汪文濤 陳順有

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兒童股骨頸骨折占所有兒童骨折的0.3%～0.5%，常由高能量損傷所致，多伴有較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如股骨頭壞死（avascular necrosis，AVN）、髖內(nèi)翻畸形和股骨近端骺板早閉等［1-4］。 其中20%～29%的患兒會(huì)出現(xiàn)AVN，這部分患兒預(yù)后最差［1-4］。 如何降低AVN 發(fā)生率是兒童股骨頸骨折治療的關(guān)鍵。 復(fù)位方式（閉合復(fù)位或開放復(fù)位）是否會(huì)影響AVN 發(fā)生率仍存在爭議，爭議點(diǎn)主要集中在開放復(fù)位是否會(huì)影響股骨頭血供、復(fù)位質(zhì)量的差異是否與AVN 發(fā)生有關(guān)等問題上［5］。 近年來，隨著學(xué)者們對(duì)股骨頭血供來源以及AVN 風(fēng)險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)的不斷深入，兒童股骨頸骨折的治療觀念也發(fā)生了變化。 本文系統(tǒng)回顧了相關(guān)股骨頭血供來源和AVN 風(fēng)險(xiǎn)因素的最新研究成果，旨在探討兒童股骨頸骨折的治療應(yīng)采取何種復(fù)位方式。

一、不同年齡段兒童股骨頭的血供來源

二十世紀(jì)五十年代，以Trueta 為代表的學(xué)者們通過向血管內(nèi)注射硫酸鋇造影劑后發(fā)現(xiàn)，股骨頭血供來源會(huì)隨著年齡的增加逐漸發(fā)生變化［6-8］。 Trueta 等［6］獲得的造影圖像顯示，0 ～4 歲和4 ～8 歲兒童股骨頭血供主要來源于骨外血管，分別為干骺端動(dòng)脈和外側(cè)骺動(dòng)脈。 隨著骺板骨化的開始（8 ～9 歲），髓腔內(nèi)的血管逐漸穿過骺板以滋養(yǎng)股骨頭，而骨外血管的作用逐漸減弱甚至消失，直至骺板閉合后漸漸恢復(fù)。 骺板閉合后，股骨頭血供主要來源于旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈和圓韌帶動(dòng)脈等三組血管的聯(lián)合供血。 直至二十世紀(jì)末，Gautier 等［9］進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支是股骨頭血供的最主要來源，而旋股外側(cè)動(dòng)脈和圓韌帶動(dòng)脈對(duì)股骨頭血供的貢獻(xiàn)非常有限。

旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支位于股骨近端后側(cè)，沿股骨近端上行并分出上、下、前支持帶動(dòng)脈等多條分支。 學(xué)者們通過二維斷層造影發(fā)現(xiàn)，股骨頭血供來源于不同支持帶動(dòng)脈的分區(qū)供血［6-9］。 然而，隨著近年來顯微灌注和三維數(shù)字成像技術(shù)的成熟，分區(qū)供血理論受到質(zhì)疑。 Zhao 等［10］構(gòu)建股骨頭、頸部骨內(nèi)外的三維血供架構(gòu)模型后發(fā)現(xiàn)，股骨頭的多血供來源之間在骨內(nèi)相互連通，且越靠近股骨頸中心區(qū)域吻合支越多，并強(qiáng)調(diào)骨內(nèi)血管對(duì)股骨頭血供的重要性。 該研究還發(fā)現(xiàn)，上、下、前支持帶動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)存在差異。 上支持帶動(dòng)脈管徑較粗，且靠近股骨頸上方皮質(zhì)；下支持帶動(dòng)脈管徑僅次于上支持帶動(dòng)脈，離股骨頸下方皮質(zhì)較遠(yuǎn)，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定且變異較小，大部分股骨頸骨折患者的下支持帶動(dòng)脈多保持完整；前支持帶動(dòng)脈管徑較小，對(duì)股骨頭血供的貢獻(xiàn)有限，且常表現(xiàn)出血管缺如等解剖變異。

二、復(fù)位方式與AVN 的關(guān)系

目前，兒童股骨頸骨折開放復(fù)位多采用Smith-Peterson 入路。 通過沿股骨頸縱軸切開前側(cè)關(guān)節(jié)囊，達(dá)到直視下骨折端的復(fù)位。 基于股骨頭血供的解剖特點(diǎn)，因年齡較?。? ～8 歲）的兒童股骨頭血供主要來源于位于后外側(cè)的營養(yǎng)血管（干骺端動(dòng)脈和外側(cè)骺動(dòng)脈），故前側(cè)關(guān)節(jié)囊切開不加重股骨頭血供的破壞。 同樣，對(duì)較大年齡兒童（ ＞8 歲）而言，因位于股骨頸前方的前支持帶動(dòng)脈對(duì)股骨頭血供的貢獻(xiàn)有限，且該年齡段兒童的股骨頭血供主要來源于骨內(nèi)與骨外血管相互連通的血管網(wǎng)，前側(cè)營養(yǎng)血管損傷可由其他血管代償供應(yīng)。因此，前側(cè)關(guān)節(jié)囊切開復(fù)位骨折端理論上不影響兒童股骨頭的血供。 諸多研究者認(rèn)為，兒童股骨頸發(fā)生骨折時(shí)伴隨股骨頭營養(yǎng)血管的斷裂、牽扯和嵌頓，是導(dǎo)致AVN 發(fā)生的主要原因。 Wang 等［11］的一項(xiàng)涉及239例兒童股骨頸骨折的多中心研究結(jié)果表明，年齡較大（12 歲）的患兒AVN 發(fā)生率較高，并認(rèn)為該現(xiàn)象主要與大齡患兒股骨頸骨折時(shí)直接引起的骨內(nèi)營養(yǎng)血管損傷有關(guān)。 Wang 等［12］開展的另外一項(xiàng)多中心研究結(jié)果表明，移位程度的嚴(yán)重性與AVN 發(fā)生率呈正相關(guān)，移位越大，股骨頭營養(yǎng)血管的損傷概率也越大。 另外，該研究發(fā)現(xiàn)側(cè)位影像片上骨折遠(yuǎn)端向后側(cè)移位患兒AVN 發(fā)生率高于骨折遠(yuǎn)端向前側(cè)、內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位的患兒，進(jìn)一步證實(shí)位于股骨近端后側(cè)的旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支損傷的危害性［12］。

復(fù)位方式是否為AVN 的風(fēng)險(xiǎn)因素存在爭議，主要與樣本量有關(guān)。 Varshney［13］、Dendane［14］、Stone［15］和Song［16］等分析小樣本（未超過30 例）病例資料后發(fā)現(xiàn)，復(fù)位方式是AVN 的風(fēng)險(xiǎn)因素。 然而，較多學(xué)者通過大樣本量的研究后否認(rèn)了該觀點(diǎn)［17-20］。 Spence 等［19］回顧性分析70 例兒童股骨頸骨折病例資料后發(fā)現(xiàn)，開放復(fù)位不加重股骨頭血供的破壞；AIKhatib 等［20］的Meta 分析（納入70 例病例）結(jié)果同樣顯示，復(fù)位方式不是AVN 的風(fēng)險(xiǎn)因素（表1）。

表1 復(fù)位方式是否AVN 風(fēng)險(xiǎn)因素的既往文獻(xiàn)報(bào)道Table 1 Whether or not reduction method was a risk factor for AVN in previous studies

臨床上有部分研究人員發(fā)現(xiàn)，明顯移位的兒童股骨頸骨折（尤其是Delbet Ⅱ型和Ⅲ型）其骨折端出血可引起短時(shí)間內(nèi)關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高，可能導(dǎo)致營養(yǎng)血管痙攣或者栓塞，他們認(rèn)為早期開放復(fù)位可以實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊的解壓，降低AVN 的發(fā)生率［16］。 然而，也有更多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)囊內(nèi)減壓并不能減少AVN 的發(fā)生［4，15，19］。由于明顯移位的股骨頸骨折大多伴有支持帶或關(guān)節(jié)囊的破裂，骨折端出血可通過裂口滲透至周圍軟組織，骨折后關(guān)節(jié)囊內(nèi)是否有明顯的壓力增高仍有待進(jìn)一步研究。 另外，越來越多的研究表明手術(shù)時(shí)機(jī)（ ＜24 h或≥24 h）不是AVN 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素［11，17-19，20］。 因此筆者認(rèn)為，早期關(guān)節(jié)囊內(nèi)減壓不應(yīng)該作為復(fù)位方式選擇的重要參考因素。

三、閉合復(fù)位時(shí)的復(fù)位質(zhì)量

近年來，諸多大樣本量研究報(bào)道認(rèn)為復(fù)位質(zhì)量不是AVN 的風(fēng)險(xiǎn)因素［11，18，19］。 然而，該結(jié)論主要針對(duì)所有采用閉合或開放復(fù)位治療的兒童股骨頸骨折群體，并不一定適合于單純采用閉合復(fù)位治療的患兒。 Wang等［11］回顧性分析241 例兒童股骨頸骨折患者（103 例采取閉合復(fù)位，138 例采取開放復(fù)位）資料后證實(shí)，復(fù)位質(zhì)量并不是AVN 的風(fēng)險(xiǎn)因素，然而該研究人員卻在103 例采用閉合復(fù)位治療的患兒中發(fā)現(xiàn)，解剖復(fù)位可降低AVN 的發(fā)生率。 Song 等［16］研究發(fā)現(xiàn)，閉合復(fù)位患兒的AVN 發(fā)生率較開放復(fù)位患兒高，可能是因?yàn)殚_放復(fù)位可獲得更好的復(fù)位質(zhì)量。 因此筆者認(rèn)為，對(duì)于閉合復(fù)位的患兒應(yīng)實(shí)現(xiàn)骨折端的解剖復(fù)位。

閉合復(fù)位的復(fù)位質(zhì)量與骨折端的移位程度以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)水平有關(guān)。 有研究表明，移位程度越大，骨折的復(fù)位質(zhì)量越差［12］。 由于閉合復(fù)位無法實(shí)現(xiàn)直視下骨折端的復(fù)位，對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)水平要求較高，且反復(fù)多次暴力復(fù)位可能會(huì)增加骨折端對(duì)周圍營養(yǎng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，并延長手術(shù)時(shí)間和增加患兒的射線暴露次數(shù)。 另外，反復(fù)多次暴力復(fù)位還會(huì)造成股骨近端骺板的醫(yī)源性損傷，增加股骨近端骺板早閉的風(fēng)險(xiǎn)［4］。 因此筆者建議，若術(shù)者通過嘗試輕柔閉合復(fù)位后仍無法達(dá)到骨折端的解剖復(fù)位，應(yīng)早期選取開放復(fù)位的方式進(jìn)行直視下骨折端的復(fù)位。

目前，盡管多項(xiàng)生物力學(xué)研究采用有限元分析等方法得出，成人股骨頸骨折陽性支撐（股骨矩支撐）復(fù)位可有效降低術(shù)后髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率，但是該結(jié)果并不一定適用于兒童［21，22］。 由于兒童骨膜較厚，骨折愈合較快，且髖內(nèi)翻畸形具有一定的重塑可能，股骨頸骨折是否需刻意要求陽性支撐復(fù)位仍有待進(jìn)一步的臨床研究。 另外，由于兒童股骨矩尚未形成堅(jiān)硬的結(jié)構(gòu)，其發(fā)育與股骨頸頸干角和前傾角的變化同步，故刻意強(qiáng)調(diào)股骨矩支撐復(fù)位可能增加術(shù)后髖內(nèi)翻畸形的風(fēng)險(xiǎn)［6］。 因此筆者認(rèn)為，解剖復(fù)位應(yīng)是術(shù)者努力追求的目標(biāo)，若閉合復(fù)位無法達(dá)到滿意的復(fù)位質(zhì)量，應(yīng)盡早采取開放復(fù)位。

總之，筆者認(rèn)為，因開放復(fù)位不影響AVN 的發(fā)生率，故復(fù)位質(zhì)量的差異應(yīng)是術(shù)者決定兒童股骨頸骨折復(fù)位方式的主要參考因素。 若經(jīng)過輕柔的閉合復(fù)位后仍不能達(dá)到滿意的復(fù)位質(zhì)量（解剖復(fù)位），術(shù)者應(yīng)果斷及時(shí)采用開放復(fù)位。 盡管如此，如何選擇復(fù)位方式仍是今后一段時(shí)期內(nèi)爭論的焦點(diǎn)。 多項(xiàng)研究雖已表明復(fù)位方式不是AVN 的風(fēng)險(xiǎn)因素，但兒童股骨頸骨折仍有較高的髖內(nèi)翻畸形（約18%）和股骨近端骺板早閉（20%～62%）等并發(fā)癥的發(fā)生率［1-4］。 因此，復(fù)位方式的選擇仍需綜合考慮出現(xiàn)其他并發(fā)癥的可能，而這正是目前研究報(bào)道尚未深入的地方。