李小明，王巧麗

(新安縣中醫(yī)院 麻醉科，河南 洛陽(yáng) 471000)

股骨粗隆間骨折是臨床常見(jiàn)疾病，手術(shù)可改善患者的臨床癥狀，且治療效果好，但術(shù)后并發(fā)癥，認(rèn)知功能損害，康復(fù)進(jìn)程較慢等問(wèn)題仍然存在[1]。如果患者年齡較大，基礎(chǔ)疾病較多，會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中麻醉方式的選擇可能會(huì)影響術(shù)后順利康復(fù)及預(yù)后情況的改善。目前麻醉方式主要包括腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉與全身麻醉等，而針對(duì)二者的麻醉效果以及安全性的討論一直在進(jìn)行?；诖耍狙芯刻接懷?硬膜外聯(lián)合阻滯在高齡患者股骨粗隆間骨折術(shù)中的應(yīng)用效果及對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年1月在新安縣中醫(yī)院實(shí)施股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的70例高齡患者，以隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，各35例。對(duì)照組：男16例，女19例；年齡為70～86歲，平均(75.74±2.56)歲；病程為1～5 d，平均(3.11±1.35)d；收縮壓(SBP)為130～145 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均(138.65±1.05)mmHg；舒張壓(DBP)為75～90 mmHg，平均(80.65±1.05)mmHg；心率為81～99次·min-1，平均(90.00±6.60)次·min-1；體溫為36.00～37.40 ℃，平均(36.82±0.25)℃；體質(zhì)量為65～80 kg，平均(75.00±1.50)kg。觀察組：男18例，女17例；年齡為70～85歲，平均(75.83±2.66)歲；病程為1～6 d，平均(3.09±1.37)d；SBP為132～143 mmHg，平均(138.62±1.03)mmHg；DBP為73～89 mmHg，平均(80.67±1.03)mmHg；心率為80～98次·min-1，平均(89.95±7.00)次·min-1；體溫為36.50～37.30 ℃，平均(36.80±0.22)℃；體質(zhì)量為66～82 kg，平均(76.00±1.55)kg。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)新安縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)與《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]相符；(2)符合相關(guān)手術(shù)指征；(3)患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肝腎等器官疾病；(2)精神疾??；(3)腦血管疾病；(4)麻醉藥物嚴(yán)重過(guò)敏；(5)手術(shù)耐受力弱；(6)凝血功能障礙。

1.3 麻醉方法兩組患者于術(shù)前禁食禁飲，在實(shí)施麻醉前告知患者麻醉方式，安撫其情緒，緩解麻醉恐懼感。在手術(shù)30 min前肌內(nèi)注射苯巴比妥(陜西孫思邈高新制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H61020413)0.1 g，阿托品(江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021060)0.5 g。術(shù)中監(jiān)測(cè)其血壓、體溫、心率等，進(jìn)行吸氧支持，建立靜脈通道。術(shù)中麻醉由臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉師實(shí)施，麻醉過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者狀態(tài)。

1.3.1對(duì)照組 接受全身麻醉。行常規(guī)靜脈麻醉誘導(dǎo)，使用咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222)0.03～0.04 mg·kg-1，丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163406)1.5 mg·kg-1，芬太尼(國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123298)4 μg·kg-1，維庫(kù)溴銨(山西普德藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063122)0.1 mg·kg-1。麻醉誘導(dǎo)后，氣管插管麻醉并實(shí)施機(jī)械通氣，維持PETCO2為35～45 mmHg，吸入體積分?jǐn)?shù)為1.5%～2%的七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183269)維持麻醉，然后實(shí)施手術(shù)。

1.3.2觀察組 接受腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉，L3～4椎管內(nèi)麻醉穿刺成功后，蛛網(wǎng)膜下腔注射5 g·L-1鹽酸羅哌卡因注射液(山西普德藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193218)2 mL，30 s內(nèi)注射完，頭向置管3.5 cm妥善固定，轉(zhuǎn)平臥位，對(duì)于平面不夠者給予5 g·L-1羅哌卡因3～5 mL硬膜外腔注射，調(diào)整麻醉平面至T8以下，然后實(shí)施手術(shù)。兩組完成手術(shù)后均將患者轉(zhuǎn)移至麻醉復(fù)蘇室，在患者恢復(fù)自主呼吸、神志清楚后拔除氣管插管，并在離開(kāi)麻醉復(fù)蘇室前實(shí)施自控靜脈鎮(zhèn)痛，給予地佐辛(南京優(yōu)科制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193318)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)麻醉效果：術(shù)中運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、感覺(jué)阻滯恢復(fù)時(shí)間。(2)認(rèn)知功能：于術(shù)前及術(shù)后1 d采取用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(montreal cognitive assessment，MoCA)[3]評(píng)估兩組認(rèn)知功能，共30分，得分越高表示認(rèn)知功能越好。(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果：分別于術(shù)后6、12、24 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[4]評(píng)估痛感，無(wú)痛為0，輕度為1～3分，中度為4～6分，重度為7～10分。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果觀察組運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、感覺(jué)阻滯恢復(fù)時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉效果比較

2.2 認(rèn)知功能術(shù)后1 d，觀察組MoCA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后MoCA評(píng)分比較分)

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察組術(shù)后6、12、24 h的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間段鎮(zhèn)痛效果比較分)

3 討論

高齡患者因?yàn)槟挲g增長(zhǎng)，身體各項(xiàng)生理功能衰退，免疫能力減弱，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)等客觀原因?qū)е率中g(shù)耐受力差，全麻藥殘余作用明顯。麻醉方式選擇不當(dāng)會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)期中樞神經(jīng)功能。相較于其他患者，高齡患者術(shù)后更易導(dǎo)致認(rèn)知障礙發(fā)生，麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性更大。麻醉方式的選擇一定要在確保達(dá)到麻醉效果的同時(shí)，減輕對(duì)老年機(jī)體的損害程度。因此，選擇對(duì)全身生理功能影響較小，麻醉效果更好的麻醉方案在高齡患者的手術(shù)治療中具有十分重要的臨床意義。

全身麻醉在保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及維持供氧方面優(yōu)勢(shì)明顯，但其主要作用機(jī)制在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，加之高齡患者機(jī)體對(duì)麻醉藥物的敏感性高，代謝較慢，耐受力差，個(gè)體差異較大，且行氣管插管時(shí)會(huì)增加心腦血管意外事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前，腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉能對(duì)下肢神經(jīng)支配區(qū)域產(chǎn)生可靠的麻醉作用，達(dá)到良好的平面控制效果。麻醉用藥少，對(duì)大腦功能影響小，能夠縮短麻醉藥物給藥后在機(jī)體內(nèi)的留存時(shí)間，緩解麻醉藥物代謝不充分的情況下?lián)p傷老年患者中樞神經(jīng)的嚴(yán)重程度，且自主神經(jīng)系統(tǒng)中的壓力感受器的反射能力正常保留，可以最大程度保證手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，防止血壓出現(xiàn)大幅度波動(dòng)，穩(wěn)定平均動(dòng)脈壓，維持大腦氧供需平衡，減少對(duì)大腦功能的影響，降低圍手術(shù)期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉可以阻斷傷害性刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)，降低應(yīng)激反應(yīng)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，提升整體麻醉效果，減少因麻醉藥的過(guò)度使用而造成的術(shù)后運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能障礙[5]。腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉在下肢骨折手術(shù)中的臨床應(yīng)用范圍較廣泛，并且具備麻醉起效快，手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好的優(yōu)勢(shì)，保證肌肉的松弛度。本研究中，觀察組運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、感覺(jué)阻滯恢復(fù)時(shí)間均較對(duì)照組短，MoCA評(píng)分較對(duì)照組高，術(shù)后6、12、24 h的VAS評(píng)分較對(duì)照組低。這表明腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯用于高齡患者股骨粗隆間骨折術(shù)中的效果較好，能提升麻醉效果，且對(duì)認(rèn)知功能的損傷小，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，利于改善預(yù)后。

綜上，高齡患者在股骨粗隆間骨折手術(shù)中實(shí)施腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉的麻醉效果確切，且對(duì)認(rèn)知功能的損傷小，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，利于改善預(yù)后。