邢姍姍，魏 瑤，蘆春花*，羅 艷，陳麗麗

(1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院影像中心，2.超聲科，江西 南昌 330006)

乳腺X線攝影中，結(jié)構(gòu)扭曲(architectural distortion, AD)指正常腺體結(jié)構(gòu)紊亂而無(wú)腫塊形成,包括從某一點(diǎn)發(fā)出的細(xì)線影或毛刺影，或乳腺實(shí)質(zhì)邊緣局灶收縮[1]。AD可見于良惡性病變，良性病變多為術(shù)后瘢痕及硬化性腺病，惡性病變多為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌[2]。乳腺X線攝影篩查出的乳腺癌中，約4%由AD引起[3]，且AD評(píng)估惡性腫瘤的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(positive predictive value， PPV)約為75%[4]。數(shù)字乳腺斷層攝影(digital breast tomosynthesis, DBT)采集不同投照角度的二維圖像并進(jìn)行三維重建，以獲取三維信息，可有效減輕腺體組織重疊的影響。與全數(shù)字化乳腺X線攝影(full-field digital mammography, FFDM)相比，DBT可提高病灶檢出率，并降低召回率[5-7]。本研究對(duì)比觀察DBT與FFDM評(píng)價(jià)乳腺AD病變的優(yōu)勢(shì)，探討DBT與超聲鑒別乳腺良惡性AD的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年8月—2018年12月58例于南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院經(jīng)DBT檢出單側(cè)乳腺AD病變的女性患者，年齡30～71歲，中位年齡48歲；病變位于左乳35例、右乳23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①DBT發(fā)現(xiàn)AD；②病理學(xué)資料完整；③術(shù)前完成影像學(xué)檢查(DBT、FFDM、超聲)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①AD病變部位既往有外傷或手術(shù)史；②乳腺超聲及DBT時(shí)間間隔超過1個(gè)月。

1.2 儀器與方法 采用Siemens斷層融合+全數(shù)字化MAMMOMAT Inspiration乳腺機(jī)行DBT檢查。對(duì)所有患者均常規(guī)攝雙側(cè)乳腺頭足位(cranio-caudal, CC)及內(nèi)外斜位(medio-lateral oblique, MLO)片，X射線管旋轉(zhuǎn)范圍為15°，每旋轉(zhuǎn)1°進(jìn)行1次低劑量照射。采用“Combo”模式采集圖像，即1次壓迫(即1次曝光)條件下同時(shí)獲得2D圖像(FFDM)與3D圖像(DBT)，其中3D圖像層厚為1 mm。

采用Toshiba Aplio 500 超聲診斷儀，線陣型高頻探頭，頻率7.5～12.0 MHz，行超聲檢查。囑患者仰臥，雙手抱頭，充分暴露雙乳及腋下表面。于相應(yīng)部位皮膚涂耦合劑，采用乳腺檢查模式，以乳頭為中心行放射狀檢查，發(fā)現(xiàn)病灶后行多切面、多方位掃查，并保存圖像。

1.3 圖像分析 由2名具有10年以上乳腺疾病影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科主治醫(yī)師采用雙盲法獨(dú)立分析FFDM、DBT圖像，另外2名相同年資超聲科醫(yī)師獨(dú)立分析超聲圖像，意見不同時(shí)與另1名上級(jí)醫(yī)師討論決定。根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology, ACR)的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system， BI-RADS)分類對(duì)乳腺實(shí)質(zhì)構(gòu)成分類，并判斷病灶的良惡性：將乳腺實(shí)質(zhì)構(gòu)成分類中a、b型歸為中-少量腺體型，c、d型歸為致密腺體型；乳腺病變分類中的BI-RADS 1、2、3、4A類為陰性，4B、4C及5類為陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)數(shù)資料以百分比表示。以術(shù)后病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算DBT及FFDM診斷AD的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率，采用χ2檢驗(yàn)比較2種方法評(píng)估AD的差異；以Kappa檢驗(yàn)分析DBT與超聲評(píng)估良惡性AD結(jié)果與病理結(jié)果的一致性，Kappa≥0.75為一致性較好，0.4≤Kappa<0.75為一致性中等，Kappa<0.4為一致性較差。以MedCalc 15.2.2軟件繪制DBT及超聲評(píng)估良惡性AD的ROC曲線，分析其診斷效能，以Z檢驗(yàn)比較2種方法的AUC差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共58例AD納入研究，中-少量腺體型13.79%(8/58)，致密腺體型86.21%(50/58)；惡性67.24%(39/58)，其中29例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、3例高級(jí)別導(dǎo)管原位癌、3例混合型癌，2例浸潤(rùn)性小葉癌、2例其他類型浸潤(rùn)性癌；良性32.76%(19/58)，其中8例纖維性囊性乳腺病(其中部分伴導(dǎo)管上皮增生)、4例乳腺腺病、3例纖維腺瘤、2例硬化性腺病、1例腺病伴纖維腺瘤、

1例復(fù)雜硬化性病變伴旺熾型導(dǎo)管增生。所有病例均接受FFDM，其中41例接受超聲檢查。

2.1 FFDM及DBT評(píng)估AD的差異 DBT檢出58個(gè)AD病灶，F(xiàn)FDM僅發(fā)現(xiàn)其中23個(gè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.03，P<0.05)。FFDM檢出的23例AD中，良惡性病灶分別占26.09%(6/23)和73.91%(17/23)；未檢出的35例AD中，良惡性病灶分別占37.14%(13/35)和62.86%(22/35)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.77，P>0.05)。

致密型乳腺共50例，DBT檢測(cè)致密型乳腺內(nèi)AD的敏感度及準(zhǔn)確率高于FFDM(χ2=12.98、9.65，P均<0.05)，而特異度與FFDM差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.13，P>0.05)，見表1，圖1、2。

圖1 患者女，35歲，右乳腺纖維性囊性乳腺病 A.FFDM示右乳內(nèi)象限見結(jié)構(gòu)扭曲，病灶邊緣受腺體遮蔽而顯示欠清； B.DBT清晰顯示病變呈放射狀結(jié)構(gòu)扭曲

表1 DBT及FFDM檢測(cè)致密型乳腺內(nèi)AD的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率比較[%(例)]

2.2 DBT及超聲鑒別乳腺良惡性AD 接受DBT和超聲檢查的41例AD中，23例惡性，18例良性，以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，DBT、超聲鑒別AD良惡性的結(jié)果與病理結(jié)果的一致性均屬中等(Kappa=0.65、0.71，P均<0.05)，見表2。ROC曲線(圖3)顯示，DBT及超聲鑒別良惡性AD的敏感度、特異度、PPV分別為91.30%(21/23)、72.22%(13/18)、80.77%(21/26)及82.61%(19/23)、88.89%(16/18)、90.48%(19/21)；DBT鑒別良惡性AD的AUC為0.80(P<0.05)，95%CI(0.64，0.91)，與超聲[0.91(0.77，0.98)]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.45，P>0.05，圖3)。

圖2 患者女，58歲，左乳腺浸潤(rùn)性癌 A.FFDM未見明確病灶； B.DBT示左乳外象限腺體局部結(jié)構(gòu)扭曲(箭)，BI-RADS 4A類； C.超聲示左乳腺體內(nèi)不規(guī)則低回聲結(jié)節(jié)，后方回聲無(wú)改變，CDFI探及線狀血流信號(hào)，BI-RADS 5類

表2 DBT及超聲評(píng)估乳腺良惡性AD與病理結(jié)果的一致性分析(例)

圖3 DBT及超聲鑒別乳腺AD良惡性的ROC曲線

3 討論

乳腺X線攝影是篩查早期乳腺癌的首選方法。傳統(tǒng)鉬靶檢查乳腺易受腺體重疊的干擾，診斷脂肪型乳腺的敏感度為76%～98%，而對(duì)于極度致密型乳腺只有30%～64%[8]。DBT可明顯減輕腺體重疊的影響，尤其對(duì)于致密型乳腺[6-7,9]。AD為非腫塊型乳腺癌較常見影像學(xué)表現(xiàn)，其結(jié)構(gòu)細(xì)微、多變[10]。一項(xiàng)對(duì)假陰性乳腺X線攝影的回顧性研究[11]發(fā)現(xiàn)AD常被漏診，并認(rèn)為AD是某些浸潤(rùn)性乳腺癌的早期影像學(xué)表現(xiàn)。

本研究中FFDM檢出的23例AD中，惡性病變占73.91%，與FFDM評(píng)估乳腺AD的既往研究[4,12]結(jié)果相符(PPV分別為75%和74.5%)。BAHL等[12]分析274例乳腺AD病變，發(fā)現(xiàn)50.7% DBT檢出AD為惡性，而本研究結(jié)果為67.24%(39/58)，可能原因：①本研究為回顧性研究,且均有病理證實(shí)，排除了臨床診斷傾向良性的隨訪病例；②本研究排除了病變部位既往有外傷或手術(shù)史的病例。本研究結(jié)果顯示,與FFDM相比，DBT對(duì)檢出AD具有明顯優(yōu)勢(shì)，60.34%(35/58)AD在FFDM未見顯示；而PARTYKA等[13]采用DBT分析26例FFDM診斷BI-RADS 0類AD或可疑AD病例，發(fā)現(xiàn)73%的AD在FFDM未見顯示，推測(cè)原因，可能在于納入的研究對(duì)象不同。另外，BAHL等[12]發(fā)現(xiàn)DBT對(duì)AD的檢出率為FFDM的2倍，本研究結(jié)果稍高于其結(jié)果，可能由于本研究納入病例中致密型乳腺較多，而FFDM對(duì)檢出AD易受乳腺密度的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于致密型乳腺，DBT鑒別AD的靈敏度及準(zhǔn)確率均高于FFDM，與徐姝等[14]的結(jié)果相符。DBT可減輕腺體重疊的干擾，增加觀察者評(píng)估AD病灶的信心，從而提高診斷AD的敏感度[14-15]。

本研究結(jié)果示DBT及超聲鑒別乳腺良惡性AD的結(jié)果與病理結(jié)果的一致性中等，而DBT鑒別良惡性AD的敏感度高于超聲、特異度及PPV低于超聲，且二者間AUC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示DBT與超聲鑒別良惡性AD的效能相當(dāng)。PUJARA等[16]認(rèn)為乳腺AD的DBT特征與病理結(jié)果無(wú)明顯相關(guān)，而超聲檢出AD病變與否與其惡性程度顯著相關(guān)。也有研究[17-18]認(rèn)為超聲未診斷為惡性的AD實(shí)為良性病變的可能性更大。

本研究的主要局限性：①為回顧性、單中心研究，且樣本量不夠大；②乳腺X線檢查中，單純AD病變較為少見，本研究未能排除伴有惡性鈣化的AD病變；③DBT鑒別良惡性AD無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，有待多中心擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究，但對(duì)于DBT的AD，無(wú)論是否經(jīng)超聲診斷為惡性，均有必要進(jìn)行穿刺活檢以明確診斷。

綜上所述，DBT評(píng)估乳腺AD的敏感度及準(zhǔn)確率均高于FFDM；DBT鑒別乳腺良惡性AD的效能與超聲相當(dāng)。DBT檢出AD的惡性程度較高，無(wú)論有無(wú)結(jié)合超聲檢查結(jié)果，均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行活檢以明確診斷。