仇萌萌，李功璐

(十堰市婦幼保健院，湖北 十堰 442000)

胎兒宮內(nèi)缺氧常發(fā)生于孕晚期，近年來，臨床發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧容易導(dǎo)致其成年后發(fā)生多種慢性疾病，如代謝綜合征、高血壓、糖尿病等[1]。因此，盡早確診對降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)而言至關(guān)重要。既往臨床采用多種方法對胎兒宮內(nèi)缺氧進(jìn)行綜合判斷，如缺氧前期階段胎兒胎動次數(shù)增加、心率加快，然而進(jìn)入缺氧晚期后，胎動次數(shù)減少、心率減緩，診斷效果欠佳[2,3]。超聲在胎兒宮內(nèi)缺氧診斷中應(yīng)用廣泛，不過以往主要進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，通過判斷羊水是否混濁、胎盤成熟度、羊水量等給予評估，其中易摻雜主觀因素，且無法對胎兒血流動力學(xué)進(jìn)行分析[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，彩色多普勒超聲被用于胎兒宮內(nèi)缺氧診斷中，它具有無創(chuàng)、操作簡單等特點(diǎn)，并且能了解胎兒血流動力學(xué)的變化，彌補(bǔ)常規(guī)超聲檢查的不足[5]。本次研究主要分析了胎兒大腦中動脈(MCA)、臍動脈(UA)彩超參數(shù)聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)對胎兒宮內(nèi)缺氧的預(yù)測價(jià)值，致力于為臨床診療提供依據(jù)，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月～2018年2月于我院進(jìn)行產(chǎn)檢的孕婦400例，均為單胎妊娠。其中有72例經(jīng)臨床診斷及產(chǎn)后證實(shí)為胎兒宮內(nèi)缺氧，將其作為病例組，另外328例正常者作為對照組。病例組孕婦年齡21～34歲，平均(28.45±4.62)歲；孕36～41周，平均(38.63±1.76)周；初次妊娠45例，再次妊娠27例。對照組孕婦年齡23～34歲，平均(29.18±3.09)歲；孕36～40周，平均(38.56±1.68)周；初次妊娠205例，再次妊娠123例。兩組孕婦年齡、孕周、妊娠次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究方案經(jīng)本院倫理委員會通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 孕晚期孕婦；(2) 單胎妊娠；(3) 病例組經(jīng)臨床診斷及產(chǎn)后證實(shí)為胎兒宮內(nèi)缺氧，診斷明確；(4) 無畸形胎；(5) 胎盤功能未見異常；(6) 知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 合并妊娠高血壓；(2) 孕婦伴糖尿病、先心病、血液系統(tǒng)疾??；(3) 單臍動脈；(4) 妊娠期間有吸煙、飲酒史；(5) 孕婦既往有吸毒史。

胎兒宮內(nèi)缺氧的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1) 胎心率≤110次/min，或≥160次/min，持續(xù)時(shí)間>10 min無明顯改變；(2) 胎動次數(shù)明顯增加或消失；(3) 羊水池最大深度不超過3.0 cm，羊水指數(shù)不超過8.0 cm，羊水Ⅱ度以上糞染；(4) 胎心監(jiān)護(hù)提示重度變異減速，或晚期減速；(5) 新生兒娩出后1 min、5 min阿氏評分<7分。

1.2 檢測方法

兩組受檢者均于產(chǎn)檢當(dāng)天進(jìn)行彩超與胎心監(jiān)護(hù)檢查。(1) 彩超檢查：儀器為DW-C8彩色多普勒超聲診斷儀(徐州市大為電子設(shè)備有限公司)，探頭頻率3.5～5.0 mHz。①常規(guī)超聲檢查：孕婦選取平臥位，在平穩(wěn)呼吸狀態(tài)下，測量胎兒肱骨長、頭圍、腹圍、股骨長、雙頂徑，將消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等重要組織畸形排除。②UA測量：明確胎盤位置，盡可能選擇靠近胎盤側(cè)測量臍動脈，檢測者將脈沖多普勒取樣線與臍動脈夾角調(diào)至0°～30°，獲取3個(gè)頻率波形，得出UA的阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)以及收縮期峰值流速與舒張末期血流速度比值(S/D)。③MCA測量：于MCA中段測定，脈沖多普勒取樣線與臍動脈夾角調(diào)至0°～30°，獲取3個(gè)頻率波形，得出MCA的RI、PI、S/D。將所有數(shù)據(jù)、圖像存儲于計(jì)算機(jī)內(nèi)，并予以脫機(jī)分析。(2) 胎心監(jiān)護(hù)：儀器為多普勒胎心監(jiān)測儀(BF-610，深圳市貝斯曼精密儀器有限公司)，選取半臥位，監(jiān)測時(shí)間為20 min，記錄紙速為3 cm/min，若胎兒處于睡眠狀態(tài)，則可將監(jiān)測時(shí)間延長至40 min。胎心監(jiān)護(hù)評價(jià)[7]：根據(jù)無應(yīng)激試驗(yàn)分成無反應(yīng)型、可疑型以及有反應(yīng)型，前兩者視為異常。異常率=(無反應(yīng)型+可疑型)/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組胎兒MCA、UA的RI、PI、S/D比較

病例組MCA的RI、PI、S/D均小于對照組，UA的RI、PI、S/D均高于對照組，且病例組MCA/UA的RI、PI以及S/D均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組胎兒MCA和UA的RI、PI、S/D比較

2.2 兩組胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果比較

病例組有61例胎心監(jiān)護(hù)異常，其中無反應(yīng)型53例，可疑型8例，異常率為84.71%。對照組有34例異常，其中無反應(yīng)型27例，可疑型7例，異常率為10.37%。病例組胎心異常率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=180.252，P=0.000)。

2.3 彩超參數(shù)對胎兒宮內(nèi)缺氧的預(yù)測價(jià)值分析

通過繪制ROC曲線，得到MCA/UA的RI預(yù)測胎兒宮內(nèi)缺氧的曲線下面積為0.628，PI的曲線下面積為0.661，S/D的曲線下面積為0.598，詳見表2。ROC曲線圖見圖1。

圖1 MCA/UA各指標(biāo)預(yù)測胎兒宮內(nèi)缺氧的ROC曲線a.RI;b.PI;c.S/D

表2 彩超參數(shù)以及胎心監(jiān)護(hù)對胎兒宮內(nèi)缺氧的預(yù)測價(jià)值分析

2.4 胎心監(jiān)護(hù)對評估胎兒宮內(nèi)缺氧的效果分析

胎心監(jiān)護(hù)評估胎兒宮內(nèi)缺氧的靈敏度為84.72%，特異度為89.63%，準(zhǔn)確率為88.75%，陽性預(yù)測值為64.21%，陰性預(yù)測值為96.39%，與臨床診斷的一致性Kappa檢驗(yàn)值為0.661。詳見表3。

表3 胎心監(jiān)護(hù)對胎兒宮內(nèi)缺氧的診斷效果分析

2.5 彩超參數(shù)聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)檢測結(jié)果與臨床診斷的一致性分析

彩超參數(shù)聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)評估胎兒宮內(nèi)缺氧的靈敏度為88.89%，特異度為94.82%，準(zhǔn)確率為93.75%，陽性預(yù)測值為79.01%，陰性預(yù)測值為97.49%，與臨床診斷的一致性Kappa檢驗(yàn)值為0.798。詳見表4。

表4 彩超參數(shù)聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)檢測結(jié)果與臨床診斷的一致性分析

3 討論

胎兒宮內(nèi)缺氧可以引起多種不良妊娠結(jié)局，如胎兒窒息、胎兒窘迫等，致死率高，即便胎兒存活，也可能引起不同程度的神經(jīng)功能損害，增加腦癱、智力低下等后遺癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8,9]。胎兒缺氧的誘因較多，包括臍帶、羊水、母體自身狀況等多個(gè)因素[10]。一旦胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧后，其血氧濃度降低，交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，易致胎心率加快、血壓增高。胎兒缺氧時(shí)間與神經(jīng)系統(tǒng)損害程度密切相關(guān)，一般而言，缺氧時(shí)間越長則神經(jīng)損害越重[11]。以往臨床主要采用常規(guī)超聲評估胎兒缺氧，雖然具有一定應(yīng)用價(jià)值，但無法分析血流變化狀態(tài)，存在較多局限性。近年來，彩色多普勒超聲被用于胎兒宮內(nèi)缺氧診斷中。臍帶是母體為胎兒供應(yīng)營養(yǎng)物質(zhì)、交換氣體的唯一途徑，當(dāng)出現(xiàn)胎兒缺氧時(shí)，臍動脈血流動力學(xué)也有相應(yīng)變化[12]。而MCA檢測能了解胎兒腦部微循環(huán)變化，為胎兒缺氧診斷提供依據(jù)。因此，本次研究采用彩超對胎兒MCA、UA的阻力指標(biāo)進(jìn)行檢測，便于對其血流動力學(xué)進(jìn)行分析。

本文結(jié)果提示病例組UA的RI、PI、S/D均增高。在妊娠未達(dá)12～14周時(shí)，臍動脈無舒張期血流，伴隨孕周延長，胎盤越來越成熟，絨毛毛細(xì)血管管徑變粗、數(shù)量增加，血流量增加、血流阻力降低，便于確保胎兒血供符合臟器發(fā)育需求，且舒張期血流信號產(chǎn)生。然而，既往研究[13]表明當(dāng)出現(xiàn)胎兒缺氧時(shí)，UA血流阻力增加，RI、PI、S/D增高，與本研究結(jié)論基本符合。此外，本研究發(fā)現(xiàn)病例組的MCA各阻力指標(biāo)均下降，表明UA與MCA阻力指標(biāo)變化趨勢不同。有研究指出在胎兒缺氧后，由于受“大腦儲備效應(yīng)”的影響，心、腎上腺、腦等重要臟器血流會得到優(yōu)先供應(yīng)，因此上述部位血流量增加，MCA血流阻力下降[14]。鑒于此，筆者推測這可能是導(dǎo)致胎兒缺氧后MCA的RI、PI、S/D下降的重要機(jī)制。本研究通過繪制ROC曲線，發(fā)現(xiàn)MCA/UA的RI、PI、S/D預(yù)測胎兒宮內(nèi)缺氧的曲線下面積均大于0.59，證實(shí)MCA/UA的阻力比值預(yù)測胎兒宮內(nèi)缺氧價(jià)值較高。

胎心監(jiān)護(hù)在胎兒缺氧評估中比較常用，它能對胎心變化進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，評價(jià)胎兒供氧情況。本研究發(fā)現(xiàn)病例組胎心異常率高達(dá)84.71%，明顯高于對照組的10.37%，與國外相關(guān)研究[15]結(jié)論基本相似。筆者將胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果與臨床診斷結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)其評估胎兒宮內(nèi)缺氧的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率均較高，與臨床診斷的一致性Kappa檢驗(yàn)值為0.661，表明其在胎兒缺氧評價(jià)中有一定價(jià)值。然而，研究發(fā)現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)容易受外界因素干擾，且當(dāng)胎兒重度窒息時(shí)，胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果易產(chǎn)生偏差[16]。因此，單用胎心監(jiān)護(hù)可能導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確性欠佳。通過分析彩超參數(shù)聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)對胎兒宮內(nèi)缺氧的評估效能，發(fā)現(xiàn)其評估胎兒宮內(nèi)缺氧的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均大于88%，與臨床診斷的一致性Kappa檢驗(yàn)值為0.798，總體效果良好，證實(shí)彩超參數(shù)聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)評價(jià)胎兒宮內(nèi)缺氧的價(jià)值較高。

本研究證實(shí)MCA、UA彩超參數(shù)聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)能有效預(yù)測胎兒宮內(nèi)缺氧，提高臨床評估診斷的準(zhǔn)確性，有利于醫(yī)師盡快采取處理措施，改善妊娠結(jié)局。本次研究也存在一定局限性，如所收集到的胎兒宮內(nèi)缺氧病例較少，未來將擴(kuò)大樣本量，對此進(jìn)行更深入探討。