姚磊 郝順心 張晶

[摘要]目的 探討腹腔鏡根治術(shù)對高齡結(jié)直腸癌患者T淋巴細胞及血清皮質(zhì)醇水平的影響。方法 選擇2017年5月～2019年6月我院收治的90例高齡結(jié)直腸癌患者，按隨機數(shù)字表法分為試驗組與對照組，各45例。試驗組行腹腔鏡根治術(shù)，對照組行開腹手術(shù)。比較兩組的圍術(shù)期指標、血清皮質(zhì)醇水平、T淋巴細胞水平及并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果 兩組的手術(shù)用時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;試驗組的術(shù)中失血量少于對照組，住院時間、進食時間和肛門排氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;試驗組的皮質(zhì)醇水平、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平分別為（11.43±3.09）μg/ml、（54.19±6.68）%、（34.21±4.88）%、1.13±0.25，對照組分別為（15.28±2.76）μg/ml、（48.26±6.09）%、（29.15±5.04）%、0.97±0.27，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后的CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;試驗組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.44%，低于對照組的22.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡根治術(shù)治療高齡結(jié)直腸癌患者安全性較高，能有效減少術(shù)中失血量，緩解應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)機體免疫功能，縮短術(shù)后恢復(fù)時間。

[關(guān)鍵詞]高齡結(jié)直腸癌;腹腔鏡根治術(shù);血清皮質(zhì)醇;T淋巴細胞

[中圖分類號] R735.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）6（b）-0096-04

[Abstract]Objective To investigate the influence of laparoscopic radical surgery on T lymphocytes and serum cortisol levels in elderly patients with colorectal cancer. Methods A total of 90 elderly patients with colorectal cancer who were admitted to our hospital from May 2017 to June 2019 were enrolled in the study. They were divided into the experimental group and the control group according to the random number table methods， 45 cases in each group. The experimental group underwent laparoscopic radical surgery， and the control group underwent open surgery. Perioperative indicators， serum cortisol levels， the level of T lymphocytes and the total incidence of complication were compared between the two groups. Results There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The blood loss in the experimental group was lower than that in the control group， the hospitalization time， feeding time and anus exhaust time in the experimental group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of cortisol， CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ in the experimental group were （11.43±3.09） μg/ml， （54.19±6.68）%， （34.21±4.88）%， 1.13±0.25， which in the control group were （15.28±2.76） μg/ml， （48.26±6.09）%， （29.15±5.04）%， 0.97±0.27， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the level of postoperative CD8+ between the two groups （P>0.05）. The total incidence of postoperative complications in the experimental group was 4.44%， which was lower than that in the control group （22.22%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic radical operation is safe for patients with elderly colorectal cancer， which can effectively reduce intraoperative blood loss， relieve stress response， regulate immune function and shorten postoperative recovery time.

[Key words] Elderly colorectal cancer; Laparoscopic radical surgery; Serum cortisol; T lymphocytes

結(jié)直腸癌屬于胃腸道惡性腫瘤，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便血等，好發(fā)于中老年男性，隨著病情發(fā)展可引起體重減輕、貧血等全身癥狀，對患者身體健康造成嚴重威脅，病死率較高[1-2]。手術(shù)是結(jié)直腸癌治療的首選，將癌灶切除以控制病情，其中開腹手術(shù)為常用術(shù)式，具有可操作性強、視野清晰等優(yōu)勢，但創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥多，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)強烈的應(yīng)激反應(yīng)，并會損傷患者免疫功能，延遲術(shù)后恢復(fù)[3-4]。腹腔鏡根治術(shù)具有出血少、微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)勢，能防止患者圍術(shù)期產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)，降低免疫抑制發(fā)生，逐漸被應(yīng)用于臨床[6]?；诖?，本研究旨在分析腹腔鏡根治術(shù)對高齡結(jié)直腸癌患者T淋巴細胞及血清皮質(zhì)醇水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2017年5月～2019年6月收治的90例高齡結(jié)直腸癌患者，按隨機數(shù)字表法分為試驗組與對照組，各45例。試驗組中，男26例，女19例;年齡65～82歲，平均（72.62±2.67）歲;TNM分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期14例，Ⅲ期8例;腫瘤直徑1.2～7.8 cm，平均（4.08±0.74）cm。對照組中，男28例，女17例;年齡66～83歲，平均（72.48±2.59）歲;TNM分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期12例，Ⅲ期9例;腫瘤直徑1.3～7.7 cm，平均（4.04±0.71）cm。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。納入標準：經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)和病理檢查確診為結(jié)直腸癌[5];簽署知情同意書;具備手術(shù)治療指征;凝血功能正常;年齡≥65周歲。排除標準：肝、腎等重要器官功能嚴重不全;精神疾患;既往有腹部手術(shù)史;血液系統(tǒng)疾病;自身免疫系統(tǒng)疾病;無法耐受長時間氣腹;感染性疾病;腹腔內(nèi)廣泛粘連;急性腸梗阻;病理性肥胖。

1.2方法

兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生在全身麻醉下實施。對照組行開腹手術(shù)，取膀胱截石位，于腹部正中繞臍做1個15～20 cm切口，將乙狀結(jié)腸左側(cè)腹膜打開，并沿盆腔方式延伸至直腸凹陷。對盆腔腹膜分離后，將左側(cè)輸尿管顯露，切開右側(cè)乙狀結(jié)腸系膜，對腸系膜下血管根部淋巴結(jié)進行清理，將腸系膜下血管根部切斷、結(jié)扎，提起乙狀結(jié)腸和其系膜，分離直腸后壁、兩側(cè)壁、前壁后，離斷直腸側(cè)韌帶，將直腸系膜切除，使用Miles術(shù)分離至腫瘤上約12 cm后，將乙狀結(jié)腸切斷，根治性切除腫瘤組織，充分止血后，關(guān)閉切口。試驗組行腹腔鏡根治術(shù)，取截石位，在臍孔處穿刺，置入10 mm Trocar、腹腔鏡，創(chuàng)建CO2氣腹，氣腹壓維持約為14 mmHg。在臍左5 cm偏下位置穿刺，置入12 mm Trocar并作為主操作孔，分別于左、右上腹鎖骨中線、右下腹穿刺，分別置入5mm Trocar。在乙狀結(jié)腸系膜根部用超聲刀分離出腸系膜下動靜脈根部，對血管根部用肽夾夾斷，將直腸系膜后間隙分離，使用Dixon術(shù)分離至腫瘤下約4 cm，腸管裸化后，使用腔內(nèi)切割閉合器將腸管閉合，作1個3～5 cm切口于左下腹，將牽拉處需切除的病變組織切除，清掃淋巴結(jié)，并以吻合器法實施腸管吻合。使用Miles術(shù)分離至盆腔最低點后，挖除肛門并行近端腸管造瘺，對腹腔使用生理鹽水沖洗，確認無出血點后，關(guān)閉切口。兩組術(shù)后均實施預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、胃腸檢驗、補液、抗菌、禁食等常規(guī)處理。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組的圍術(shù)期指標、皮質(zhì)醇和T淋巴細胞水平和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具體如下。①圍術(shù)期指標：包括手術(shù)用時、住院時間、術(shù)中失血量、術(shù)后首次進食時間和肛門排氣時間等。②分別采集兩組術(shù)前、術(shù)后7 d時5 ml空腹靜脈血，離心取上層血清，測定血清皮質(zhì)醇水平，檢測方法為放射免疫分析法。③分別采集兩組術(shù)前、術(shù)后7 d時5 ml空腹靜脈血，置入無菌抗凝試管中，使用流式細胞儀測定T淋巴細胞，包括CD3+、CD8+、CD4+、CD4+/CD8+。④并發(fā)癥：包括切口感染、吻合口瘺、盆腔出血、肛門失禁等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期指標的比較

兩組手術(shù)用時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;試驗組的術(shù)中失血量少于對照組，住院時間、進食時間和肛門排氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組手術(shù)前后皮質(zhì)醇和T淋巴細胞水平的比較

兩組術(shù)前的皮質(zhì)醇和T淋巴細胞比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后的皮質(zhì)醇、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)前、術(shù)后的CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。試驗組術(shù)后的皮質(zhì)醇水平低于對照組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

試驗組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

手術(shù)是治療高齡結(jié)直腸癌的首選方案，但因癌灶解剖關(guān)系復(fù)雜、位置深入盆腔等，增加了手術(shù)難度，需選擇一種有效、安全的術(shù)式治療[7]。開腹根治術(shù)是治療高齡結(jié)直腸癌的常用術(shù)式，操作區(qū)域廣泛，視野相對清晰，能將癌灶組織徹底切除，可以改善患者病情，但術(shù)中切口大，對機體造成的創(chuàng)傷較大，增加了術(shù)后疼痛程度，增強了機體應(yīng)激反應(yīng)，抑制了免疫功能，尤其是對于高齡患者，其伴有多系統(tǒng)慢性疾病且全身功能儲備降低，手術(shù)耐受力較差，患者易因手術(shù)創(chuàng)傷所致的強烈疼痛拒絕下床活動，延緩術(shù)后恢復(fù)，延長術(shù)后住院時間[8-10]。

應(yīng)激反應(yīng)是機體為應(yīng)對外界刺激做出的一種防御反應(yīng)，具有保護、防御特征，能防止機體受到損傷，但過度的應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致交感神經(jīng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸處于興奮狀態(tài)，激活淋巴細胞、巨噬細胞等炎性細胞以及腎素、血管緊張素系統(tǒng)，抑制免疫功能[11-12]。血清皮質(zhì)醇由腎上腺皮質(zhì)分泌，當機體出現(xiàn)創(chuàng)傷時，會迅速提高血清中皮質(zhì)醇水平，能相對客觀、準確地反映機體應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)。血漿T淋巴細胞亞群可介導(dǎo)、參與機體一系列的免疫反應(yīng)，能夠反映機體免疫功能狀態(tài)[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)用時、CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義;試驗組術(shù)中失血量少于對照組，住院時間、進食時間和肛門排氣時間短于對照組，皮質(zhì)醇水平、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組（P<0.05），提示腹腔鏡根治術(shù)的治療有效性與安全性優(yōu)于開腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)中以“孔”代替“口”，能縮小手術(shù)切口，且腹腔鏡具有放大功能，可清晰觀察病灶部位、各解剖平面、血管走行等，精細操作，能在徹底清除病灶的同時，減少對腹腔內(nèi)臟器的干擾、損傷，對腹壁神經(jīng)造成的損傷較少，可以減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛程度，提高高齡患者下床活動的配合度，還能降低手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)，緩解術(shù)后免疫抑制狀態(tài)，促進患者病情恢復(fù)[14-15]。同時腹腔鏡手術(shù)是在相對密閉的環(huán)境下實施，能減少腹腔與外界接觸，進而減少術(shù)后切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，為患者術(shù)后病情恢復(fù)提供有利條件。另外，胃腸道所受的擠壓、牽拉損傷較小，能促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，利于術(shù)后早期進食，縮短術(shù)后恢復(fù)時間。

綜上所述，腹腔鏡根治術(shù)治療高齡結(jié)直腸癌患者具有失血量少、進食早、住院時間短、應(yīng)激反應(yīng)輕、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，能調(diào)節(jié)機體免疫功能，促進患者病情恢復(fù)。

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（收稿日期：2019-12-02 ?本文編輯：祁海文）