陳闖

[摘要]目的 探討宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)治療黏膜下子宮肌瘤的臨床效果。方法 選取2016年6月～2018年6月我院收治的112例黏膜下子宮肌瘤患者為研究對象，結(jié)合患者的意愿、身體情況確定手術(shù)方式，根據(jù)手術(shù)方式將其分為對照組（n=44）與觀察組（n=68）。對照組采用常規(guī)開腹子宮肌瘤切除術(shù)，觀察組采用宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)。比較兩組手術(shù)及術(shù)后情況，隨訪12～24個月統(tǒng)計總滿意率。結(jié)果 ①觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，24 h陰道流血量少于對照組，術(shù)后排氣時間短于對照組，首次下床時間短于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;②觀察組手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;③術(shù)后隨訪12～24個月，中位隨訪時間16個月，所有患者均獲隨訪;兩組總滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 宮腔鏡手術(shù)治療黏膜下子宮肌瘤可縮短手術(shù)時間、減少出血量、促進術(shù)后排氣、促進術(shù)后恢復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)生，其遠(yuǎn)期治療效果理想。

[關(guān)鍵詞]黏膜下子宮肌瘤;宮腔鏡;子宮肌瘤電切術(shù);治療效果

[中圖分類號] R737.33 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）6（b）-0118-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of hysteroscopic hysteromyoma in the treatment of submucous uterine myoma. Methods A total of 112 patients with submucous uterine myoma treated in our hospital from June 2016 to June 2018 were selected as the research subjects. According to the wishes and physical conditions of the patients， the surgical methods were determined. These patients were divided into the control group （n=44） and the observation group （n=68） according to the differences in surgical methods. The control group was treated with conventional open hysteromyomectomy and the observation group was treated with hysteroscopic hysteromyoma. The operation and postoperative conditions were compared between the two groups， and the recurrence rate was counted after 12 months follow-up for 24 months. Results ①During the operation in the observation group， the amount of bleeding during operation was less than that of the control group， the amount of vaginal bleeding at 24 hours was less than that of the control group， the postoperative exhaust time was shorter than that of the control group， the first time of getting out of bed was shorter than that of the control group， and the hospitalization time was shorter than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. ②The incidence of operative complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. ③All patients were followed up for 12 and 24 months， and all patients were followed up for 16 months， but there was no significant difference in satisfaction rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion Hysteroscopic surgery for submucosal uterine fibroids can shorten the operation time， reduce the amount of bleeding， promote postoperative exhaustion， promote postoperative recovery， and reduce complications. Its long-term treatment is ideal.

[Key words] Submucous uterine myoma; Hysteroscopy; Electroresection of uterine myoma; Therapeutic effect

子宮肌瘤為女性常見病，多發(fā)病，可引起月經(jīng)量過多，異常子宮出血等不適及不孕，黏膜下子宮肌瘤是子宮肌瘤較常見的一種類型。對子宮肌瘤患者采用手術(shù)治療時，以往多采用開腹手術(shù)方法，但易造成較大創(chuàng)傷，也不利于術(shù)后恢復(fù)。近年來微創(chuàng)手術(shù)理念受到推崇，得益于宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展及操作經(jīng)驗的積累，人們已經(jīng)將宮腔鏡用于子宮肌瘤的臨床治療，采用宮腔鏡治療不對卵巢功能造成影響，可保留子宮，患者生育功能得到保留，是一種安全、可靠且簡便的治療術(shù)式[1-2]。本研究探討?zhàn)つは伦訉m肌瘤患者應(yīng)用宮腔鏡手術(shù)治療的臨床效果，為臨床治療提供借鑒，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年6月～2018年6月我院治療的112例黏膜下子宮肌瘤患者為研究對象，結(jié)合患者意愿、身體情況、經(jīng)濟條件等確定手術(shù)方式，根據(jù)手術(shù)方式分為對照組（n=44）與觀察組（n=68）。觀察組中，年齡22～53歲，平均（35.65±2.18）歲;體重49～60 kg，平均（55.62±4.42）kg;單發(fā)肌瘤38例，多發(fā)30例;肌瘤直徑<3 cm 9例，3～5 cm 46例，>5 cm 13例;0型12例;Ⅰ型42例，Ⅱ型14例。對照組中，年齡23～55歲、平均（34.60±2.23）歲;體重48～62 kg，平均（55.74±4.26）kg;單發(fā)肌瘤26例，多發(fā)18例;肌瘤直徑<3 cm 5例，3～5 cm 32例，>5 cm 7例;0型9例，Ⅰ型27例，Ⅱ型8例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫醫(yī)學(xué)理委員會審核批準(zhǔn)。患者及家屬知情同意參與研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①子宮內(nèi)突壁間肌瘤癥狀，有生育要求，子宮大小為妊娠10周左右;②無子宮癌變，術(shù)前無并發(fā)癥，無盆腔炎病史;③具備手術(shù)指征;④臨床資料完整;⑤彩超檢查證實。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌證;②凝血功能異常者。

1.2方法

肌瘤直徑≥5 cm的，給予米非司酮（華潤紫竹藥業(yè)有限公司;生產(chǎn)批號：431904011;規(guī)格：25 g×6片）每天1片口服，持續(xù)60 d進行預(yù)處理。對照組開腹手術(shù)，參考馮琳[3]開腹手術(shù)操作。觀察組進行B超引導(dǎo)下的宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)，具體操作如下。①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)輔助檢查、實驗室檢查，糾正患者貧血，血紅蛋白≥80 g/L，術(shù)前晚放置宮頸擴張棒1根，手術(shù)當(dāng)日晨起灌腸1次，排空腸道，方便超聲監(jiān)護。②設(shè)備為27F被動式連續(xù)灌流宮腔電切鏡（日本Olympus公司），切割電流功率設(shè)置為80 W，凝固電流功率60 W;膨?qū)m液為5%甘露醇，流量200～250 ml/min，壓力100～135 mmHg。③麻醉方式為連續(xù)硬膜阻滯外麻醉或骶管麻醉。④取膀胱截石位：常規(guī)消毒鋪巾，將宮頸取出插管，擴張宮口，連續(xù)灌流，將宮腔電切鏡置入，觀察子宮肌瘤的位置、形態(tài)、大小、類型及病灶與肌瘤關(guān)系，根據(jù)子宮肌瘤類型進行電切術(shù)。0型黏膜下肌瘤無需進行B超監(jiān)護，B超監(jiān)視Ⅰ型無蒂黏膜下肌瘤宮腔鏡電切術(shù)中的根底部創(chuàng)面修整過程，對Ⅱ型無蒂黏膜下肌瘤手術(shù)全程進行B超監(jiān)視。0型黏膜下肌瘤切成碎片取出，直徑≤2 cm，將瘤蒂切斷后鉗出，電凝止血;Ⅰ型黏膜下肌瘤，從瘤體最突出部位進行，0°水平環(huán)形電極沿著肌瘤底部切開被膜，將肌層與肌瘤間分界層切開，給予催產(chǎn)素靜脈注射，鏡體頭端壓迫肌瘤，鈍性分離肌層，沿肌瘤底部對肌瘤外層組織進行切除而使瘤核變細(xì)變小，切除一半時，大血管鉗或卵圓鉗將肌瘤抓住，觀看超聲圖像，擰轉(zhuǎn)牽引肌瘤，待形成有蒂性后，子宮壁平行方向?qū)⒌偾袛?Ⅱ型黏膜下肌瘤，宮腔鏡下見黏膜變白處或子宮壁稍突起處，結(jié)合超聲圖像，采用90°環(huán)形電極平行于子宮壁將黏膜發(fā)白處或突起處切開，催產(chǎn)素靜脈注射，同時向肌層電切5 mm，受到電切鏡插拔、催產(chǎn)素作用及高頻電刺激，同時輔助雙手按摩子宮等，子宮肌收縮，肌瘤凸出向?qū)m腔方向，平行子宮壁，向肌瘤深處電切5 mm，切除突出于宮腔內(nèi)肌瘤。切除組織中，電熱影響下，基底組織可能出現(xiàn)皺縮、脫水、凝固等，此時B超顯示強回聲，應(yīng)注意切除深度與范圍，而預(yù)防子宮穿孔、漏切等。取出肌瘤碎片方法包括：卵圓鉗刮出、吸引管吸出、鈍刮匙刮出、內(nèi)鞘與電切環(huán)夾取碎片，退出內(nèi)鞘時帶出、退出電切環(huán)時帶出、灌流液沖出[4-5]。術(shù)后宮腔放置油紗條24～48 h以預(yù)防粘連，同時有止血作用。術(shù)后常規(guī)隨訪。

1.3觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組手術(shù)情況與術(shù)后情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、24 h陰道流血量、術(shù)后排氣時間、下床時間及住院時間。

觀察兩組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。觀察兩組手術(shù)總滿意度，評價標(biāo)準(zhǔn)：①不滿意：月經(jīng)量增多、肌瘤增長等進行二次手術(shù);②滿意：治療后月經(jīng)量減少于術(shù)前，但量大，肌瘤未見增長;③完全滿意：月經(jīng)量恢復(fù)正常，月經(jīng)規(guī)律，未見腹痛及其他不適，肌瘤縮小或不增長，血紅蛋白水平正常?？倽M意度=（完全滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0溶解性軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗;不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)或四分位數(shù)間距，采用秩和檢驗;計數(shù)資料以（%）表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況與術(shù)后情況的比較

觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，24 h陰道流血量少于對照組，術(shù)后排氣時間短于對照組，首次下床時間短于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)中未見并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后一過性發(fā)熱2例，并發(fā)癥發(fā)生率2.94%;對照組術(shù)中未見腹腔臟器損傷、子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后出現(xiàn)一過性發(fā)熱5例、切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率13.64%;觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.607，P<0.05）。

2.3兩組術(shù)后隨訪結(jié)果的比較

術(shù)后隨訪12～24個月，中位隨訪時間16個月，患者均隨訪;兩組術(shù)后總滿意率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

子宮肌瘤為常見良性腫瘤，引起患者出現(xiàn)不規(guī)則子宮出血，而造成患者貧血，以往多進行子宮切除以根治異常子宮出血及月經(jīng)過多，對要求保留生育功能，就只能盡可能進行子宮肌瘤剔除以便保留子宮。自從首例宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)應(yīng)用以來，當(dāng)前這一術(shù)式發(fā)展，已經(jīng)較成熟。與開腹手術(shù)比，宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)優(yōu)勢包括：①無需開腹，明顯縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，部分比較小肌瘤可門診手術(shù);②子宮無切口，減少后期剖宮產(chǎn)的概率;③術(shù)后預(yù)后良好，能取得與開腹手術(shù)相仿治療效果。據(jù)報道，90%左右患者經(jīng)宮腔鏡術(shù)治療后，其月經(jīng)恢復(fù)正?；蚪咏6-9]。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)開腹手術(shù)比，宮腔鏡手術(shù)時間更短、術(shù)中出血量更少、術(shù)后24 h陰道出血量更少、術(shù)后排氣時間更短、首次下床時間更早、患者住院時間更短、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生更少（P<0.05），兩組的總滿意度比較高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示宮腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢。宮腔鏡手術(shù)前24 h，采用10號導(dǎo)尿管來軟化擴張宮頸，將宮頸擴張至12 cm，這方便術(shù)中電切鏡進出，降低擴宮難度，有助于減少術(shù)中機械擴宮引起損傷而造成宮頸功能受到影響，方便子宮肌瘤取出;術(shù)后給予油紗放置來代替節(jié)育環(huán)，這有助于減少宮內(nèi)節(jié)育環(huán)放置、取出時造成損傷;宮腔鏡電切術(shù)中，采用B超來進行監(jiān)護，通過B超的監(jiān)視來顯示出肌瘤與肌層關(guān)系、宮壁厚度及子宮方向等，對手術(shù)操作監(jiān)視，這有助于控制切割深度，極大程度減少切除過深引起的子宮穿孔發(fā)生;B超監(jiān)護也有助于判斷體積較大的肌瘤大小與深度，其導(dǎo)向作用良好，術(shù)中超聲探頭跟隨點切換，對切除范圍與深度監(jiān)視，通過B超來對子宮內(nèi)外情況監(jiān)視，通過宮腔鏡來直視子宮內(nèi)部情況，兩者互補，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

宮腔鏡手術(shù)安全有效，術(shù)者經(jīng)驗、肌瘤類型及病例選擇對手術(shù)效果有直接影響。宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)證包括：原發(fā)或繼發(fā)不孕;月經(jīng)過多或異常出血;子宮大小≤11周，子宮深度≤13 cm;黏膜下肌瘤的瘤蒂≤6 cm;黏膜下、內(nèi)突壁肌瘤≤7 cm;子宮無癌變。其禁忌證包括：子宮屈曲過度，無法進入宮腔鏡;宮頸瘢痕，無法充分?jǐn)U張;心肝腎功能急性衰竭;生殖道急性感染[10-13]。宮腔鏡安全性受到廣泛關(guān)注，宮腔鏡電切術(shù)為電能作用于子宮黏膜或肌瘤，電能轉(zhuǎn)換為熱能而達(dá)到電凝、電切除的作用，宮腔術(shù)野狹小，電能傳導(dǎo)難以控制，因此存在一定發(fā)生子宮穿孔的可能，操作不慎可能引起大出血[14-17]。術(shù)中注意采用B超監(jiān)測，通過腹部B超來顯示子宮肌瘤的部位及肌層深度，而引導(dǎo)手術(shù)范圍與部位，也有助于觀察子宮頸漿膜層連續(xù)性，進而及時發(fā)現(xiàn)子宮穿孔發(fā)生。術(shù)者熟練掌握操作技巧會對手術(shù)成功提供保障，應(yīng)由經(jīng)驗豐富醫(yī)師來操作，盡可能縮短手術(shù)時間，維持膨?qū)m壓力，減少灌流液吸收[18-20]。術(shù)后觀察，當(dāng)懷疑術(shù)中電熱損傷時，觀察是否有周圍臟器損傷癥狀體征發(fā)生，當(dāng)有必要時可進行腹腔鏡探查。

綜上所述，宮腔鏡手術(shù)治療黏膜下子宮肌瘤可縮短手術(shù)時間、減少出血量、促進術(shù)后排氣、促進術(shù)后恢復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)生，其遠(yuǎn)期治療理想。

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（收稿日期：2019-11-25 ?本文編輯：崔建中）