劉 陽，林 軍，胡文潔，于 潔，吳 蓉，杜聯(lián)芳，李 凡

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院超聲科，2.病理科，上海 200080)

Xpl1.2易位/轉(zhuǎn)錄因子E3基因融合相關(guān)性腎癌(renal cell carcinoma associated with Xpl1.2 translocation/transcription factor E3 gene fusions, TRCC Xp11.2)于1991年由TOMLINSON等[1]首次報(bào)道，2013年世界泌尿病理學(xué)會(huì)(International Society of Urological Pathology, ISUP)將其歸入小眼畸形相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子(microphthalmia-associated transcription factor, MITF)家族易位相關(guān)性腎細(xì)胞癌[2-3]。本研究回顧性分析經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的3例成人TRCC Xp11.2的常規(guī)超聲及超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者1，男，31歲，2個(gè)月前發(fā)現(xiàn)胸腹部腫塊，1周前自覺腫塊較前增大至雞蛋大小，向外突出；入院查體局部壓痛陽性，CT提示右腎惡性腫瘤伴肝臟轉(zhuǎn)移灶可能，右腎囊腫(圖1)?；颊?，男，22歲，9個(gè)月前因輸尿管結(jié)石于外院行輸尿管鏡碎石術(shù)，術(shù)后反復(fù)全程肉眼血尿；CT提示右腎上極結(jié)節(jié)灶并鈣化，腎盂擴(kuò)張，考慮為感染性病變?；颊?，女，28歲，8個(gè)月前分娩后出現(xiàn)左側(cè)腰痛，偶伴雙側(cè)脛骨疼痛，平素?zé)o血尿，無發(fā)熱，無持續(xù)性咳嗽；查體左腎區(qū)觸及包塊，光滑，質(zhì)硬；CT提示左腎占位。

1.2 超聲儀器與方法 采用Siemens Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，4C-1探頭，觀察腫瘤大小、回聲及血流信號(hào)。選擇腫瘤最大切面進(jìn)入編碼脈沖序列(coded pulse sequence, CPS)造影模式，機(jī)械指數(shù)為0.15，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注聲諾維2.4 ml，5.0 ml生理鹽水沖管。分析腎實(shí)質(zhì)增強(qiáng)期和消退期腫瘤增強(qiáng)程度及均勻性，觀察腫瘤邊緣有否環(huán)狀高增強(qiáng)征。

2 結(jié)果

2.1 超聲表現(xiàn) 病例1灰階超聲示右腎中上段實(shí)質(zhì)內(nèi)31 mm×26 mm類圓形稍高回聲團(tuán)塊，邊界清晰，內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，未見明顯血流信號(hào)，局部腎盞擴(kuò)張；腫塊向腎外突出，腎實(shí)質(zhì)增強(qiáng)期呈等增強(qiáng)，邊界清晰，內(nèi)部見圓形無增強(qiáng)區(qū)，邊緣可見環(huán)狀高增強(qiáng)征，消退期呈明顯低增強(qiáng)。

病例2灰階超聲示右腎上盞內(nèi)28 mm×24 mm形態(tài)規(guī)則等回聲團(tuán)塊，邊界清晰，內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，未見明顯血流信號(hào)，局部腎盞擴(kuò)張；團(tuán)塊在腎實(shí)質(zhì)增強(qiáng)期呈尚均勻低強(qiáng)化，無明顯環(huán)狀高增強(qiáng)，消退期團(tuán)塊呈低增強(qiáng)。4個(gè)月復(fù)查超聲示腎盞內(nèi)形態(tài)不規(guī)則66 mm×48 mm團(tuán)塊，邊界不清晰，血流信號(hào)不明顯。

病例3灰階超聲示左腎上段107 mm×82 mm混合回聲團(tuán)塊，邊界清晰，回聲欠均勻，邊緣見低回聲暈，未見明顯血流信號(hào)；團(tuán)塊在腎實(shí)質(zhì)增強(qiáng)期呈不均勻高增強(qiáng)，內(nèi)見不規(guī)則無增強(qiáng)區(qū)，邊緣見環(huán)狀高增強(qiáng)征，消退期團(tuán)塊呈低增強(qiáng)。

2.2 病理結(jié)果 病例1接受腹腔鏡下腎癌根治術(shù)，病例2先后接受右輸尿管軟鏡檢查術(shù)+活檢術(shù)+D-J管置入術(shù)及腹腔鏡下右腎盂腎癌根治術(shù)，病例3 接受行左腎癌根治術(shù)+腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)+腎周圍粘連松解術(shù)；術(shù)后病理均提示為TRCC Xp11.2。

病例1大體病理示腫瘤3.2 cm×2.3 cm×2.2 cm，切面灰白灰黃，質(zhì)稍韌，腫塊累及部分腎盞；熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization, FISH)結(jié)果：TFE3基因斷裂細(xì)胞數(shù)/計(jì)數(shù)細(xì)胞數(shù)為174/200(87.00%，陽性參考標(biāo)準(zhǔn)為≥8%)。病例2腫瘤6.0 cm×4.5 cm×3.0 cm，切面灰黃灰紅灰白色，主要位于腎盂內(nèi)，突破腎盂黏膜侵犯腎盂；FISH結(jié)果：TFE3基因斷裂細(xì)胞數(shù)/計(jì)數(shù)細(xì)胞數(shù)為123/200(61.50%)。病例3腫瘤11 cm×9.5 cm×9 cm，切面金黃灰黑相間，部分質(zhì)軟，部分質(zhì)稍硬，未累及腎盂、輸尿管、腎門血管切緣及腎被膜、腎周脂肪，腎門周圍淋巴結(jié)(0/2)未見腫瘤轉(zhuǎn)移；FISH結(jié)果：TFE3基因斷裂細(xì)胞數(shù)/計(jì)數(shù)細(xì)胞數(shù)為159/200(79.50%)。

3 討論

TRCC Xp11.2因Xp11.2平衡易位發(fā)生轉(zhuǎn)錄因子E3(transcription factor E3, TFE3)基因融合，導(dǎo)致TFE3蛋白在腫瘤中異常過表達(dá)，多見于兒童和青少年，在成人腎癌約占0.5%～1.6%，具有侵襲性強(qiáng)、進(jìn)展快、易出現(xiàn)淋巴及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、預(yù)后差等特點(diǎn)[2]。成人TRCC Xp11.2好發(fā)于女性，男∶女為1∶4；臨床無特異性，可出現(xiàn)血尿、腹痛及腰痛等，多為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。本組3例腫瘤大體病理表現(xiàn)與常見亞型腎細(xì)胞癌類似。

既往對(duì)TRCC Xp11.2的影像學(xué)研究多采用CT及MRI，主要表現(xiàn)如下：①腫塊邊界清晰，多位于髓質(zhì)；②信號(hào)/密度多不均勻；③CT平掃腫瘤密度高于正常腎實(shí)質(zhì)；④可見假包膜；⑤可見圍繞腫瘤及腫瘤內(nèi)部環(huán)形鈣化灶；⑥腫瘤乏血供，皮質(zhì)期、髓質(zhì)期及腎盂期強(qiáng)化程度明顯低于腎皮質(zhì)，稍高于腎髓質(zhì)腫瘤，呈現(xiàn)延遲強(qiáng)化的特點(diǎn)[4-5]。本組3例增強(qiáng)CT表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)或腎盂不均勻高密度腫塊，乏血供，伴鈣化及假包膜等(圖1D)。

圖1 TRCC Xp11.2影像學(xué)及病理表現(xiàn) A.灰階超聲圖像示右腎中上段實(shí)性欠均勻高回聲團(tuán)塊(箭)，內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲； B. 團(tuán)塊于腎實(shí)質(zhì)增強(qiáng)期呈不均勻等增強(qiáng)(箭)，內(nèi)見無增強(qiáng)區(qū)，邊緣見環(huán)狀高增強(qiáng)征； C. 團(tuán)塊于腎實(shí)質(zhì)消退期呈明顯低增強(qiáng)(箭)； D.增強(qiáng)CT示右腎中上段實(shí)性團(tuán)塊增強(qiáng)不明顯，呈乏血供，內(nèi)見點(diǎn)狀鈣化(箭)； E.免疫組織化學(xué)TFE3染色呈核陽性(棕褐色顆粒)； F. FISH檢測TFE3基因斷裂陽性； G～I(xiàn).CEUS顯示肝右葉低回聲實(shí)性團(tuán)塊(G)，動(dòng)脈期呈明顯高增強(qiáng)(H，箭)，門脈呈明顯低增強(qiáng)(I，箭)，符合轉(zhuǎn)移性肝癌表現(xiàn)

關(guān)于TRCC Xp11.2超聲表現(xiàn)，本組3例灰階超聲均表現(xiàn)為邊界清晰的欠均勻高回聲團(tuán)塊，內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，與上述CT表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)(圖1A、1D)；腫瘤內(nèi)部無明顯血流信號(hào)。3例腫瘤CEUS均明顯增強(qiáng)，動(dòng)脈期分別呈高、等及低增強(qiáng)，消退期腫瘤均呈明顯低增強(qiáng)，符合乏血供腫瘤特征；2例腫瘤邊緣出現(xiàn)環(huán)狀高增強(qiáng)征象，提示腎細(xì)胞癌可能性。此外，2例腫瘤CEUS存在明顯無增強(qiáng)區(qū)域(圖1B、1C)，提示其不均質(zhì)性；因?qū)Ρ静≌J(rèn)識(shí)不足，未行腎周淋巴結(jié)掃查。 本病需與高回聲腎實(shí)質(zhì)來源腫瘤相鑒別[6]。腫瘤位于腎盂時(shí)，需與腎盂來源病變相鑒別。腎盂癌CEUS表現(xiàn)可與炎性病變重疊，單純依靠影像學(xué)鑒別困難。

確診TRCC Xp11.2需依靠免疫組織化學(xué)及分子學(xué)檢查。低倍鏡下>80%腫瘤細(xì)胞胞核TFE3呈強(qiáng)陽性表達(dá)具有診斷意義，不足以診斷時(shí)，F(xiàn)ISH檢測有無TFE3基因融合或分離更具診斷價(jià)值。本組3例均接受FISH檢查，TFE3基因斷裂數(shù)比例均高于診斷閾值(圖1E、1F)。治療方面，目前根治性腎臟切除術(shù)仍為首選手術(shù)方式[3]。

綜上，TRCC Xp11.2為少見腎癌亞型，發(fā)生在成人時(shí)具有高侵襲性、進(jìn)展快、易發(fā)生轉(zhuǎn)移及預(yù)后差等特點(diǎn)。臨床工作中遇年輕腎細(xì)胞癌患者時(shí)應(yīng)考慮此型的可能。