孫 超 劉萬林 韋宜山 白 銳 李岱鶴趙振群 王 勇 孫 亮 馬國洋 楊德文

兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折發(fā)病率占兒童股骨干骨折的4%～10%，是指股骨近端小轉(zhuǎn)子下緣距離骨折最高點的長度，與股骨總長度比值小于10%的骨折［1，2］。 過去20 年，采用彈性髓內(nèi)釘（titanium elastic intramedullary nail，TEN）、髖部鎖定加壓鋼板（paediatric hip locking compression plate，PHP）、外固定架、肌肉下鋼板等治療兒童股骨干骨折能縮短下肢功能喪失的時間，減輕骨折康復過程的護理負擔，已是5 ～10 歲兒童股骨干骨折治療的趨勢。 由于兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折解剖結(jié)構(gòu)特殊以及骨折近端骺板的存在，有效固定長度受到限制，使得內(nèi)固定選擇以及固定強度等方面不同于股骨中段骨折，因此，固定方式的選擇目前尚未有統(tǒng)一的標準［3-5］。對于5 ～10 歲、體重＜45 kg 的股骨轉(zhuǎn)子下骨折患兒，TEN 具有閉合復位、微創(chuàng)、骨折愈合速度快等優(yōu)點。 也有學者認為，切開復位PHP 方法可使骨折端獲得良好的解剖復位和相對堅強的固定，適合兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療［3］。 本文通過比較TEN 和PHP 治療5 ～10 歲兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的臨床療效和手術潛在風險，觀察相關并發(fā)癥，旨在尋找更適合兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的外科固定方式。

材料與方法

一、患者選擇標準

納入標準： ①診斷明確，均為兒童股骨轉(zhuǎn)子下的橫形、螺旋形或短斜形骨折；②年齡5 ～10 歲；③均為閉合性骨折，骨折經(jīng)手法復位后對位對線不良或復位后不穩(wěn)定； ④術前、術后分別拍攝骨盆正位片、髖關節(jié)正軸位片； ⑤隨訪時間≥1 年； ⑥體重＜45 kg； ⑦治療采用切開復位PHP 或者閉合復位TEN 固定。

排除標準： ①開放性骨折或病理性骨折； ②合并凝血功能障礙或其他嚴重內(nèi)科疾病，有可能影響預后； ③伴有重要的血管神經(jīng)損傷或骨筋膜室綜合征； ④隨訪資料不完善； ⑤僅采用髖人字石膏外固定。

二、一般資料

根據(jù)納入與排除標準，回顧性分析2011 年1 月至2018 年12 月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院小兒骨科診療中心住院的73 例股骨轉(zhuǎn)子下閉合性骨折患兒的臨床資料，最終有56 例符合入選標準。 所有患者獲得知情同意，并獲得機構(gòu)審查委員會的批準。

三、治療方法

患兒入院后完善骨盆正位片、股骨全長正位片以及患側(cè)髖關節(jié)正軸位片檢查，測量小轉(zhuǎn)子下緣至骨折部位最高點之間的距離。 手術由同一科室三位主任醫(yī)師完成。 依據(jù)治療方式的不同分成：閉合復位彈性髓內(nèi)釘固定聯(lián)合髖人字石膏外固定治療組（A 組，34 例）和切開復位髖部鎖定加壓鋼板固定聯(lián)合髖人字石膏外固定治療組（B 組，22 例）。 兩組術前30 min 均預防性使用抗生素，見表1。

A 組：實施蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，待麻醉成功后，患兒于骨科牽引床上取仰臥位。 雙下肢人類位固定于下肢牽引架，鉛衣、鉛帽保護患兒重要器官。 適度牽引后，G 形臂X 光機透視下初步糾正骨折的旋轉(zhuǎn)和重疊畸形，調(diào)整骨折對線。 常規(guī)消毒鋪單，在股骨內(nèi)、外髁骺線近端約2 cm 處分別做長約0.5 cm 切口，鈍性分離至骨膜，應用開孔錐對股骨遠端入針點開孔，置入2 枚相同直徑的TEN、外側(cè)TEN跨越骨折近端后進至大轉(zhuǎn)子骨骺下，內(nèi)側(cè)TEN 跨過骨折端髓腔至于股骨距或股骨頸水平，避免損傷股骨頭骨骺。 經(jīng)術中G 形臂X 光機透視滿意后，折彎釘尾、剪斷埋于皮下，可吸收線縫合皮膚。 術后予髖人字石膏外固定制動6 ～8 周（圖1）。

表1 兩組兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折在院期間一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups with subtrochanteric fractures during hospitalization

B 組：實施蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，患兒取仰臥位或輕度側(cè)臥位，約束帶固定軀干，常規(guī)消毒鋪單。 以骨折端為中心，沿股骨大粗隆外側(cè)做長約8 ～12 cm 切口，逐層切開，暴露骨折端，清理凝血塊及破碎的軟組織，直視下復位并克氏針臨時固定。 應用模塊定位，使用長度合適的PHP 固定骨折端，G 臂X 線機透視下，由骨折近端向股骨頸內(nèi)擰入螺釘2 ～3 枚，但不超過股骨近端骺板，于骨折遠端擰入3 ～4 枚鎖定螺釘固定，透視滿意后徹底止血、沖洗，可吸收線逐層縫合至皮膚。 術后髖人字石膏外固定制動6 ～8 周（圖2）。

四、術中及術后隨訪觀測指標

兩組患者均定期隨訪，于術后6 ～8 周（平均6.8周）根據(jù)骨折愈合情況拆除髖人字石膏，行髖膝關節(jié)功能鍛煉，并開始進行部分負重練習。 放射線愈合定義為：在股骨正側(cè)位X 線片上可以看到，骨折部位的四面骨皮質(zhì)中，至少三面出現(xiàn)骨痂橋接，視情況可完全負重行走［6，7］。

分別記錄兩組術中消耗的手術時間（不包括麻醉、復蘇及髖人字石膏固定所耗時間）、術中輸血率、術中失血量、手術切口長度（A 組為雙側(cè)切口長度之和，B 組為股骨外側(cè)切口）、透射次數(shù)、去除固定物時間等。 兩組患側(cè)髖關節(jié)術后頸干角及前傾角進行比較。 末次隨訪時，根據(jù)Sanders 評分標準對髖關節(jié)及下肢功能進行評價［8］。 Sanders 髖關節(jié)評分標準：總分60 分，包括疼痛、行走、功能、運動與肌力、日?；顒印 線片評估共6 項，每項10 分；優(yōu)：55～60 分，良：45 ～54 分，中：35 ～44 分，差：＜35 分。

五、統(tǒng)計學分析

使用SPSS 18.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理， 計量資料采用（±s）形式表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示并發(fā)癥情況，并采用卡方檢驗和四格表Fisher 確切概率法進行組間對比。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

A 組平均隨訪時間25.3 個月（15 ～48 個月），B 組平均28.6 個月（13 ～36 個月）。 B 組發(fā)生1 例切口感染，經(jīng)換藥后痊愈；A 組出現(xiàn)1 例成角畸形，所成角度為5°，不影響下肢活動，在后期康復中無不良反應發(fā)生。 A 組術后出現(xiàn)雙下肢不等長3 例，B 組出現(xiàn)2 例。 兩組術后切口感染、雙下肢長度差異、內(nèi)置物固定失敗率、成角畸形等并發(fā)癥發(fā)生構(gòu)成比比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2?；純汗钦劬?，無深部組織感染、神經(jīng)損傷、股骨頭壞死等其他嚴重并發(fā)癥。 末次隨訪時，兩組患側(cè)髖關節(jié)頸干角及前傾角相比較，均屬于正常范圍，差異無統(tǒng)計學意義（t＝0.75，P＝0.69）。 根據(jù)Sanders評分標準評價患側(cè)髖關節(jié)功能，兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義（t＝0.17，P＝0.92），見表3。

術中耗時方面，A 組明顯少于B 組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術中出血量及輸血率方面，A 組術中出血顯著少于B 組，且A 組輸血率為0%，B 組為85.34%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；手術切口長度（A 組為雙側(cè)切口長度之和）而言，A組切口長度明顯低于B 組，兩組內(nèi)置物取出時間相比較，A 組平均（301 ±28.25）天取出內(nèi)固定物；B 組平均（384.85 ±43.32）天， A 組明顯短于B 組，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而術中透射次數(shù)A 組顯著高于B 組，即患兒及醫(yī)生接受的放射暴露B 組明顯少于A 組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；就內(nèi)固定激惹方面而言，A 組發(fā)生2 例釘尾激惹，出現(xiàn)膝關節(jié)屈曲活動受限約30°，經(jīng)非計劃再次重返手術室，剪短TEN 針尾后治愈。 而B 組未發(fā)生，兩者之間沒有統(tǒng)計學差異，見表2 和表4。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）Table 2 Comparison of postoperative complications between two groups with subtrochanteric fractures（n）

表3 兩組影像學及髖關節(jié)功能Sanders 評分結(jié)果Table 3 Comparison of imaging findings and hip joint function evaluation of Sanders scoring between two groups with subtrochanteric fractures

表4 兩組術中潛在風險及內(nèi)固定取出時間比較（±s）Table 4 Comparison of potential operative risk factors for removal of internal fixation between two groups with subtrochanteric fractures（±s）

表4 兩組術中潛在風險及內(nèi)固定取出時間比較（±s）Table 4 Comparison of potential operative risk factors for removal of internal fixation between two groups with subtrochanteric fractures（±s）

組別手術時間（min）術中出血量（mL）手術切口長度（cm）內(nèi)固定取出時間（d）透射次數(shù)（次）TEN 組38.43 ±8.96 16.43 ±6.49 1.02 ±0.44 301 ±28.25 45.74 ±3.22 PHP 組126.43 ±17.21 131.43 ±23.01 9.79 ±3.96 384 ±42.32 15.52 ±0.54 t 值3.10 4.81 8.22 3.00 7.09 P 值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

討 論

一、兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的定義

Pombo［2］將兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折定義為：股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)與股骨干上段之間的特殊部位骨折，具體而言是從股骨小轉(zhuǎn)子下緣開始至骨折線最高點的距離，其長度為股骨總長度10%這一范圍之內(nèi)的股骨骨折。 在Pombo 的定義中，考慮到了不同年齡段股骨長度的差異，可重復率高。 本研究采用了Pombo 分類法。 股骨轉(zhuǎn)子下骨折具有很多不同于股骨干骨折的特征，首先，由于髂腰肌、臀中肌以及外旋肌群的牽拉，骨折近端向前向外移位，并伴外旋畸形；骨折遠端受到內(nèi)收肌群牽拉，向內(nèi)及向后移位。其次，由于受到股骨近端周圍較強大的肌群牽拉，加之臨近髖關節(jié)，使得股骨轉(zhuǎn)子下骨折比股骨中段骨折更容易出現(xiàn)明顯成角和短縮畸形。 另外，復位骨折和維持穩(wěn)定等方面也變得相對困難［9-11］。 由于兒童股骨近端和遠端骺板對生長貢獻率和塑形能力存在差異，股骨轉(zhuǎn)子下骨折相較于股骨遠端骨折，其畸形愈合的重塑能力偏弱［12］。

二、兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療方法

兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療方法需要考慮年齡、骨折類型、創(chuàng)傷機制和軟組織損傷情況［13］。 近年來閉合復位、生物學固定、保護骺板以及早期負重已成為此類骨折的治療趨勢［14-16］。 學齡期兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折實施髖人字石膏固定難以維持復位，易導致壓瘡、骨折再移位以及髖關節(jié)內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥，給患兒帶來沉重的生理及心理負擔［17］。 Jarvis 等［14］報道，10 歲左右兒童中約25%股骨轉(zhuǎn)子下骨折經(jīng)非手術治療后臨床和放射學結(jié)果較差。 所以，為了減少住院時間、避免肢體畸形，提早讓患兒返校學習以及更快地恢復患肢功能，多數(shù)學者主張對5 歲以上兒童及青少年股骨骨折予以手術治療［15，16］。 兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折是股骨骨折中治療特別困難的一種類型，尤其是固定方式選擇受其解剖結(jié)構(gòu)及力學要求的限制。 手術治療方式有TEN、PHP、外固定架等固定措施。 外固定架治療雖然操作簡單、創(chuàng)傷小，但是，僅適合多發(fā)骨折或開放性損傷的治療，加之股骨轉(zhuǎn)子下骨折的骨折端距離股骨頸相對較近，近骨折端半針固定的實際空間狹小，限制了其應用。 Pombo［2］報道了13 例平均年齡為8 歲、采用TEN 固定的兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折患兒，取得了滿意的臨床療效，因此他們認為近骨折端太短無法進行TEN 固定這一觀點是不正確的。另外，雖然TEN 這種微創(chuàng)的治療方式，骨折端會有輕度的側(cè)方移位及旋轉(zhuǎn)，但兒童自身塑形能力強，后期可以自我代償與矯正，并未影響最終肢體的功能恢復及預后療效，也符合微創(chuàng)治療及快速康復的理念［18，19］。 PHP 固定往往需要暴露骨折端，術中出血較多，手術創(chuàng)傷較大，并且后期內(nèi)固定取出需再次切開。 但PHP 固定能夠通過切開達到骨折端解剖復位，內(nèi)固定強度也能滿足力學要求［5］。 本研究結(jié)果也證實，通過PHP 治療的患兒無內(nèi)固定失效、成角、旋轉(zhuǎn)畸形的發(fā)生，進一步證明了PHP 治療的有效性。 所以，在5 ～10 歲且體重＜45 kg 的兒童中，TEN 和PHP 在股骨轉(zhuǎn)子下骨折治療方面均可以得到令人滿意的療效。 分析其原因，可能與以下因素相關： ①兩者固定可靠程度相當； ②輔助髖人字位石膏外固定彌補了內(nèi)固定強度相對不足的缺陷；③負重行走前，骨折愈合度評估準確； ④兒童骨折愈合快的自身因素等。

三、兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折TEN 治療與PHP 治療的比較

1997 年，TEN 在法國Nancy 醫(yī)院被成功應用［20］。 近年來，TEN 逐漸發(fā)展成熟，其微創(chuàng)性、住院周期短、骨折愈合快、早期負重、并發(fā)癥少等優(yōu)點已得到證實，是目前兒童股骨干骨折手術治療的首選方法［21］。 隨著外科技術的發(fā)展，TEN 的手術適應證已逐漸擴展到股骨遠端1/3 和轉(zhuǎn)子下骨折［12，21，22］。Parikh 等［22］報道33 例學齡期股骨轉(zhuǎn)子下骨折患兒接受TEN 治療，術后主要并發(fā)癥如骨不連、畸形愈合、肢體不等長等嚴重并發(fā)癥較少，經(jīng)長期隨訪，臨床結(jié)果滿意。 然而，Ellis 等研究發(fā)現(xiàn)，將PHP 應用于兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折，同樣取得了滿意的療效［23］。 Luhmann 等［24］和Moroz 等［25］認為，治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折，PHP 較TEN 更具有優(yōu)勢，PHP內(nèi)固定治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折可以達到解剖復位，可以減少TEN 失穩(wěn)引起的并發(fā)癥，同時內(nèi)固定失效的風險會大大降低［25］。 對于體重偏重，粉碎性或長斜形、螺旋形的不穩(wěn)定骨折，選擇PHP 鋼板內(nèi)固定具有一定優(yōu)勢［16］。

就手術中耗時而言，本研究中，TEN 平均手術時間遠遠低于PHP 治療組。 手術時間的延長，必然導致麻醉時間延長，對患兒體內(nèi)環(huán)境的干擾也會明顯增加。 首先，麻醉引起血管擴張、手術室溫度低等會導致患兒體溫下降；并且還可引發(fā)代謝性酸中毒、凝血功能低下及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥［26］。 其次，心電圖線、麻醉擺管、牙墊直接接觸患兒皮膚，時間過久可導致壓瘡［27］。 再次，發(fā)生下肢深靜脈血栓的風險增加［28］。 最后，脂溶性高的麻醉藥更容易二次分布進入脂肪等組織，導致蘇醒時間延長［29］。在手術耗時方面，TEN 能大大降低因手術時間延長帶來的潛在風險。

就手術切口長度而言，本研究中，TEN 組手術切口長度遠遠低于PHP 組。 由于PHP 組在二次手術取出內(nèi)固定時依然會切開原有傷口，故后期瘢痕、皮膚愈合等問題會帶來較大的風險［30］。 針對術后美容問題，TEN 組傷口微小，瘢痕小，相比PHP 組有明顯優(yōu)勢，即相對PHP 的切開取出過程而言，對組織幾乎無干擾是TEN 的另一個優(yōu)勢。

就術中失血及輸血方面而言，本研究中，TEN組失血量少且均未輸血，而PHP 組中術中平均失血量明顯增加，術中輸血率高達86.3%，與之前文獻報道結(jié)果近似［31］。 切開復位PHP 固定時術中出血量大，其實也意味著組織損傷和破壞程度嚴重，加之骨折本身造成的失血，為了提高血液的攜氧量，術中輸血將會被實施。 就輸血風險而言，首先，易出現(xiàn)輸血不良反應，尤其是溶血，可能會造成生命危險［32］。 其次，輸血可能會傳播疾病，特別是病毒傳播，即使在輸血前會檢測，因為存在窗口期的問題，難以第一時間發(fā)現(xiàn)這類疾病。 再次，輸血可能產(chǎn)生過敏反應，嚴重者會引發(fā)支氣管痙攣、呼吸困難甚至過敏性休克。 最后，免疫相關的輸血問題也不容忽視［33］。 TEN 組由于極少的出血量而無需輸血，相反PHP 組因為切開復位術中顯露骨折端出現(xiàn)大量失血和明顯升高的輸血率，給患兒帶來了較大安全隱患。在這一點上，TEN 組明顯優(yōu)于PHP 組。

而對術中透射次數(shù)而言，TEN 組術中患兒及醫(yī)生遭受X 線輻射量大，明顯高于PHP 組。 研究證實［34］，惡性腫瘤、眼部和甲狀腺疾病患病風險與輻射暴露有關。 Mastrangelo 等［35］對醫(yī)務人員在創(chuàng)傷外科及骨科手術中不同身體部位的暴露情況進行研究，結(jié)果顯示：骨科醫(yī)務人員中惡性疾病的發(fā)病率明顯增加。 不同的人體組織器官對輻射的敏感度也不同，同樣劑量的輻射照射到生殖器官上的危害遠大于對四肢的照射［36］。 因此，較少的放射暴露在PHP 治療兒童股骨轉(zhuǎn)子骨折中優(yōu)勢明顯。

就內(nèi)固定激惹方面而言，Narayanan 等［37］報道，預留骨皮質(zhì)外的釘尾長度＞1 cm 發(fā)生皮膚激惹的概率比＜1 cm 釘尾高出4.5 倍，TEN 治療常發(fā)生尾釘激惹癥狀而影響膝關節(jié)屈伸活動，其主要原因是尾釘留置過長，尾釘彎曲過度，沒有緊貼骨皮質(zhì)所致，由于疼痛及卡壓，影響關節(jié)自由活動者更是需要早期移除內(nèi)置物，在骨折尚未愈合時，帶來了時間上的挑戰(zhàn)。 本研究中TEN 組中有2 例出現(xiàn)針尾激惹癥，激惹癥狀均在剪短TEN 針尾后消除。 而PHP 組未發(fā)生內(nèi)固定物激惹。

TEN 和PHP 輔助髖人字石膏外固定治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折，通過術后隨訪及功能評估均可以獲得良好的骨性愈合、功能恢復和滿意療效。 手術時間短、手術切口長度微小、極少的術中失血和無輸血率以及較少的組織侵擾等方面，TEN 組有明顯優(yōu)勢，能減少此類問題所帶來的手術潛在風險；但在減少放射暴露方面，PHP 組具有明顯的優(yōu)勢。 當然，在注重和加強醫(yī)患防輻射保護的前提下，提高閉合復位技巧和置針熟練度，可以明顯減少放射線對醫(yī)患雙方的損害。

本文雖然基本達到了預期的研究目的，但仍存在局限性。 第一，本研究屬于回顧性分析，不能做到隨機對照。 第二，單中心研究病例數(shù)量偏少。 第三，由三位醫(yī)生進行手術操作，內(nèi)固定的選擇、術中耗時以及操作技巧存在差異。 第四，指標及參數(shù)測定由于人為因素會對評估結(jié)果造成偏倚。 第五，客觀原因（如患兒多選擇在寒暑假時取出內(nèi)置物等因素）也使得內(nèi)固定物取出時間上存在偏差。