蔣軍 吳燕平 應(yīng)翩

【摘 要】 目的：遴選并整理浙江裘氏婦科診療中所記錄的崩漏醫(yī)案，探究裘氏婦科治療崩漏的用藥規(guī)律。方法：運(yùn)用Microsoft Excel 2010進(jìn)行頻數(shù)分析、SPSS clementine 12.0進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，SPSS 22.0進(jìn)行聚類分析和因子分析。結(jié)果：納入經(jīng)篩選后獲得醫(yī)案108個(gè)，治療崩漏處方249首。中藥頻次統(tǒng)計(jì)共得中藥86種，得到高頻（≥20）中藥60種，以補(bǔ)虛藥、清熱藥和止血藥為主，得到藥對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則19條，聚類分析得到藥組13個(gè)，因子分析提取出17個(gè)公因子（元件）。裘氏婦科以臟腑學(xué)說(shuō)指導(dǎo)臨床辨證，責(zé)之于肝脾腎三臟功能失常，謹(jǐn)守病機(jī)，治病求本，或健脾補(bǔ)氣，或補(bǔ)腎固本，或調(diào)肝養(yǎng)血，其臨床驗(yàn)方“三黃忍冬湯”“參芪膠艾湯”“生地黃龍牡湯”頗有見(jiàn)效，流派特色鮮明，療效顯著，值得研究和學(xué)習(xí)。結(jié)論：運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘手段能較為全面的對(duì)名老中醫(yī)及學(xué)術(shù)流派用藥規(guī)律進(jìn)行探究，有助于學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承和臨床實(shí)踐。

【關(guān)鍵詞】 崩漏;名老中醫(yī);學(xué)術(shù)流派;數(shù)據(jù)挖掘;用藥規(guī)律

【中圖分類號(hào)】R271.12 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號(hào)】1007-8517（2020）10-0016-06

Abstract：ObjectiveTo explore the medication rules of famous veteran traditional Chinese medicine practitioners in treating uterine bleeding based on medical cases collected from clinic department.Methods Researchers extracted the information of prescriptions from these cases according to the inclusion and exclusion criteria. Then， Excel 2010， SPSS Clementine （ver.12.0） and SPSS （ver.22.0） were adopted respectively for frequency analysis， association rules analysis， cluster analysis and factor analysis.Results Finally， 108 medical cases and 249 prescriptions were included in total. A total of 60 kinds of frequently used herbs were identified according to the results of frequency analysis for medication， they were mainly used for tonifying，clearing heat and hemostasis respectively. There were extracted out 19 drug pair association rules， 13 medicine groups and 19 common factors by analysis respectively. Qius gynecology school uses the theory of organs and viscera to guide clinical syndrome differentiation， and blame the liver， spleen and kidney for dysfunction of the three internal organs.It adhere to the pathogenesis， searching for the primary cause of disease in treatment， whether invigorating the spleen and invigorating qi， invigorating the kidney or strengthening the liver. Its clinical prescriptions “Sanhuang Lonicera Decoction”， “Shenqijiao Ai Decoction” and “Shengdi Longmu Decoction” are quite effective. Qius gynecological school treating uterine bleeding has obvious features， with marked cure effect， worth research and study. Conclusion The use of data mining methods can more comprehensively explore the medication rules of famous veteran traditional Chinese medicine practitioners and academic schools， which is conducive to the transfer of academic experience and clinical practice in treating uterine bleeding.

Keywords：Uterine Bleeding; Famous Veteran Traditional Chinese Medicine Doctor;TCM Academic School;Data Mining;Medication Rules

崩漏是指經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下。崩首見(jiàn)于《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》“陰虛陽(yáng)搏謂之崩”，漏首見(jiàn)于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》“婦人陷經(jīng)漏下，黑不解，膠姜湯主之”。二者雖有區(qū)別，但在臨床中常膠著并現(xiàn)，故常合而稱之。崩漏作為常見(jiàn)婦科血癥，也是疑難病癥，難在求因、辨治、更難在獲效。裘笑梅等完成“名老中醫(yī)裘笑梅診治閉經(jīng)、崩漏電腦雙系統(tǒng)QXM87”的醫(yī)理設(shè)計(jì)及歸納總結(jié)工作，筆者將用藥規(guī)律以數(shù)據(jù)挖掘的形式予以報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 資料來(lái)源有裘老早期門診紙質(zhì)醫(yī)案、書籍醫(yī)案、期刊醫(yī)案;其傳人的門診病案診療系統(tǒng)的電子醫(yī)案等。經(jīng)挑選后的紙質(zhì)醫(yī)案進(jìn)行錄入和核查，做到三核三對(duì)，以保錄入結(jié)果真實(shí)無(wú)誤，以備核查和挖掘整理。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ?①醫(yī)案患者被確診為崩漏者;②醫(yī)案信息完整，方藥組成、藥物劑量完備;③醫(yī)案中明確記錄經(jīng)治療后成功者;④醫(yī)案以中醫(yī)內(nèi)服湯劑為主。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ?①僅敘述方名，而未具體羅列藥物組成與劑量的醫(yī)案;②重復(fù)收集的醫(yī)案;③以西醫(yī)治療或針灸等治療為主的醫(yī)案;④經(jīng)治療后無(wú)效的患者。

1.4 資料預(yù)處理 中藥以《中藥大辭典》為參考標(biāo)準(zhǔn)[1]，同時(shí)保留學(xué)派本身特色，參照方藥判定。對(duì)中藥名稱進(jìn)行規(guī)范，如將“仙靈脾”改為“淫羊藿”、“山萸肉”改為“山茱萸”、“制軍”改為“制大黃”等。同一藥物不同部位入藥，如當(dāng)歸尾、當(dāng)歸身、當(dāng)歸頭、當(dāng)歸則以當(dāng)歸為準(zhǔn)。流派特色則予以保留，如“冬桑葉”。

1.5 資料提取 嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)案進(jìn)行篩選后，提取醫(yī)案中的方藥信息，錄入Microsoft Excel 2010軟件，以二分類變量的形式記錄中藥信息，錄入過(guò)程中對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人交叉核對(duì)以確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用Microsoft Excel 2010對(duì)錄入的二分類中藥資料進(jìn)行求和排序以獲取中藥頻次統(tǒng)計(jì)。運(yùn)用SPSS Clementine 12.0軟件所提供的Apriori模式進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，其中支持度代表規(guī)則的出現(xiàn)頻率，置信度表示當(dāng)前項(xiàng)出現(xiàn)時(shí)后項(xiàng)岀現(xiàn)的概率，可用于反應(yīng)規(guī)則的可信性，提升度可用于揭示規(guī)則所含中藥之間的關(guān)聯(lián)程度，提升度>1表示規(guī)則前后項(xiàng)之間有關(guān)聯(lián)，且提升度越大，規(guī)則之間的關(guān)聯(lián)越強(qiáng)[2-3]。運(yùn)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析、因子分析。

2 結(jié)果

2.1 治療崩漏的藥物頻次 經(jīng)篩選后獲得醫(yī)案108個(gè)，治療崩漏處方249首。中藥頻次統(tǒng)計(jì)249首不孕方中共包含中藥86種，對(duì)所有中藥進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)后將頻次≥20的中藥進(jìn)行降序排列，得到高頻中藥60種，其中補(bǔ)血藥20味（補(bǔ)氣、補(bǔ)血、補(bǔ)陰、補(bǔ)陽(yáng)藥個(gè)5味），清熱藥9味，止血藥8味，收澀藥、解表藥、理氣藥各4味，平肝息風(fēng)藥、祛風(fēng)濕藥、活血化瘀藥、安神藥各2味，利水滲濕藥、化濕藥、瀉下藥1味。

2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則 運(yùn)用SPSS Clementine軟件所提供的Apriori模版，將支持度設(shè)置為15%，置信度為0.50， 提取中藥藥、藥組關(guān)聯(lián)規(guī)則，得到關(guān)聯(lián)規(guī)則19條。支持度較高的常用藥對(duì)規(guī)則有煅龍骨-煅牡蠣、白芍-當(dāng)歸、當(dāng)歸-白芍、川芎-當(dāng)歸等，置信度較高的藥對(duì)規(guī)則有煅龍骨-煅牡蠣、黃芪、炒白芍-炒白術(shù)，山藥-炒白芍、女貞子-炒白芍等，提升度均>1.5。見(jiàn)表2。

2.3 聚類分析 運(yùn)用SPSS 22.0軟件對(duì)頻次≥20的高頻中藥進(jìn)行聚類分析，采用二分類變量資料的Ochiai算法，生成樹狀聚類圖，如圖1所示。圖中以縱軸代表相應(yīng)中藥，橫軸代表中藥之間的“距離”，對(duì)樹狀圖進(jìn)行解讀時(shí)將“距離”較小的中藥歸為一類別，兩個(gè)藥物在越短的“距離”內(nèi)相聚，說(shuō)明二者關(guān)系更為緊密。在本研究中“距離”取10，據(jù)此可對(duì)樹狀圖示中藥進(jìn)行分類。見(jiàn)表3。

2.4 因子分析 對(duì)頻次≥20的高頻中藥進(jìn)行因子分析，結(jié)果顯示：KMO=0.630，Bartlett F=5636.496，P=0.000。表明存在內(nèi)部因子結(jié)構(gòu)，適合進(jìn)行因子分析。采用主成分分析法、進(jìn)行方差最大化旋轉(zhuǎn)，累計(jì)貢獻(xiàn)率72.41%，碎石圖及旋轉(zhuǎn)空間元件圖（提取17個(gè)元件）。如圖2、3所示。

3 討論

《婦科玉尺》記載：“崩漏究其源則有六大端：一由火熱，二由虛寒，三由勞損，四有氣陷，五由血瘀，六由虛弱”，臨床上以氣虛、陰虧、血熱較為常見(jiàn)。裘老在臨診中發(fā)現(xiàn)崩漏以虛證多而實(shí)證少，熱證多而寒證少，虛證多為虛中夾實(shí)，熱證多見(jiàn)虛熱之證[4]，頻次統(tǒng)計(jì)可見(jiàn)補(bǔ)虛藥最多見(jiàn)。其以臟腑學(xué)說(shuō)指導(dǎo)臨床辨證，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，責(zé)之于肝脾腎三臟功能失常[5]。她十分注意避免背離辨證立方之意而盲目濫用止血藥，不可偏于固澀，以免留瘀。

裘氏治療崩漏頗有見(jiàn)效，其臨床驗(yàn)方“三黃忍冬湯”“參芪膠艾湯”“生地黃龍牡湯”獲效無(wú)數(shù)，頻次分析中可見(jiàn)上述3種主方藥物位居前30。由于婦人以血為本，經(jīng)孕產(chǎn)乳傷于血，血常不足，故以陰虛型為多見(jiàn)[6]，頻次中煅牡蠣和生地黃分別位于第1和第2位，煅龍骨、煅牡蠣支持度和置信度也是最高，數(shù)據(jù)挖掘符合臨床經(jīng)驗(yàn)——裘氏驗(yàn)方生地黃龍牡湯。該方承襲傅氏“血崩之熱為虛火”的觀點(diǎn)來(lái)。補(bǔ)陰而無(wú)浮動(dòng)之慮，縮血而無(wú)寒涼之苦，日計(jì)不足，月計(jì)有余，潛移默奪，子宮清涼，而血海自固。用于陰虛型出血外，待血止后去蒲黃炭，還可作為血熱、陰虛、血瘀三型的善后調(diào)理方。因崩漏一癥，每使患者陰血不足，肝腎兩虧，實(shí)為治本之方[6]。生地黃、炒白術(shù)配合白芍更是為陰虛證伴便溏而設(shè)。真陰內(nèi)虧，陽(yáng)乘于陰，血熱經(jīng)崩淋漓難凈，裘老擬三黃忍冬湯（C5+F10）治療血熱型崩漏，清熱涼血瀉其余火，仿急下存陰之法。其中冬桑葉一味仿傅青主“青海丸”之義，嗣后再予“生地黃龍牡湯”降熱平火，滋水涵木，已防復(fù)發(fā)。中氣虛弱，脾失統(tǒng)攝，沖任失約而致崩漏，治當(dāng)健脾養(yǎng)血，使其統(tǒng)血有權(quán)而病自愈。裘氏重視氣能攝血之機(jī)理，“脾氣健旺則能攝血?dú)w經(jīng)”。裘氏自訂方參芪膠艾湯，方用參、芪大補(bǔ)元?dú)?，阿膠滋陰養(yǎng)血，艾葉炭溫經(jīng)止血，為治療氣血兩型崩漏的驗(yàn)方。嗣后投固氣補(bǔ)血之品，使脾土健旺，血自歸經(jīng)。藥物頻次中炒白術(shù)、黨參、山藥、萸肉、當(dāng)歸、黃芪、柴胡多見(jiàn)，樹狀圖中山藥、炒白術(shù)、炒白芍常配伍使用可見(jiàn)也符合裘氏婦科以大補(bǔ)元煎為意治療脾虛、氣陷者的臨床經(jīng)驗(yàn)。 “女子以肝為先天”，裘老非常重視肝的功能失調(diào)[7]，經(jīng)云：厥陰為肝木之臟，少陽(yáng)相火內(nèi)寄;肝經(jīng)郁熱，陰陽(yáng)不和，相火內(nèi)擾，沖任受損，故崩中漏下。經(jīng)前加疏肝理氣、養(yǎng)血活血之品如當(dāng)歸、川芎、蒲黃、香附、柴胡;排卵期善加菟絲子、仙靈脾、蒺藜、丹參等益腎調(diào)肝，以助精轉(zhuǎn)化而促進(jìn)排卵。因此方中常配梅花、香附、佛手等健脾養(yǎng)血，調(diào)肝養(yǎng)肝之品。肝郁氣滯，“氣滯多伴血瘀，瘀血不去則新血不生反留滯沖任而后患多端”[7]。瘀阻胞宮者，胞脈血行瘀滯，新血不能歸經(jīng)，血溢脈外。震靈丹用于治療血瘀型崩漏，亦可酌情用于人流后又殘留組織或產(chǎn)后胎盤殘留而引起出血者[8];然濕熱、寒濕、虛滯均可導(dǎo)致瘀阻沖任，兼濕熱互結(jié)者，常以丹皮炭、貫眾炭清熱涼血止血;寒濕證常加艾葉、炮姜溫血止血;虛瘀證常用黨參、黃芪、仙鶴草補(bǔ)氣固攝[9]。崩漏治本在腎[8]，先天腎氣不足，或房勞多產(chǎn)損傷腎氣，封藏失司，沖任不固，不能制經(jīng)血。治當(dāng)補(bǔ)腎益氣、固沖止血。腎氣丸加減滋腎水，水得滋生，虛火解，緩固其沖，以散其霾;川斷、狗脊補(bǔ)腎固沖、以治其本，均可見(jiàn)一斑。

綜上，裘氏診治崩漏，治法靈活，有理有據(jù)有方有藥，收效理想，可為后學(xué)借鑒。裘氏婦科秉承整體學(xué)術(shù)特色，遵循出血期以塞留和澄源并用，緩解期以周期療法為基礎(chǔ)，據(jù)證用藥以期平和[9]。對(duì)其崩漏診治進(jìn)行深入整理研究，有助于挖掘整理流派特色，凝練學(xué)術(shù)優(yōu)勢(shì)，培養(yǎng)流派人才，從而推動(dòng)?jì)D科流派的不斷傳承發(fā)展，以更好地為女性患者服務(wù)。參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-02-16 編輯：陶希睿）