顏冰 孫毅海 黃恒前

[摘要]目的 比較經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）的效果，并探討經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)應(yīng)注意的問題。方法 選取2014年1月～2019年6月我院收治的106例單側(cè)UPJO患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)抽簽分組方法分為觀察組（53例）和對(duì)照組（53例）。觀察組采用經(jīng)腹膜后腹腔鏡下離斷腎盂成形術(shù)，對(duì)照組采用經(jīng)腹膜后開放性離斷腎盂成形術(shù)。比較兩組的手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后療效。結(jié)果 觀察組的手術(shù)切口長度短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;兩組的手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 經(jīng)腹膜后腹腔鏡離斷腎盂成形術(shù)治療UPJO具有微創(chuàng)、出血少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，較開放手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腎盂輸尿管連接部梗阻;經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù);經(jīng)腹膜后開放性手術(shù);離斷腎盂成形術(shù)

[中圖分類號(hào)] R693+.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2020）6（b）-0032-04

[Abstract] Objective To compare the efficacies of retroperitoneal laparoscopic surgery and open operation in the treatment of ureteropelvic junction obstruction （UPJO）， and to discuss the problems that should be paid attention to in retroperitoneal laparoscopic surgery. Methods A total of 106 patients with unilateral UPJO from January 2014 to June 2019 were selected as the study object， they were divided into the observation group （53 cases） and the control group （53 cases） according to the method of random drawing. The observation group underwent retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty， the control group underwent open pyeloplasty. Incision length， operation time， intraoperative bleeding volume， conversion to the open surgery intraoperatively， postoperative recovery time of bowel function， time of postoperative ground activity， length of postoperative hospitalization， postoperative complications， postoperative efficacy were compared between the two groups. Results The incision length in the observation group was shorter than that in the control group， the intraoperative bleeding volume in the observation group was less than that in the control group， the postoperative recovery of bowel function， time of postoperative ground activity and length of postoperative hospital stay of the observation group were shorter than those of the control group， there were significant difference （P<0.01）. The differences of operation time， conversion to the open surgery intraoperatively， postoperative complications and postoperative efficacy between two groups were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Compared with the open surgery， retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty for UPJO has the advantages of minimally invasive， less bleeding and quick postoperative recovery， it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Ureteropelvic junction obstruction; Retroperitoneal laparoscopic surgery; Retroperitoneal open surgery; Dismembered pyeloplasty

腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是腎積液常見的重要原因之一，如不處理，可引起腎盂內(nèi)壓逐漸增高、腎積液加重，進(jìn)而導(dǎo)致腎臟不可逆的損傷。UPJO的治療方法以手術(shù)為主，手術(shù)多采用開放性離斷式腎盂成形術(shù)，術(shù)后梗阻可解除，能夠恢復(fù)腎盂輸尿管再通暢，改善臨床癥狀，減輕腎積液，恢復(fù)腎功能，是治療UPJO的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)被應(yīng)用到泌尿外科手術(shù)[2]。1993年國外開始有腹腔鏡技術(shù)治療UPJO患者的報(bào)道，國內(nèi)也逐漸開展，近十幾年來發(fā)展較快。我院在2005年初開始陸續(xù)應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療UPJO患者。本研究選取本院收治的106例單側(cè)UPJO患者的臨床資料進(jìn)行分析，比較經(jīng)腹膜后腹腔鏡離斷腎盂成形術(shù)和經(jīng)腹膜后開放性離斷腎盂成形術(shù)的療效，并探討經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)的治療要點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2019年6月我院收治的106例單側(cè)UPJO患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)抽簽分組方法分為觀察組（53例）與對(duì)照組（53例）。觀察組中，男30例，女23例;年齡13～63歲，平均（35.61±9.52）歲;病變位于左側(cè)35例，右側(cè)18例;中度腎積液19例，重度腎積液36例。對(duì)照組中，男32例，女21例;年齡15～67歲，平均（38.19±7.75）歲;病變位于左側(cè)33例，右側(cè)20例;中度腎積液22例，重度積液33例。兩組患者的性別、年齡、患側(cè)、腎積液等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等明確診斷;②均為單側(cè)病變;③術(shù)前符合手術(shù)指征[3]（診斷明確，并伴有腎盂輸尿管梗阻伴有腎盂積液>30 mm、或腎盂積液致分腎功能<40%、或隨訪過程中分腎功能進(jìn)行性下降>10%、或伴有反復(fù)臨床癥狀性腎積液等）;④既往無腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他重大疾病，如嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重腎功能不全、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、凝血機(jī)能障礙、免疫性疾病、惡性腫瘤;②腎盂輸尿管腫瘤引起的UPJO;③雙側(cè)病變;④多器官同時(shí)手術(shù)者。所有手術(shù)患者及其家屬對(duì)手術(shù)方式知情并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)同意。

1.2手術(shù)方法

觀察組采用經(jīng)腹膜后腹腔鏡下離斷腎盂成形術(shù)，氣管全身麻醉后予健側(cè)臥位，建立CO2氣腹，采用“三孔法”，分別于腋中線骼嵴上1～2 cm處、腋后線肋緣下1 cm處、腋前線肋緣下處置入Trocar并使用相關(guān)手術(shù)器械，鈍性分離腰背筋膜，向前推開腹膜，進(jìn)入腹膜后間隙后形成腹膜后腔，顯露腎下極，充分游離擴(kuò)張的腎盂和腎盂輸尿管連接梗阻段，繼續(xù)向下游離一部分正常輸尿管，暫不離斷輸尿管，先將擴(kuò)張的腎盂裁剪掉多余部分，腎盂口呈喇叭狀，腎盂下端呈舌狀。狹窄段遠(yuǎn)端0.5 cm 處離斷正常輸尿管，并將病變部位切除。將離斷后正常輸尿管近端外側(cè)縱行剪開2 cm，標(biāo)注其剪開口的低位置，置入4.5F雙J管（DJ管）于離斷的輸尿管和腎盂，用3-0薇喬線縫合固定腎盂舌狀下端的低位處與輸尿管斷端標(biāo)注的剪開口低位處，然后間斷縫合輸尿管和腎盂，腎盂輸尿管吻合后的形狀呈漏斗形。腹膜后間隙的腎盂輸尿管吻合口周圍放置引流管，保持引流管通暢，縫合切口。術(shù)后24～48 h引流量<15 ml時(shí)拔除引流管。術(shù)后防感染治療，留置的導(dǎo)尿管應(yīng)保持通暢，術(shù)后10～15 d拔尿管，如引流管引出的尿液較多應(yīng)延遲拔尿管時(shí)間。術(shù)后6～8周拔DJ管。

對(duì)照組采用經(jīng)腹膜后開放性離斷腎盂成形術(shù)，氣管全身麻醉后予健側(cè)臥位，行腰部斜切口，長8～15 cm，逐層分離，進(jìn)入腹膜后間隙，將腹膜推開至腰大肌前方，進(jìn)入腹膜后間隙，顯露腎下極，在游離擴(kuò)張的腎盂及輸尿管連接梗阻部位、多余腎盂修剪、病變部位切除、輸尿管離斷、腎盂輸尿管低位吻合等處理同觀察組。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組術(shù)中的手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，觀察兩組術(shù)后的腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)兩組的術(shù)后并發(fā)癥（尿漏、切口感染、術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查切口皮膚是否感覺疼痛或麻木等感覺異常）、術(shù)后療效（觀察比較術(shù)后出院前1 d、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的療效情況）。術(shù)后療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：①臨床癥狀消失或緩解，影像學(xué)檢查（造影等）顯示腎積液減輕明顯或有所減輕為有效;②臨床癥狀好轉(zhuǎn)或短暫好轉(zhuǎn)后癥狀復(fù)發(fā)，影像學(xué)檢查（造影等）顯示腎積液加重為無效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組術(shù)中的手術(shù)切口長度短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;兩組的手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)所占比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。觀察組在手術(shù)開展早期，手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組的時(shí)間長，隨著術(shù)者的操作技術(shù)熟練和設(shè)備的完善，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，甚至較對(duì)照組時(shí)間更短。觀察組的中轉(zhuǎn)開放手術(shù)是因?yàn)樾g(shù)中黏連較重，分離時(shí)出血較多，影響手術(shù)視野而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

2.2兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組術(shù)后的腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。出現(xiàn)尿漏的原因主要有未留置DJ管、術(shù)后DJ管脫落、吻合口間斷縫合間距過寬（DJ管無脫落）等，經(jīng)延遲留置尿管時(shí)間至4周拔除，尿漏1～2周后自愈。對(duì)照組出現(xiàn)的術(shù)后3～6個(gè)月切口皮膚仍明顯感覺疼痛或麻木感與手術(shù)切口創(chuàng)傷嚴(yán)重、局部神經(jīng)受損相關(guān)。

2.4兩組術(shù)后療效的比較

兩組患者術(shù)后（出院前1 d復(fù)查顯示）療效均有效，對(duì)照組在術(shù)后3個(gè)月有2例出現(xiàn)治療無效，術(shù)后6個(gè)月再次復(fù)查仍顯示治療無效;觀察組在術(shù)后6個(gè)月有1例出現(xiàn)治療無效。兩組患者術(shù)后療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。術(shù)后治療無效與尿漏、感染等因素造成再次狹窄有關(guān)。

3討論

傳統(tǒng)開放手術(shù)是治療UPJO的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其具有切口長、創(chuàng)傷重、出血多、切口疼痛時(shí)間長、恢復(fù)緩慢、住院時(shí)間長和腰部切口影響美觀等缺點(diǎn)[1-2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡手術(shù)在UPJO中的臨床應(yīng)用發(fā)展迅速，目前已接近甚至超過開放手術(shù)的治療效果[5-6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)切口長度短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;兩組的手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后療效方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[5-8]。經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)視野清晰、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，較開放手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。泌尿外科醫(yī)生比較熟悉經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)，其符合泌尿外科的手術(shù)原則，國內(nèi)報(bào)道多傾向該入路手術(shù)[9-12];其缺點(diǎn)是手術(shù)空間和視野相對(duì)較小，手術(shù)操作稍復(fù)雜，需要術(shù)者熟悉腹膜后的解剖結(jié)構(gòu)和具有熟練的腹腔鏡下操作技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長，是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)積累過程。根據(jù)本研究結(jié)果以及復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[13-15]，經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)應(yīng)注意以下問題：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部黏連較重、術(shù)中出血較多、影響鏡下手術(shù)視野及操作時(shí)，建議馬上選擇開放手術(shù)，不盲目強(qiáng)調(diào)腹腔鏡手術(shù)。②腎盂輸尿管的裁剪和再吻合是關(guān)鍵，操作要有足夠的耐心和細(xì)致，操作熟練后，裁剪和縫合打結(jié)的時(shí)間明顯縮短。③梗阻狹窄段切除范圍要把握好，如切除不夠徹底會(huì)影響術(shù)后效果，切除范圍過寬會(huì)造成吻合口張力過大而影響吻合口愈合。④術(shù)中力求準(zhǔn)確裁剪多余的腎盂，重新吻合的腎盂輸尿管連接部吻合口的位置應(yīng)在腎盂最低位，形如漏斗，更符合尿流動(dòng)力學(xué)。⑤吻合口尿漏是主要并發(fā)癥之一，也是感染和再次狹窄的主要原因，應(yīng)引起重視。吻合口尿漏的防治措施[15-17]：術(shù)中順利留置DJ管，DJ留置管時(shí)間在6～8周以上，保證輸尿管引流通暢;尿管留置1～2周以上，保持尿管引流通暢，確保膀胱內(nèi)低壓，防止腎盂輸尿管連接部吻合口因內(nèi)壓過高致尿液外漏，必要時(shí)可以延長拔除尿管時(shí)間;在吻合過程中注意縫合間距適中，盡量減少鉗夾吻合口邊緣組織，防止吻合口邊緣組織的缺血壞死而引起吻合口瘺;以上措施對(duì)防止術(shù)后腎盂輸尿管吻合口尿瘺及再次狹窄意義重大。

綜上所述，經(jīng)腹膜后腹腔鏡離斷腎盂成形術(shù)治療UPJO的效果確切，具有手術(shù)視野清晰、手術(shù)切口小、損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、切口相對(duì)美觀等優(yōu)點(diǎn)，較開放性手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)，符合泌尿外科手術(shù)的微創(chuàng)理念和發(fā)展方向，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-03-06 ?本文編輯：祁海文）