曹曉光,蘇 丹, 王春艷,戴媛媛,周樹生

真菌血癥是臨床常見疾病，由于罹患率和病死率呈迅速上升趨勢(shì)往往成為死亡的主要原因，已引起廣泛關(guān)注[1]；既往研究多數(shù)為群體性、地域性的流行病學(xué)分析[2]，但年齡分層下的流行病學(xué)調(diào)查、預(yù)后相關(guān)性分析較少。因此，為更好地了解不同年齡組下的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)因素之間差異，故為進(jìn)一步了解真菌感染現(xiàn)狀，現(xiàn)將2012～2019年共計(jì)115例真菌血癥進(jìn)行分組分析，旨在了解不同年齡層下真菌血癥流行病學(xué)、分布種類以及相關(guān)因素。

1 材料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn)及收集病例入選標(biāo)準(zhǔn)為凡是血培養(yǎng)1次以上培養(yǎng)出菌且伴有臨床感染癥狀者納入研究，多次血培養(yǎng)陽性者以第1次血培養(yǎng)陽性為準(zhǔn)[3]。現(xiàn)收集安徽省立醫(yī)院2012～2019年真菌血癥患者共計(jì)115例，年齡0～98(61.72±23.62)歲。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析由R軟件完成，對(duì)于類變量采用頻數(shù)(百分比)表示；組間數(shù)據(jù)的比較使用Fisher′s exact test檢驗(yàn)，用以推斷是否存在差異，當(dāng)P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)資料115例真菌血癥患者中，男性73例，女性42例，≤60歲45例，61～74歲37例，≥75歲以上33例；主要分布ICU、內(nèi)科、血液科和外科，分別占比36.5%、29.6%、22.6%、11.3%。

2.2 病原體分布115例血培養(yǎng)陽性中，白色假絲酵母菌30例(26.1%)、熱帶假絲酵母菌29例(25.2%)，其余依次為近平滑假絲酵母菌27例(23.5%)、光滑假絲酵母菌16例(13.9%)、克柔假絲酵母菌4例(3.5%)、其他少見菌7例(7.8%)。

2.3 常見合并因素分析合并因素中，從高到低依次為使用3種以上抗菌藥物99例(86.1%)、深靜脈置管87例(75.7%)、腸外營(yíng)養(yǎng)62例(53.9%)、入住ICU47例(40.9%)、使用升壓藥物42例(36.5%)、糖皮質(zhì)激素31例(27.0%)、手術(shù)28例(24.3%)、糖尿病10例(8.7%)。

2.4 臨床癥狀及輔助檢查115例患者中基本都存在發(fā)熱(77.4%)、心率上升(98.3%)、呼吸窘迫(36.5%)、休克(34.8%)等；臨床常用無創(chuàng)檢測(cè)1，3β葡聚糖敏感性不理想，115例患者中，有77例患者檢測(cè)，其中42例結(jié)果>10 μg/ml，陽性率54.5%。

2.5 用藥情況及結(jié)局獲得血培養(yǎng)證據(jù)前經(jīng)驗(yàn)性用藥55例(47.8%)，獲得血培養(yǎng)陽性依據(jù)后使用藥物37例(32.2%)，未使用23例(20.0%)。臨床中常用藥物依次為卡泊芬凈(48例)、伏立康唑(43例)、兩性霉素B(16例)、氟康唑(15例)，存在聯(lián)合用藥或調(diào)整用藥情況。經(jīng)抗真菌藥物治療后，病情好轉(zhuǎn)75例，惡化40例，其中13例未使用抗真菌藥物。根據(jù)年齡分組，分析不同年齡段真菌血癥的流行病學(xué)特征 并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，詳見表1、表2。

表1 不同年齡段流行病學(xué)特征[n(%)]

表2 結(jié)局影響因素統(tǒng)計(jì)分析(n)

3 討論

真菌血癥特點(diǎn)是死亡率高、治療周期長(zhǎng)且診療滯后，故而真菌血癥仍然是臨床上一個(gè)嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)問題[4-5]。真菌血癥以念珠菌為主，基于地域差異流行病學(xué)各不相同[6]。此次研究表明，病原體分布在臨床常見科室總計(jì)約15個(gè)病區(qū)，男性高于女性、發(fā)病率與年齡呈負(fù)相關(guān)，男性患者多可能與收治男性較多相關(guān)；由于老年患者病情復(fù)雜、識(shí)別較困難導(dǎo)致診斷率下降。病原體以白色假絲酵母菌及熱帶假絲酵母為主，與其他研究[7-8]一致，這與血液科占比較高、低齡化相關(guān)；且此類患者使用糖皮質(zhì)激素、化療、中性粒細(xì)胞減少[6,9]、消化道黏膜炎導(dǎo)致的菌群移位等因素繼而非白色假絲酵母菌感染比例較高，尤其熱帶假絲酵母菌[3-5]；由于易出現(xiàn)休克等癥狀，繼而送檢率增加陽性率高。ICU老年患者居多，原因?yàn)楦啐g患者多合并器官功能障礙，如休克、呼吸衰竭等，易發(fā)生真菌血癥，且送檢率高于其他病區(qū)。由于內(nèi)科收治病種中以高齡患者較多，故發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)；但外科中，發(fā)病率與年齡呈負(fù)相關(guān)，主要原因?yàn)槭罩尾》N不同、高齡患者選擇手術(shù)治療例數(shù)較少及送檢率低。

國(guó)內(nèi)外研究[10]顯示，真菌血癥高危因素中，如有創(chuàng)操作、抗感染藥物廣泛運(yùn)用等，研究結(jié)果基本一致。此次研究表明,合并因素中入住ICU、腸外營(yíng)養(yǎng)、3種以上抗感染藥物運(yùn)用、休克、糖皮質(zhì)激素使用、深靜脈置管等所占比較高，與相關(guān)報(bào)道基本一致，患者合并多種因素，需警惕真菌感染；但此次研究中無血癥陰性組對(duì)比，故而無法確定是否為此次研究高危因素。

常見臨床癥狀中，呼吸窘迫在不同年齡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，休克、發(fā)熱、心率上升等因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因尚無合理解釋，考慮可能性與病例數(shù)不足相關(guān)，需要進(jìn)一步研究分析。臨床常用無創(chuàng)檢測(cè)方法1,3β葡聚糖可作為診斷及好轉(zhuǎn)參考指標(biāo)[11]，但此次調(diào)查顯示為敏感性差,可能由于該方法影響因素較多，導(dǎo)致假陰性結(jié)果增加。

一些報(bào)道顯示真菌血癥死亡率可達(dá)到1/2[5],此次調(diào)查好轉(zhuǎn)率為74.8%，高于報(bào)道水平，其中75歲以上組好轉(zhuǎn)率、經(jīng)驗(yàn)性用藥率低于另外兩組，考慮原因?yàn)槔夏昊颊呋A(chǔ)情況差、混合感染、治療期望以及老年患者用藥方案不合理[12]等因素相關(guān)；其他研究[13]結(jié)果表明早期使用藥物治療可減少住院時(shí)間，繼而減少其他并發(fā)癥，從而改善預(yù)后，但此次研究表明兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與分組后病例數(shù)較少、疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。藥物中，棘白菌素類、唑類藥物使用率較高，由于高齡患者合并腎功能不全、棘白菌素類血流濃度理想、用藥習(xí)慣等原因，棘白菌素類在高齡患者中使用明顯增加。在預(yù)后影響因素中，內(nèi)科(P<0.05)好轉(zhuǎn)率高,主要受基礎(chǔ)情況較ICU、休克患者更好影響；而入住ICU及休克,近年來已作為獨(dú)立死亡高危因素受到更多的關(guān)注[14]，其原因?yàn)樾菘思癐CU患者多數(shù)病情復(fù)雜嚴(yán)重、有創(chuàng)操作多且休克后可引起器官功能障礙進(jìn)一步加重。

本研究綜合分析了真菌血癥在不同年齡分層下流行病學(xué)及預(yù)后影響因素，有助于臨床早期預(yù)警及治療有一定的指導(dǎo)作用。