程憲永 王凱 李彥敏

[摘要]目的 總結(jié)分析缺血性結(jié)腸炎（IC）的臨床特征，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及臨床診治水平。方法 回顧性分析2016年1月～2019年8月我院收治的60例IC患者作為研究對(duì)象，收集所有患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀、輔助檢查、腸鏡特征、治療方式及轉(zhuǎn)歸等資料，并對(duì)其進(jìn)行描述性研究。結(jié)果 IC好發(fā)于50歲及以上中老年患者（83.33%），有41例（68.33%）患者存在1種及以上基礎(chǔ)疾病，其中高血壓最多，占43.33%，其次為高脂血癥（26.67%）、糖尿病（20.00%）。腹痛和血便是IC最主要的臨床癥狀表現(xiàn)。76.67%的患者出現(xiàn)D-二聚體升高，影像學(xué)檢查如超聲、CT增強(qiáng)掃描或CT血管成像（CTA）診斷敏感性不高。腸鏡下病變范圍以左半結(jié)腸受累為主。治療方面1例患者合并結(jié)腸癌轉(zhuǎn)科行手術(shù)治療，其余患者均經(jīng)內(nèi)科保守治療痊愈出院。結(jié)論 IC好發(fā)于50歲及以上有基礎(chǔ)疾病的中老年患者，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查價(jià)值有限，如懷疑IC診斷，應(yīng)盡早完善結(jié)腸鏡檢查并及時(shí)干預(yù)，多數(shù)患者預(yù)后良好。

[關(guān)鍵詞]缺血性結(jié)腸炎;臨床特征;D-二聚體;結(jié)腸鏡;回顧性研究

[中圖分類號(hào)] R574.62 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2020）6（b）-0058-04

[Abstract] Objective To summarize and analyze the clinical features of ischemic colitis （IC） to improve the understanding of the disease and the level of clinical diagnosis and treatment. Methods Retrospective analysis of the data including age， basic diseases， clinical symptoms， auxiliary examination， characteristics of colonoscopy， treatment methods， and prognosis in 60 patients with IC admitted to our hospital from January 2016 to August 2019 was conducted in a descriptive way. Results IC occurred in 50 years old or older （83.33%）. Forty-one patients （68.33%） had one or more underlying diseases， with hypertension being the largest， accounting for 43.33%， followed by hyperlipidemia （26.67%） and diabetes （20.00%）. Abdominal pain and bloody stool were the main clinical manifestations of IC. Elevated D-dimer was present in 76.67% of patients， and imaging tests such as ultrasound， CT enhanced scan， or CT angiography （CTA） were not sensitive. The scope of the lesion under enteroscope was mainly affected in left colon. In terms of treatment， one patient was transferred to surgery due to complication of colon cancer， and the remaining patients were cured by conservative medical treatments and discharged. Conclusion IC mostly occurs in middle-aged and elderly patients （≥ 50 years old） with underlying diseases. Laboratory and imaging tests are of limited value. If doubting the IC diagnosis， colonoscopy and timely intervention should be carried out as soon as possible. Most patients have a good prognosis.

[Key words] Ischemic colitis; Clinical characteristics; D-dimer; Colonoscopy; Retrospective study

缺血性結(jié)腸炎（ischemic colitis，IC）是由于各種原因引起腸道血液供應(yīng)不足或者回流障礙導(dǎo)致的結(jié)腸炎性病變，包括局限性炎癥、表淺損傷及全層壞死，是缺血性腸病中最為常見的臨床類型，也是下消化道出血的常見原因之一。隨著人口老齡化、動(dòng)脈硬化相關(guān)疾病發(fā)病率的增加，缺血性腸病的患病率也有所增加[1]。IC常無特異性臨床表現(xiàn)，誤診率、漏診率較高，其發(fā)病率存在明顯的低估[2]。IC輕癥多為一過性，恢復(fù)后不留后遺癥，但少數(shù)患者可導(dǎo)致腸壞疽或腸管狹窄，需行手術(shù)治療。因此，提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，爭取早期診斷和早期治療對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。本研究對(duì)我院確診的60例IC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

IC是由多種因素引發(fā)部分結(jié)腸供血不充足或血液回流受阻所出現(xiàn)的一種缺血性疾病，其臨床癥狀表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷較為困難，誤診率高[3]。本研究結(jié)果顯示，IC好發(fā)于50歲及以上中老年患者（83.33%），平均年齡為（61.53±12.57）歲，男女比例1∶2.16，與前期報(bào)道基本一致[4]。本研究選取3例<40歲的青年患者病例，最小年齡為30歲。近年來研究報(bào)道，年輕IC患者越來越多[5-6]，發(fā)病原因可能與血管炎、凝血功能障礙、使用可卡因等藥物和各種醫(yī)源性因素有關(guān)，但本研究中年輕患者并無相關(guān)危險(xiǎn)因素，因此今后有必要對(duì)年輕IC患者的病因進(jìn)一步深入研究。

IC發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)是局部血管病變、血流量不足或血液的高凝狀態(tài)，因此，IC好發(fā)于某些疾病的基礎(chǔ)上[1]。本研究中，有41例（68.33%）患者存在1種及以上基礎(chǔ)疾病，其中高血壓最多（43.33%），其次為高脂血癥和糖尿病。本研究中結(jié)腸癌導(dǎo)致閉塞性結(jié)腸炎1例。閉塞性結(jié)腸炎為發(fā)生在狹窄性結(jié)腸病灶近端的缺血性病變，是一種特殊類型的缺血性腸病，其絕大多數(shù)繼發(fā)于結(jié)直腸癌。目前研究認(rèn)為，閉塞性結(jié)腸炎主要的發(fā)病機(jī)制是腸腔內(nèi)高壓導(dǎo)致腸壁血液低灌注而造成的腸壁缺血[7-8];該病的概念尚未受到我國臨床及病理醫(yī)師的重視，文獻(xiàn)報(bào)道甚少，因此對(duì)于結(jié)直腸腫瘤引起的閉塞性腸炎首選手術(shù)治療，但需要注意手術(shù)時(shí)不僅要切除腫瘤腸段，缺血腸段同樣需要完整切除，否則可能導(dǎo)致吻合口延遲愈合，甚至引起腸漏[9-10]。本研究中另有2例患者合并血液系統(tǒng)疾病，分別為慢性再生障礙性貧血、原發(fā)性血小板減少癥各1例，且這2例患者均有口服“升血小板膠囊”病史。近年來國內(nèi)有多篇關(guān)于含青黛成分的中藥（如復(fù)方青黛丸、升血小板膠囊）導(dǎo)致IC的病例報(bào)道[11-14]，其發(fā)病機(jī)制可能為[15]：①青黛對(duì)腸黏膜的直接刺激作用;②青黛可導(dǎo)致腹瀉，而劇烈腹瀉可導(dǎo)致血容量減少、腸內(nèi)壓增高、血管痙攣等，引發(fā)腸壁灌注不足;③青黛有涼血止血的功效，有明顯促凝作用，但易導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成，從而引起腸黏膜缺血壞死。

IC臨床癥狀特異性差，本組患者以腹痛、血便為主要癥狀，其他常見癥狀為惡心、嘔吐及腹瀉等，老年人出現(xiàn)不明原因的腹痛、血便、腹瀉等癥狀表現(xiàn)者，應(yīng)警惕IC可能。目前IC仍缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，有研究報(bào)道[16]D-二聚體升高對(duì)診斷有提示意義。本研究中，患者D-二聚體升高占76.67%，提示D-二聚體可作為IC早期識(shí)別的敏感指標(biāo)之一，但需注意D-二聚體升高也可繼發(fā)于炎癥、腫瘤、失血等多種疾病，同時(shí)其升高程度與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系仍不明確，因此，該指標(biāo)在診斷時(shí)仍具有非特異性[17-18]。其余指標(biāo)如白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率和hs-CRP等特異性低、敏感性較差，限制了IC診斷時(shí)的應(yīng)用。

影像學(xué)檢查如超聲檢查、CT增強(qiáng)掃描或CTA對(duì)IC診斷具有輔助作用[19]。超聲檢查能顯示腹腔動(dòng)脈、腸系膜上、下動(dòng)脈和腸系膜上靜脈的狹窄和閉塞;脈沖多普勒超聲通過測定血流速度，對(duì)血管狹窄有較高的診斷價(jià)值。CT增強(qiáng)掃描和CTA能觀察到腸系膜動(dòng)脈二級(jí)分支以上的血管情況，間接征象可見腸壁增厚、腸管擴(kuò)張積氣、腸系膜水腫和腹水等。本研究結(jié)果顯示，行腹部CT增強(qiáng)掃描及腸系膜血管CTA患者中，分別有38.30%和44.00%的患者無明顯病理提示;22例行腸系膜血管超聲檢查患者中，有14例（63.64%）未見異常，所有病例均未提示腸系膜血管狹窄及栓子形成。提示現(xiàn)有的影像學(xué)檢查手段雖對(duì)IC診斷有一定的輔助作用，但診斷敏感性不高，影像學(xué)檢查陰性但并不能排除IC可能。

腸鏡檢查是IC主要的診斷方法，目前已成為診斷IC的金標(biāo)準(zhǔn)，并且其對(duì)IC的病情及預(yù)后判斷、治療方案調(diào)整等有重要的指導(dǎo)意義[13]。IC鏡下可見腸黏膜節(jié)段性病變和潰瘍，病變部位與正常腸段之間界限清晰。位于兩支不同血管交匯處的分水嶺區(qū)域是缺血的好發(fā)部位，包括結(jié)腸脾曲（Griffith點(diǎn)）和乙狀結(jié)腸（Sudeck點(diǎn)），因該處邊緣動(dòng)脈較少，容易發(fā)生缺血性病變，故病變范圍主要累及左半結(jié)腸，本研究中，左半結(jié)腸受累患者占83.33%。因直腸為雙重血供，很少見到直腸黏膜病變，本研究中，僅1例（1.67%）為直腸受累患者。由于該病的病情發(fā)展迅速，且大部分為一過性非壞疽型IC，一旦缺血改善，內(nèi)鏡下病變恢復(fù)快，因此，通常認(rèn)為在癥狀出現(xiàn)后的48 h內(nèi)行結(jié)腸鏡檢查具有更大的臨床意義[3，20]。

多數(shù)IC患者病程呈自限性，預(yù)后良好，通常可經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，及時(shí)內(nèi)科治療能緩解病情的發(fā)展。對(duì)于重癥壞疽型或慢性型腸管嚴(yán)重狹窄者，則需手術(shù)治療[1]。本研究中，除1例合并結(jié)腸癌患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)，其余均經(jīng)內(nèi)科保守治療好轉(zhuǎn)出院，住院天數(shù)4～21 d，平均（7.80±3.32）d。

綜上所述，IC好發(fā)于有基礎(chǔ)疾病的中老年患者，臨床癥狀表現(xiàn)無特異性，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等輔助檢查對(duì)診斷價(jià)值有限，診斷的確立需結(jié)合患者年齡、合并的基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀及結(jié)腸鏡檢查等進(jìn)行綜合分析，多數(shù)患者內(nèi)科保守治療有效，預(yù)后良好。

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（收稿日期：2019-11-28 ?本文編輯：孟慶卿）