翟江玉，陸青衛(wèi)

(定州市人民醫(yī)院 超聲科，河北 定州 073000)

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是椎一基底動脈或頸動脈系統(tǒng)血流減少引起局灶性的腦缺血癥狀[1]，可導致可逆性、突發(fā)性、短暫性的神經(jīng)功能障礙。目前，TIA的病因和發(fā)病原理尚不明確，但臨床研究證實，該病與高血壓、頸椎病、微栓塞、腦動脈粥樣硬化等因素密切相關，且具有突發(fā)、無先兆的特性，并有極大的可能性導致缺血性腦卒中的發(fā)生[2]。因此，及早進行診斷可有效減少缺血性腦卒中發(fā)生風險，對預防缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展具有重要臨床意義。經(jīng)顱彩色多普勒超聲(TCCS)是臨床常見的影像學檢查方法[3]，在心腦血管疾病的診療中有較好的成效，頸動脈狹窄是TIA發(fā)生的常見原因，可引起血液流變學的改變，但臨床鮮有這方面的報道，基于此，本研究嘗試以經(jīng)顱彩色多普勒超聲血流參數(shù)入手，探討彩色多普勒超聲血流參數(shù)對TIA患者頸動脈狹窄的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月～2019年8月我院收治的TIA患者60例(120支頸動脈)為研究組，其中，男44例、女16例；年齡37～74歲，平均(51.23±6.84)歲；頸動脈狹窄陽性側(cè)85支、頸動脈狹窄陰性側(cè)35支；高血壓病史21例、糖尿病史15例、高血脂24例。納入標準[4]：①符合TIA相關診斷標準，經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查顯示為頸動脈狹窄；②臨床資料齊全；③患者及家屬同意且已簽署知情同意書；④經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會同意。排除標準：①DSA和TCCS檢查時間相差超過1周；②合并有嚴重的心、肺、肝、腎等疾病者；③患者顳窗條件不良(一側(cè)或雙側(cè))；④未接受完檢查便轉(zhuǎn)院或死亡者。選取同期健康體檢者60例作為對照組，其中，男49例、女11例；年齡32～71歲，平均(50.58±7.13)歲。

1.2 方法

1.2.1儀器設備

GE innova血管造影機，購于濟南晨康影像設備有限公司；Affiniti 70彩色多普勒超聲診斷儀，購于江蘇安茂醫(yī)療科技有限公司。

1.2.2DSA檢查

患者取仰臥位，在右側(cè)股動脈處行Seldinger穿刺，置5F動脈鞘，并將導管、導絲經(jīng)由動脈鞘植入，進行血管造影。檢測范圍包括：主動脈弓、雙側(cè)椎動脈、雙側(cè)頸總動脈、雙側(cè)頸內(nèi)動脈等。選用非離子型對比劑碘海醇為對比劑，使用雙筒高壓注射器，以20 mL/s的注射速率經(jīng)患者主動脈弓團注射，總量25 mL，以6 mL/s的注射速率經(jīng)患者頸動脈注射，總量6 mL。

1.2.3TCCS檢查

選用7L線陣式探頭，探頭頻率設置為5～10 MHz?；颊呷∽?、右側(cè)臥位，將探頭置于顳窗即耳前至眼眶顴弓、外側(cè)緣的區(qū)域探測。在彩色血流影響模式下觀察大腦中主動脈弓、雙側(cè)椎動脈、雙側(cè)頸總動脈、雙側(cè)頸內(nèi)動脈等血管的血流方向、走行和色彩，記錄彩色血流最明亮處。測量其狹窄處收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)、彩色血流內(nèi)徑以及包絡頻譜形態(tài)，并通過系統(tǒng)軟件自動計算搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、平均流速(MFV)。

1.2.4后處理

將原始數(shù)據(jù)和圖像采集后傳輸至飛利浦Viewforum后期處理工作站，由兩位經(jīng)驗豐富的影像學診斷醫(yī)師進行圖像后處理和重建分析，并繪制受試者工作特征曲線(ROC)，計算曲線下面積(AUC)。以DSA檢查結(jié)果為金標準，對診斷結(jié)果的判定均采用雙盲法，當兩位醫(yī)師診斷意見產(chǎn)生分歧時通過討論解決爭議，若無法達成一致，可由第三位醫(yī)師介入?yún)⑴c討論，并最終得出診斷結(jié)果。

1.3 診斷標準

依據(jù)公式r=(1-N/D)×100%(式中，r代表狹窄率，D代表遠端正常血管直徑，N代表橫斷面最狹窄部位直徑),對頸動脈狹窄程度進行診斷分級，具體分級標準[5]見表1。

表1 頸動脈動脈狹窄分級標準

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組TCCS血流參數(shù)比較

研究組頸動脈狹窄陽性側(cè)PSV、EDV、MFV、PI、RI均高于陰性側(cè)和對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；研究組頸動脈狹窄陰性側(cè)PSV、EDV、MFV、PI、RI與對照組相似，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組TCCS血流參數(shù)比較

2.2 TCCS血流參數(shù)對頸動脈狹窄的診斷效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，TCCS血流參數(shù)診斷頸動脈輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄的最佳截斷點分別為PSV≥110 cm/s或MFV≥65 cm/s、PSV≥145 cm/s或MFV≥85 cm/s、PSV≥190 cm/s或MFV≥115 cm/s。見表3、圖1～圖3。

表3 TCCS血流參數(shù)對頸動脈狹窄的診斷效能

圖1 TCCS診斷頸動脈輕度狹窄血流參數(shù)ROC曲線圖2 TCCS診斷頸動脈中度狹窄血流參數(shù)ROC曲線圖3 TCCS診斷頸動脈重度狹窄血流參數(shù)ROC曲線

2.3 TCCS血流參數(shù)對頸動脈狹窄程度的診斷

以DSA檢查結(jié)果為金標準，最佳截斷點TCCS血流參數(shù)對頸動脈正常、輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄進行診斷，其符合率依次為94.29%、97.62%、100%、94.12%，與DSA檢查結(jié)果一致性良好(Kappa=0.875，P=0.000)。見表4。

表4 TCCS血流參數(shù)對頸動脈狹窄程度的診斷(支)

3 討論

TIA為慢性反復發(fā)作性臨床綜合征，發(fā)作時間通常持續(xù)幾分鐘，以共濟失調(diào)、短暫性失語、一過性眩暈、單眼視力障礙、偏身感覺障礙等為主要臨床表現(xiàn)[6]。TIA常預示著進一步的血管事件和死亡，相關薈萃分析指出[7-9]，TIA與缺血性腦卒中有著密不可分的聯(lián)系，約有15%～30%缺血性腦卒中患者在發(fā)病前出現(xiàn)過TIA癥狀，且發(fā)病風險隨著時間的推移而不斷升高，具有極高的致殘率和致死率。有文獻報道[10]，腦血管狹窄是引起腦部供血不足的重要原因，其中頸動脈是分布于頸部的動脈血管，主要供應頭部的血液，是頭部供應血量最大的血供系統(tǒng)。大部分患者存在頸動脈狹窄時可導致TIA的發(fā)生。因此，早期診斷和及時干預頸動脈狹窄對預防TIA的發(fā)生具有正面意義。

隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，影像學檢查方法已被廣泛應用于各種疾病的篩查診斷。DSA是臨床診斷頸動脈狹窄的金標準[11]，可明確頸動脈病變，顯示管腔結(jié)構(gòu)，并判斷側(cè)支循環(huán)情況，但由于該項檢查技術(shù)創(chuàng)傷大、價格昂貴、治療風險高，臨床應用有一定局限性。因此，尋求新的安全有效的檢查手段至關重要。TCCS是臨床常用的一項影像學檢查技術(shù)，該檢查將頻普多普勒、二維灰階圖像和彩色多普勒結(jié)合在一起[12]，具有無創(chuàng)、價格低廉、便捷等優(yōu)勢，可清晰顯示彩色血管結(jié)構(gòu)、形態(tài)、走向和血流方向，在眾多疾病的檢測和診斷中均有重要的臨床意義。在多普勒超聲診斷技術(shù)中，血流速度是一個基本的測量參數(shù)[13]。

本研究結(jié)果顯示，研究組頸動脈狹窄陽性側(cè)PSV、EDV、MFV、PI、RI等血流參數(shù)均明顯高于陰性側(cè)和對照組(P<0.05)，而陰性側(cè)和對照組間結(jié)果相似(P>0.05)，究其原因可能與管腔狹窄后阻礙了血液正常流動，而機體為保證腦部供血會加快血液流速，從而導致血液循環(huán)的血流動力學改變有關[14，15]。既往研究結(jié)果顯示，當顱內(nèi)段椎動脈狹窄率≥50%，選取TCCS血流參數(shù)PSA≥120 cm/s為診斷標準，特異度和靈敏度均可達到100%；當顱內(nèi)段椎動脈狹窄率低于50%時，選取TCCS血流參數(shù)PSA≥90 cm/s為診斷標準，特異度和靈敏度均可達到100%，但該結(jié)論的特異度和靈敏度過于理想化，并存在樣本量較少，指標單一等不足，難以進行全面的血管狹窄評價[16-18]。接收者操作特征曲線又被稱為ROC曲線，是以偽陽性率為X軸，真陽性率為Y軸的一種坐標圖式分析工具，該曲線的曲線下面積即AUC是評價診斷系統(tǒng)優(yōu)劣最常用、客觀的參數(shù)[19]。ROC曲線左上角的(0，1) 坐標點代表理想下的完美預測點，因此，曲線越靠近左上角，AUC值就越大，診斷效能就越高[20]。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，TCCS血流參數(shù)診斷頸動脈輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄的最佳截斷點分別為PSV≥110 cm/s或MFV≥65 cm/s、PSV≥145 cm/s或MFV≥85 cm/s、PSV≥190 cm/s或MFV≥115 cm/s。以DSA檢查結(jié)果為金標準，最佳截斷點TCCS血流參數(shù)對不同程度頸動脈狹窄進行診斷，TCCS診斷符合率均高于94%，提示TCCS血流參數(shù)診斷頸動脈狹窄具有較高的臨床價值，且TCCS檢查具有無創(chuàng)性，彌補了DSA有創(chuàng)的不足。

綜上所述，TCCS血流參數(shù)可有效監(jiān)測TIA患者血流動力學變化，對頸動脈狹窄具有較高的診斷價值，可為臨床診療提供可靠的影像學依據(jù)。