趙叢林，李樹義，張艷君

(1.唐山市傳染病醫(yī)院 感染科，河北 唐山 063000；2.唐山市第九醫(yī)院 內科，河北 唐山 063000；3.唐山市第四醫(yī)院 放射科，河北 唐山 063000)

乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)感染為世界上常見慢性病毒感染，據(jù)研究報道，全世界范圍內HBV感染在感染性疾病的發(fā)病率中位居首位，為人類第十大致死病因，慢性HBV感染常遷延不愈，易逐漸進展為肝硬化，嚴重威脅患者生命安全[1]。有效判定慢性HBV感染相關肝硬化患者的病情，對指導臨床合理治療、改善患者預后具有積極意義。瞬時彈性成像技術(FibroScan)為較成熟的無創(chuàng)性檢查方法，具有檢查便捷、可重復等優(yōu)勢，能準確識別早期肝硬化。同時，有研究指出，肝硬化常會造成全身炎癥反應，導致中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)等循環(huán)系統(tǒng)內炎癥細胞表達改變[2]。血小板分布寬度(PDW)為反映血小板體積變異的參數(shù)，有研究報道，PDW與肝纖維化進展情況獨立相關，為一些肝病預后預測的高價值參數(shù)[3]?；诖?，本研究旨在分析FibroScan聯(lián)合血NLR和PDW對慢性HBV感染相關肝硬化預后的預測價值及與肝功能關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月～2019年12月唐山市傳染病醫(yī)院慢性HBV感染相關肝硬化患者86例進行回顧性分析，依據(jù)患者預后有無肝硬化并發(fā)癥分為并發(fā)癥組(n=48)和無并發(fā)癥組(n=38)。兩組患者年齡、體質量、性別、病程等基線資料間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

1.2 選例標準

(1) 納入標準：符合《慢性乙型肝炎防治指南》[4]中慢性HBV感染相關肝硬化臨床診斷標準；并發(fā)癥組出現(xiàn)肝性腦病、肝腎綜合征、感染、上消化道出血等并發(fā)癥，無并發(fā)癥組未出現(xiàn)上述并發(fā)癥；臨床資料完整。(2) 排除標準：合并丙肝、甲肝等其他類型肝炎；合并獲得性免疫缺陷綜合征；合并貧血性疾病、糖尿病、心血管疾??；妊娠、哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1FibroScan檢查方法

應用FibroScan502肝臟瞬時彈性檢測儀(法國Echosens公司)實施檢測。檢查時囑患者取仰臥位，將右臂置于頭部，充分顯露肋間隙；肝臟硬度檢查區(qū)域是右側腋前線到腋中線的7～9肋間隙，脾臟硬度檢查區(qū)域是左腋后線的第9～11肋間隙；在檢查區(qū)域與探頭涂適量耦合劑，檢查過程中將探頭垂直于皮膚表面，依據(jù)A、TM模式明確檢查位置后實施檢測，共檢測10次，選取中位數(shù)為最終檢查結果。操作均由專業(yè)醫(yī)師進行。

1.3.2血液指標檢測

清晨采集受檢者空腹靜脈血樣5 mL，離心處理，以XE-2100血細胞分析儀(Sysmex)檢測血漿中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)水平；用LH750全自動血液分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)檢測血漿血小板分布寬度(PDW)水平；用AU5800全自動生化分析儀(貝克曼庫爾特商貿(mào)(中國)有限公司)測定血清天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)水平。操作均由專門檢測人員按試劑盒說明書執(zhí)行。

1.4 觀察指標

(1) 2組患者肝臟/脾臟硬度值，血NLR和PDW水平。(2)2組患者血清肝功能指標(AST、ALT、TBIL)水平。(3) 觀察肝臟/脾臟硬度值、血NLR和PDW水平與慢性HBV感染相關肝硬化患者肝功能的關聯(lián)性。(4) 觀察肝臟/脾臟硬度值、血NLR和PDW單一/聯(lián)合應用對慢性HBV感染相關肝硬化預后的預測價值。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組患者肝臟/脾臟硬度值、血NLR和PDW水平

慢性HBV感染相關肝硬化患者并發(fā)癥組肝臟/脾臟硬度值、血NLR和PDW水平高于無并發(fā)癥組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者肝臟/脾臟硬度值、血NLR和PDW水平比較

2.2 兩組患者血清肝功能指標水平

慢性HBV感染相關肝硬化患者并發(fā)癥組的血清AST、ALT、TBIL水平均高于無并發(fā)癥組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血清肝功能指標水平比較

2.3 肝臟/脾臟硬度值、血NLR和PDW水平與患者肝功能關聯(lián)性

肝臟/脾臟硬度值、血NLR和PDW水平與慢性HBV感染相關肝硬化患者的血清AST、ALT、TBIL水平呈顯著正相關(P<0.05)。見表4。

表4 肝臟/脾臟硬度值、血NLR和PDW水平與患者肝功能關聯(lián)性

2.4 肝臟/脾臟硬度值、血各指標單一和聯(lián)合預測患者預后出現(xiàn)并發(fā)癥的ROC曲線

已知有/無并發(fā)癥患者肝臟/脾臟硬度值、血NLR和PDW水平，通過繪制ROC曲線顯示，各指標聯(lián)合預測慢性HBV感染相關肝硬化患者預后出現(xiàn)并發(fā)癥的AUC高于單一指標預測，聯(lián)合預測時敏感度為83.33%，特異度為81.58%。見表5和圖1～3。

表5 肝臟/脾臟硬度值、血各指標單一和聯(lián)合預測患者預后出現(xiàn)并發(fā)癥的ROC曲線

圖1 FibroScan指標預測并發(fā)癥的ROC曲線

圖2 血NLR和PDW預測并發(fā)癥的ROC曲線

圖3 聯(lián)合預測并發(fā)癥的ROC曲線

3 討論

FibroScan為一種無創(chuàng)檢查方法，可依據(jù)軟件獲得肝臟和脾臟硬度值，為肝硬化病情評價提供參考[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，慢性HBV感染相關肝硬化出現(xiàn)并發(fā)癥的患者肝臟和脾臟硬度值增高，且這兩個硬度值預測出現(xiàn)并發(fā)癥的AUC均較高，與肝功能也有關。臨床研究指出，在肝硬化發(fā)生、進展過程中不僅肝臟硬度會產(chǎn)生變化，且隨肝纖維化程度加重，會造成門靜脈高壓，導致脾臟充血與動靜脈結構變化，脾臟出現(xiàn)纖維化，最終引起脾臟硬度改變[6]。劉艷等[7]研究亦指出，F(xiàn)ibroScan檢測的肝臟硬度值與肝硬化患者肝功能分級有關，且可用于預測并發(fā)癥發(fā)生風險。劉加群等[8]研究報道，脾臟硬度能綜合反映門脈高壓、組織增生、脾充血等情況，靈敏反映慢性肝病進展。而FibroScan檢測可直接獲得肝臟和脾臟硬度情況，進而反映肝病進展。

臨床研究報道，HBV持續(xù)感染可使機體出現(xiàn)免疫應答，產(chǎn)生明顯炎癥反應，通過檢測免疫炎癥因子可為乙肝肝硬化患者預后評價提供參考[9]。NLR為一種綜合數(shù)據(jù)指標，可一定程度反映宿主炎癥反應和免疫反應狀態(tài)。本研究中，慢性HBV感染相關肝硬化出現(xiàn)并發(fā)癥患者的血NLR水平增高，可用于預測并發(fā)癥的出現(xiàn)，且與患者肝功能有關。肝硬化于發(fā)生、進展過程中免疫應答反應常過度，致使自身B淋巴細胞與T淋巴細胞異常活化及表達，促進白細胞介素-8、白細胞介素-6等炎癥介質釋放，造成氧化應激與炎癥反應，增加白細胞介素-17趨化作用，致使肝血竇中大量儲存的中性粒細胞釋放并侵入血液循環(huán)，造成外周血中性粒細胞增高；另一方面，肝病經(jīng)久不愈可致使淋巴細胞凋亡增加，而伴隨的營養(yǎng)不良會致使淋巴細胞生成減少，進而造成淋巴細胞數(shù)量降低，最終導致血NLR表達增高[10]。因此血NLR表達增高可綜合反映機體免疫狀態(tài)、炎癥狀態(tài)等，進而為患者預后判定提供參考。

此外，PDW可反映血液中血小板體積變異情況。本研究顯示，慢性HBV感染相關肝硬化出現(xiàn)并發(fā)癥患者血PDW水平偏高，預測患者出現(xiàn)并發(fā)癥AUC較高，且與肝功能有關。隨肝硬化病情進展，患者脾臟正常濾過與儲存功能常呈現(xiàn)病理性亢進，而人體中超過1/3血小板儲存在脾臟髓索，因脾功能亢進造成血小板損傷及破壞加重，致使血小板數(shù)量降低，機體為適應血小板減少的狀況會生成大體積血小板，血小板于脾臟的停留時間縮短，且成熟受到限制、壽命降低，故會造成PDW增大，致使血PDW水平增高[11]。周騰堅等[12]經(jīng)二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，PDW為肝硬化出現(xiàn)并發(fā)癥的重要危險因素。本研究還顯示，應用肝臟/脾臟硬度值、血NLR和PDW聯(lián)合預測時AUC最高，提示應用FibroScan聯(lián)合血NLR和PDW可提升預測效果，為預后的判斷提供更多依據(jù)。

綜上，F(xiàn)ibroScan聯(lián)合血NLR和PDW預測慢性HBV感染相關肝硬化患者的預后具有較高價值，且與患者肝功能有關聯(lián)，可為臨床診治提供一定依據(jù)。