彭蓉蓉 李妤

[摘要]目的 探討超聲引導(dǎo)下植入式輸液港在乳腺癌化療中的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析2018年1月～2019年6月我院收治的68例乳腺癌患者的臨床資料，按照置管方式不同分為對照組（35例）與觀察組（33例）。對照組實施中心靜脈置管術(shù)，觀察組實施超聲引導(dǎo)下植入式輸液港，比較兩組的置管有效性（置管成功率、導(dǎo)管留置時間、導(dǎo)管維護(hù)間隔時間及導(dǎo)管維護(hù)操作時間）、舒適度及并發(fā)癥。結(jié)果 兩組的置管成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組的導(dǎo)管留置時間、導(dǎo)管維護(hù)間隔時間長于對照組，導(dǎo)管維護(hù)操作時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的置管舒適度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下植入式輸液港置管有效性高，留置時間長，置管舒適度高，可減少置管后并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞]乳腺癌;植入式輸液港;有效性;安全性

[中圖分類號] R737.9 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）6（b）-0089-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of ultrasound-guided implantable infusion port in breast cancer chemotherapy. Methods The clinical data of 68 breast cancer patients admitted into our hospital from January 2018 to June 2019 were retrospectively analyzed. Those patients were divided into the control group （n=35） and the observation group （n=33） according to different ways of catheterization. Central venous catheterization was used in the control group， and ultrasound-guided implantable infusion port was used in the observation group. The effectiveness of catheterization （success rate of catheterization， catheter indwelling time， interval time of catheter maintenance and operation time of catheter maintenance）， comfort level and complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the success rate of catheterization between the two groups （P>0.05）. The catheter indwelling time and interval time of catheter maintenance in the observation group were longer than those of the control group， while the operation time of catheter maintenance was shorter than that of the control group， with statistical significance （P<0.05）. The comfort level of catheterization in the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided implantable infusion port has high effectiveness， long indwelling time， high comfort level， and can reduce complications after catheterization.

[Key words] Breast cancer; Implantable infusion port; Effectiveness; Safety

乳腺癌是女性惡性腫瘤之一，患者發(fā)病后，可實施靶向治療、內(nèi)分泌治療或化療?；熓瞧渲幸环N常用手段，在化療過程中需對患者進(jìn)行頻繁輸液，而反復(fù)穿刺會造成創(chuàng)傷，增加患者痛苦，且化療藥物可刺激外周血管，易造成靜脈炎，故需建立一條安全、穩(wěn)定、留置時間長的深靜脈輸液通道[1-2]。中心靜脈置管術(shù)是傳統(tǒng)置管方式，置管優(yōu)勢確切，而植入式輸液港于近年來才在國外報道，此后被應(yīng)用于臨床。Gurkan等[3]的研究結(jié)果顯示，植入式輸液港在癌癥化療中具有較高應(yīng)用價值，但其仍有一定并發(fā)癥風(fēng)險。將何種深靜脈導(dǎo)管作為首選置管手段仍具有一定爭議。鑒于此，本研究選取了68例乳腺癌患者，旨在探討超聲引導(dǎo)下植入式輸液港的優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2018年1月～2019年6月我院收治的68例乳腺癌患者的臨床資料，按照置管方式不同分為對照組（n=35）和觀察組（n=33）。對照組中，年齡34～68歲，平均（48.92±5.13）歲;病程1～6個月，平均（1.89±0.26）月;發(fā)病部位：單側(cè)35例。觀察組中，年齡35～69歲，平均（49.48±4.52）歲;病程1～5個月，平均（1.75±0.34）個月;發(fā)病部位：單側(cè)33例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為首次發(fā)病;②符合《乳腺癌HER2檢測指南（2014版）》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理學(xué)確診為乳腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出者;②先天性心臟病者;③嚴(yán)重器官功能衰竭者;④表達(dá)障礙或精神疾病者。

1.2方法

選擇有執(zhí)業(yè)證書及3年以上置管經(jīng)驗的護(hù)士進(jìn)行置管，兩組置管前由專業(yè)人員對置管護(hù)士進(jìn)行置管規(guī)范培訓(xùn)。對照組實施中心靜脈置管術(shù)，患者取平臥位，穿刺上臂肘上部貴要靜脈，將患者穿刺上肢外展，使其與軀干垂直，測量預(yù)計穿刺點到胸鎖關(guān)節(jié)及第三肋間長度，計算導(dǎo)管置入長度。常規(guī)消毒鋪單、扎止血帶，局部麻醉采用1%鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20161204），穿刺，回血后將導(dǎo)管置入所需長度，拔出導(dǎo)絲，用稀釋后的肝素鈉（深圳市海普瑞藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20160926）封管，連接可來福接頭，用紗布固定穿刺點。觀察組實施超聲引導(dǎo)下植入式輸液港，患者取去枕仰臥位，頭扭向?qū)?cè)，低位后仰。超聲引導(dǎo)下選擇隧道、港體放置部位、胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭三角頂點作標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，用穿刺針進(jìn)針，與皮膚呈45°角，連接導(dǎo)絲，移除穿刺針，于導(dǎo)絲旁作直切口，長1 cm，深及筋膜，壓迫止血，用擴(kuò)張鞘送入導(dǎo)管，拔出擴(kuò)張鞘。于鎖骨下胸壁皮膚作3 cm切口，分離皮下組織，制作囊袋。用導(dǎo)引針經(jīng)頸部穿刺點切口外側(cè)及鎖骨下切口中點作皮下隧道，從皮下隧道將體外導(dǎo)管置入囊袋。透視下導(dǎo)管位于上腔靜脈右心房入口水平，適度剪斷導(dǎo)管，連接輸液港座。用稀釋后的肝素鈉（深圳市海普瑞藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20161014）封管，將輸液港座置入囊袋，縫合包扎。兩組患者術(shù)中均嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并于術(shù)后進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理指導(dǎo)。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組的置管有效性、舒適度及并發(fā)癥，具體如下。①置管有效性：包括置管成功率、導(dǎo)管留置時間、導(dǎo)管維護(hù)間隔時間及導(dǎo)管維護(hù)操作時間。②舒適度：采用我院自制置管舒適度問卷評估患者的置管舒適度，克倫巴赫系數(shù)為0.834，總分為0～100分，分為A（>90分）、B（60-90分）、C（<60分）三級，分值越高，患者置管舒適度越高。問卷總計發(fā)放68份，回收68份，問卷回收率為100.00%。③并發(fā)癥：包括靜脈炎、血腫、皮疹、感染、靜脈血栓。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率比較，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者置管有效性的比較

兩組置管成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的導(dǎo)管留置時間、導(dǎo)管維護(hù)間隔時間長于對照組，導(dǎo)管維護(hù)操作時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者置管舒適度的比較

觀察組的置管舒適度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

化療是乳腺癌的主要治療手段，患者需要長期進(jìn)行化療，而每次化療需要穿刺給藥，給患者造成較大痛苦[5-6]。為避免穿刺過多造成患者不必要的疼痛，在化療前通常會對患者進(jìn)行置管，所留導(dǎo)管可留置一段時間，有助于在患者重復(fù)化療給藥時避免穿刺痛苦。但目前可用的導(dǎo)管種類較多，隨留置時間延長，感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，且對于選擇何種類型導(dǎo)管進(jìn)行置管仍有一定爭議，而置管的安全性及留置時間也成為臨床關(guān)注的重點問題。中心靜脈置管術(shù)是以往常用的置管技術(shù)，被臨床廣泛應(yīng)用，但其不能完全植入患者體內(nèi)，造成較多不便。超聲引導(dǎo)下植入式輸液港近年來才開始投入臨床使用，置管較為安全可靠，有文獻(xiàn)指出其較中心靜脈置管術(shù)有一定優(yōu)勢，但由于該置管方法未被廣泛使用，缺乏大樣本研究證實其優(yōu)勢，加之置管時完全植入患者體內(nèi)，導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼情緒，難以接受，因此并未完全推廣[7-8]。

植入式輸液港是一種閉合靜脈輸液系統(tǒng)，可完全植入患者體內(nèi)，能夠為需要反復(fù)輸液的患者提供可靠、安全的靜脈通道，避免穿刺過多造成的創(chuàng)傷和疼痛[9-10]。本研究結(jié)果顯示，兩組的置管成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組的導(dǎo)管留置時間、導(dǎo)管維護(hù)間隔時間長于對照組，導(dǎo)管維護(hù)操作時間短于對照組（P<0.05）;觀察組的置管舒適度優(yōu)于對照組（P<0.05）;觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P<0.05），提示采用超聲引導(dǎo)下植入式輸液港建立輸液通路可提高置管有效性，延長留置時間，提高置管舒適度，減少并發(fā)癥。置管操作均有一定風(fēng)險，易引發(fā)近期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，近期并發(fā)癥包括血腫、胸導(dǎo)管損傷、血胸或氣胸、導(dǎo)管位置異常、動脈損傷等癥狀;遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括導(dǎo)管破裂、皮膚破損、輸液座外露、輸液座外滲、輸液座翻轉(zhuǎn)、導(dǎo)管堵塞、血栓等癥狀[11-12]，這與導(dǎo)管本身、置管操作規(guī)范性、置管后護(hù)理均有密切關(guān)系。本研究挑選有經(jīng)驗及職稱的護(hù)士并進(jìn)行置管培訓(xùn)，置管后對患者進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，有效避免可控因素導(dǎo)致的置管相關(guān)并發(fā)癥[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥較少，可見植入式輸液港具有更高安全性。究其原因在于中心靜脈置管后，導(dǎo)管有部分暴露于患者體外，對患者洗澡等造成不便，且患者需每周維護(hù)導(dǎo)管、肝素鹽水沖管、消毒皮膚、更換貼膜等，均會增加感染風(fēng)險，部分患者因長期敷膠性塑料貼膜、消毒液反復(fù)刺激皮膚、導(dǎo)致皮疹出現(xiàn)，并有局部皮膚水泡、破潰[14-15]。除此之外，中心靜脈置管路徑較長，外周靜脈管徑較細(xì)，易導(dǎo)致靜脈炎、血栓發(fā)生。本研究觀察組應(yīng)用植入式輸液港證實有一定優(yōu)勢，其由導(dǎo)管系統(tǒng)、注射座組成，采用超聲引導(dǎo)進(jìn)行置管可降低導(dǎo)管阻塞，并避免導(dǎo)管進(jìn)入心房引起患者不適，是成功、快捷、安全的置管方法。置管后，導(dǎo)管完全植于皮下，患者仍可以洗澡、游泳、穿衣等，且所需維護(hù)間隔時間長，不需要頻繁換藥，有助于降低感染風(fēng)險。中心靜脈置管術(shù)所需維護(hù)時間間隔較短，進(jìn)行消毒皮膚、肝素鹽水沖洗、更換貼膜等維護(hù)操作時，暴露時間相應(yīng)增加，感染風(fēng)險較高，且會加重患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。除此之外，由于輸液港裝置完全植于皮下，會在患者體內(nèi)長期存留，只要穿刺部位未滲漏，導(dǎo)管無阻塞、輸液不暢，導(dǎo)管可長期保留。同時相關(guān)研究表明，輸液港留置時間可長達(dá)35個月以上，遠(yuǎn)超過中心靜脈置管留置時間[16]。

但置管畢竟屬于風(fēng)險性操作，置管操作對置管安全性有較大影響。國外研究證實，植入式輸液港雖較其他置管方法安全性更高，但置管者的經(jīng)驗和穿刺部位選取仍有一定風(fēng)險。此外，若不對置管進(jìn)行有效的管理，置管后的并發(fā)癥發(fā)生率仍不理想[17-18]，而置管過程中的操作也需規(guī)范，具體如下。①回抽無回血時，需檢查輸液港和導(dǎo)管有無異常，如穿刺針沒有正確穿刺進(jìn)輸液港腔或?qū)Ч艽蛘邸?dǎo)管末端貼壁等癥狀，可按癥狀指導(dǎo)患者活動上肢、咳嗽，小劑量推注生理鹽水等。②穿刺鎖骨肋骨夾角較大處，以防穿刺座連接處與導(dǎo)管成角，預(yù)防夾閉綜合征（輸液不暢）的發(fā)生[19]。

綜上所述，采用超聲引導(dǎo)下植入式輸液港建立輸液通路可提高置管有效性，延長留置時間，減少并發(fā)癥。

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（收稿日期：2019-11-28 ?本文編輯：祁海文）