觀察術(shù)后妊娠情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件對(duì)患者術(shù)后隨訪情況進(jìn)行分析，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)對(duì)本文計(jì)數(shù)資料進(jìn)行分析，運(yùn)用t檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行分析，比較兩組的療效情況、再粘連情況，月經(jīng)改善情況、妊娠情況，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療療效情況比較

研究組治療中有效28例（90.32%）（其中治愈23例，好轉(zhuǎn)5例），無(wú)效3例（9.68%），對(duì)照組中治療有效18例（80.65%）（其中治愈18例，好轉(zhuǎn)7例），無(wú)效6例（19.35%），兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后分離粘連次數(shù)比較

研究組中，術(shù)后再粘連（及分離次數(shù)≥2次）的有5例，對(duì)照組中術(shù)后再粘連的有11例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組月經(jīng)改善27例（89.10%），妊娠16例（51.61%），對(duì)照組中月經(jīng)改善23例（74.19%），妊娠9例（29.03%）月經(jīng)改善率及妊娠情況比較，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

近些年，隨著社會(huì)性開(kāi)放度的增加，人工流產(chǎn)、女性盆腔炎等對(duì)子宮內(nèi)膜有損傷的操作、疾病等均不斷增加，導(dǎo)致宮腔粘連的發(fā)生日益增多，提高宮腔粘連的治療效果是目前生殖領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[4]。TCRA是主要的治療手段，但術(shù)后出現(xiàn)再次粘連導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性的降低，進(jìn)而導(dǎo)致受孕力低下等一系列的問(wèn)題一直困擾著所有的婦產(chǎn)科醫(yī)生。目前尚無(wú)一種理想的預(yù)防再粘連的治療手段。傳統(tǒng)TCRA術(shù)后預(yù)防再粘連的方法是常規(guī)放置IUD 3個(gè)月，并給予雌孕激素序貫治療，但療效不佳，IUD本身的結(jié)構(gòu)致使子宮前后壁無(wú)法完整的分離，T型環(huán)、金屬圓環(huán)、宮型環(huán)等都具有這樣的缺點(diǎn)。然而近些年來(lái)對(duì)于新的預(yù)防術(shù)后粘連的研究較多，大多是多種方案的聯(lián)合。如申愛(ài)榮等[10，11]認(rèn)為TCRA術(shù)后予IUD聯(lián)合幾丁糖可有效預(yù)防再粘連，還有的學(xué)者研究顯示對(duì)于重度宮腔粘連患者，宮內(nèi)放置球囊支架及Interceed防粘連膜效果較IUD好[12]。本文的研究結(jié)果顯示，醫(yī)用幾丁糖+球囊支架+人工周期有較好的療效，首先幾丁糖的生物學(xué)相容性很好，這得到很多研究證實(shí)，既可以減少膠原的產(chǎn)生，促進(jìn)細(xì)胞再生，抑制瘢痕形成，又具有廣譜抑菌作用，降低機(jī)體感染率，從而多方面實(shí)現(xiàn)預(yù)防粘連的效果[13]。且?guī)锥√鞘橇鲃?dòng)液體狀，可廣泛分布于宮腔，尤其是IUD難以分離的部位，比如兩側(cè)宮角，近輸卵管開(kāi)口處等部位，聯(lián)合球囊支架后可與宮壁更加有效地接觸，防止再粘連。且球囊相對(duì)于IUD有更大的體積及面積，分離更徹底，同時(shí)還可壓迫止血并充分引流宮腔內(nèi)液體，避免炎性因子的反復(fù)刺激，降低再粘連概率[14]。另外，IUD放置后再取出操作不可避免，屬有創(chuàng)操作，有再次造成內(nèi)膜損傷可能。術(shù)后激素的治療已經(jīng)有很長(zhǎng)的歷史，因內(nèi)膜的修復(fù)需要一段時(shí)間，在此期間避免創(chuàng)傷的內(nèi)膜再次接觸，同時(shí)予人工周期治療，特別是大劑量的雌激素，可促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)，提高治愈率，對(duì)月經(jīng)的改善等情況在臨床上取得了較好的效果，且多數(shù)文獻(xiàn)支持大劑量雌激素有良好的治療效果，且安全性也相對(duì)較高[3，15]。但是臨床上也有研究認(rèn)為損傷的子宮內(nèi)膜雌激素表達(dá)受體下降，補(bǔ)充雌激素不能提高對(duì)子宮內(nèi)膜的修復(fù)，故而近些年來(lái)干細(xì)胞治療宮腔粘連，促進(jìn)損傷的內(nèi)膜修復(fù)也是一大熱點(diǎn)[16]。

本研究顯示，手術(shù)后研究組的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05）;同時(shí)研究組手術(shù)后宮腔再發(fā)粘連的比例也明顯低于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05），與吳靈等[15]研究結(jié)果相似，均說(shuō)明幾丁糖聯(lián)合球囊子宮支架的應(yīng)用，對(duì)于宮腔粘連術(shù)后預(yù)防再?gòu)?fù)發(fā)、提高妊娠率更符合患者的預(yù)期。

綜上所述，本研究認(rèn)為幾丁糖聯(lián)合球囊子宮支架可以有效預(yù)防宮腔粘連分離術(shù)后再粘連，對(duì)改善月經(jīng)及生育有積極意義，可在臨床上推廣使用，但是本文的研究例數(shù)相對(duì)較小，且具有一定的局限，在妊娠率方面無(wú)法完全排除男性不育因素等，隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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（收稿日期：2020-02-24）