李 玉，尹 曉

(十堰市婦幼保健院 兒童保健科，湖北 十堰 442000)

兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指兒童在院外獲得性感染(病毒、支原體、細(xì)菌等)導(dǎo)致的肺部炎癥，是兒童常見(jiàn)死亡原因，若早期診斷并給予抗生素治療，有助于改善CAP患兒預(yù)后[1]?！秲和鐓^(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范》[2]及《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》[3]建議：對(duì)于門(mén)診就診的存在疑似CAP臨床癥狀的患兒，建議安排實(shí)驗(yàn)室檢查，若需要可進(jìn)一步獲取影像學(xué)證據(jù)。相關(guān)研究表明，血清降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)感染性疾病具有一定鑒別診斷價(jià)值[4]。影像學(xué)檢查中，胸部CT被認(rèn)為是肺炎診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但存在放射性損傷，對(duì)特定人群尤其兒童應(yīng)用受限[5]。胸部X線(xiàn)可提示肺實(shí)質(zhì)病變，但診斷準(zhǔn)確率較CT低，加之放射性射線(xiàn)暴露的缺陷使其在兒童群體中應(yīng)用受限[6]。肺部超聲(LUS)作為非侵入性、簡(jiǎn)單易重復(fù)、無(wú)射線(xiàn)傷害的影像學(xué)檢查手段，用于診斷兒童呼吸系統(tǒng)疾病安全可靠[7]。本研究旨在探討LUS聯(lián)合血清PCT、CRP對(duì)兒童CAP的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月～2019年11月我院收治的疑似CAP患兒176例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①初診疑似CAP，臨床表現(xiàn)為呼吸增快、咳嗽、呼吸困難、發(fā)熱、肺部濕性啰音、胸壁吸氣性凹陷等；②患兒年齡1～12歲；③48 h內(nèi)完成胸部CT和LUS檢查；④患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期曾患感染性疾?。虎趪?yán)重免疫抑制；③慢性肺部疾?。虎苄难芗膊?、先天性畸形；⑤腫瘤；⑥其他影響本研究結(jié)果的疾病或因素。以胸部CT檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，將患兒分為CAP組(102例)和非CAP組(74例)。其中，CAP組：男54例、女48例，年齡1～12歲，平均(5.1±0.9)歲。非CAP組：男40例、女34例，年齡2～12歲，平均(5.2±0.9)歲；急性支氣管炎71例、哮喘3例。兩組患兒性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1胸部CT檢查

采用Optima CT 660型64排螺旋CT掃描儀(美國(guó)GE)，患兒取仰臥位，常規(guī)防護(hù)，掃描范圍自胸廓上緣到膈肌水平。當(dāng)CT提示間質(zhì)浸潤(rùn)、大葉實(shí)變或小葉浸潤(rùn)、肺門(mén)淋巴腫大、胸腔積液時(shí)診斷為CAP。胸部CT檢查采用盲法，檢查者對(duì)患兒臨床檢查結(jié)果不知曉、不詢(xún)問(wèn)，避免影響判斷。

1.2.2LUS檢查

采用Philips CX50彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～12 MHz?；純喝⊙雠P位，必要情況取側(cè)位、坐位以確保胸壁充分暴露。對(duì)前胸部，先從第二至五肋間橫向掃查，后沿胸骨、鎖骨、腋中線(xiàn)向腋后線(xiàn)進(jìn)行縱向檢查；對(duì)后胸部，沿肩胛骨向下檢查，得到橫向部分結(jié)果，并沿椎旁、肩胛骨掃查至腋后線(xiàn)，得到縱向部分結(jié)果。單側(cè)肺部檢查重點(diǎn)掃查肺與胸膜交界情況，順序從前向后、自上而下、從左向右，逐個(gè)掃查肋間隙及與肋間隙垂直的縱切面。記錄肺部超聲影像學(xué)特點(diǎn)，包括B-線(xiàn)、是否伴發(fā)胸腔積液、胸膜線(xiàn)情況、支氣管征、實(shí)變等。LUS檢查均采用盲法，檢查者對(duì)患兒臨床檢查結(jié)果不知曉、不詢(xún)問(wèn)，避免影響判斷。

1.2.3血清PCT、CRP檢測(cè)

采集患兒空腹?fàn)顟B(tài)肘靜脈血3 mL，3000 r/min離心10 min，提取上層血清-60 ℃?zhèn)錅y(cè)。6 h內(nèi)采用mini-VIDAS免疫熒光酶標(biāo)儀(法國(guó)生物梅里埃公司)及配套試劑測(cè)定PCT水平，陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：PCT>0.046 ng/mL。采用AU-640生化分析儀(日本奧林巴斯公司)測(cè)定CRP水平(免疫透射比濁法，德賽診斷產(chǎn)品上海有限公司提供試劑)，陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：CRP>8.0 mg/L。一律遵循試劑盒說(shuō)明嚴(yán)格完成檢測(cè)操作。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組LUS特征，包括肺泡間質(zhì)綜合征(一個(gè)肋間隙內(nèi)B-線(xiàn)存在≥3條)、肺實(shí)變(LUS圖像與肝臟類(lèi)似，具或不具充氣支氣管征的非充氣肺)、胸膜線(xiàn)異常(模糊、不規(guī)則，胸模線(xiàn)增厚，即>2 mm)、支氣管征(實(shí)變區(qū)域支氣管形狀邊界模糊、高回聲)、胸腔積液(胸膜腔內(nèi)液體寬度>3 mm)。

②比較兩組血清PCT、CRP水平；③用ROC曲線(xiàn)分析LUS聯(lián)合血清PCT、CRP對(duì)兒童CAP的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒LUS特征比較

CAP組患兒肺泡間質(zhì)綜合征、肺實(shí)變、胸膜線(xiàn)異常、支氣管征、胸腔積液發(fā)生率均高于非CAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒血清PCT、CRP水平比較

CAP組患兒血清PCT、CRP水平均高于非CAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒血清PCT、CRP水平比較

2.3 LUS聯(lián)合血清PCT、CRP對(duì)兒童CAP的診斷效能

表3 各檢查方法診斷兒童CAP的ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果

表4 各檢查方法對(duì)兒童CAP的診斷效能

圖1 肺部超聲聯(lián)合血清PCT、CRP診斷兒童CAP的ROC曲線(xiàn)

3 討論

近年來(lái)，LUS在肺部疾病診斷中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，在氣胸、呼吸窘迫綜合征、肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病中具有較高診斷價(jià)值[9]。相比胸部CT和X線(xiàn)檢查，LUS具有方便、快捷、無(wú)射線(xiàn)傷害、價(jià)格低等優(yōu)勢(shì)。由于兒童胸壁更薄、肺組織更淺，肺超聲回聲波束更易穿透，可探查更多肺組織[10]；加之兒童肺炎易拓展至胸膜，采用LUS更便于探查，這為L(zhǎng)US應(yīng)用于兒童CAP的診斷提供了可能[11]。

本研究結(jié)果顯示，CAP組患兒肺泡間質(zhì)綜合征、肺實(shí)變、胸膜線(xiàn)異常、支氣管征、胸腔積液比率均高于非CAP組，并以前三者較為突出(P<0.05)，提示肺泡間質(zhì)綜合征、肺實(shí)變、胸膜線(xiàn)異常是診斷兒童CAP的重要LUS征象。肺泡間質(zhì)綜合征是肋間隙產(chǎn)生的B-線(xiàn)相鄰≥3條，肺挫傷、肺不張、肺炎等多為局部表現(xiàn)，且與病變位置存在聯(lián)系，而多因素造成的間質(zhì)性肺炎、肺水腫則以彌漫性改變?yōu)橹鱗12]。魯正榮等[13]研究發(fā)現(xiàn)34.4%健康兒童存在B-線(xiàn)，而88.4% CAP患兒存在B-線(xiàn)，且長(zhǎng)度與數(shù)量存在變化，具有多樣性。肺實(shí)變是兒童CAP診斷中較易識(shí)別的LUS征象，魯佾等[14]研究發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變對(duì)兒童CAP的診斷敏感度為73.33%，特異度為100.00%。本研究中，CAP組胸膜線(xiàn)異常率為76.47%。但相關(guān)研究表明：肺不張、呼吸窘迫、肺水腫等在肺部超聲下亦可表現(xiàn)為胸膜線(xiàn)異常[15]。

PCT是降鈣素前體物質(zhì)，正常生理狀態(tài)下其血清含量較低，在發(fā)生感染等異常時(shí)，PCT分泌增加、表達(dá)上調(diào)，且其水平不受激素、腎臟狀態(tài)等影響，可早期鑒別診斷細(xì)菌、非細(xì)菌感染[16]。遲巖等[17]研究表明PCT在肺部感染診斷中具有一定靈敏度。CRP作為一種非特異的炎癥標(biāo)志物，在機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)會(huì)急劇上升，是臨床常用于評(píng)價(jià)感染的指標(biāo)，其診斷炎癥的靈敏度較高[18]。本研究結(jié)果顯示，CAP組血清PCT、CRP水平均高于非CAP組(P<0.05)；血清PCT、CRP診斷兒童CAP的AUC分別為0.893和0.855，肺部超聲診斷兒童CAP的AUC為0.936；提示LUS和血清PCT、CRP對(duì)兒童CAP均有較高的診斷價(jià)值。進(jìn)一步ROC曲線(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，LUS聯(lián)合血清PCT、CRP診斷兒童CAP的AUC為0.991，高于任一單項(xiàng)檢查(P<0.05)，提示LUS聯(lián)合血清PCT、CRP可提高對(duì)兒童CAP的診斷效能。

綜上所述，LUS和血清PCT、CRP對(duì)兒童CAP均有較高的診斷價(jià)值，三者聯(lián)合可提高對(duì)兒童CAP的診斷效能，值得臨床推廣應(yīng)用。