尤青青 姜維娜 高巖 邵樂平

266011 青島，青島大學(xué)附屬青島市市立醫(yī)院腎內(nèi)科(尤青青，高巖，邵樂平)，病理科(姜維娜)

病 例 資 料

患者，68歲，男性，因發(fā)熱2周，雙上肢末梢疼痛、顏色變化伴血肌酐(Scr)升高10 d入院?；颊?019年3月出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.0 ℃，伴有上腹部疼痛，外院診斷為“膽囊炎”，給予莫西沙星抗感染治療3 d后癥狀改善。10余天前出現(xiàn)雙上肢末端手指遇冷后疼痛，伴蒼白-發(fā)紺-潮紅樣顏色改變，雙上肢近端肌肉疼痛，上舉困難，查血常規(guī)示:Scr 111.0 μmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)91.4 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)214.6 U/L，外院對癥治療后癥狀無明顯改善，Scr升至174.6 μmol/L，ALT升至127.5 U/L，AST升至225.2 U/L，伴有尿量逐漸減少，由1 500 mL/24 h～2 000 mL/24 h減少至約500 mL/24 h，遂轉(zhuǎn)入我院。

既往有高血壓病史7年，平時口服“拜新同、倍他樂克、復(fù)代文”，血壓控制可；糖尿病病史7年，服用“二甲雙胍、阿卡波糖、格列齊特”，血糖控制可；有乙肝病毒感染史10余年，未診治；有痛風、骨關(guān)節(jié)炎病史(具體不詳)，疼痛發(fā)作時自行服用“潑尼松”(用量不詳)。體格檢查：體溫36.6℃，血壓145/88 mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音。雙上肢末端手指紫紺、發(fā)冷，左手小指及右手環(huán)指缺血壞死(圖1)，四肢輕度水腫，雙側(cè)足背動脈可觸及。

圖1 患者左手小指和右手環(huán)指指端缺血

入院診斷考慮：(1)急性腎損傷(1期)；(2)疑似多發(fā)性肌炎或皮肌炎?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查。外周血細胞分類檢查顯示白細胞輕度升高，血紅蛋白93.0 g/L。尿液分析顯示蛋白尿、血尿(蛋白+，紅細胞358個/μL)。生化分析顯示肝腎功異常(白蛋白25.6 g/L，ALT 353.9 U/L，AST 234.2 U/L，Scr 282 μmol/L，肌酸激酶2 564.7 U/L，乳酸脫氫酶901.5 U/L)。尿蛋白電泳示小分子蛋白為主。24 h尿蛋白定量：1.76 g/24 h。HBV-DNA<500 IU/mL。ANA譜無明顯異常，凝血常規(guī)，呼吸道病原體、降鈣素原、EBV-DNA、抗中性粒細胞胞漿抗體、免疫球蛋白、免疫固定電泳、RA譜、腫瘤標志物均未見明顯異常。胸腹部CT平掃：雙肺下葉片絮影，左側(cè)少量胸腔積液。雙上肢血管超聲未見明顯異常，下肢血管超聲顯示雙側(cè)股動脈、腘動脈內(nèi)膜增厚并硬化斑塊形成，左側(cè)脛前動脈節(jié)段性閉塞?；颊呷朐汉蟛榧∶?、轉(zhuǎn)氨酶進行性升高，伴有雙上肢肌肉酸痛，考慮不能除外“多發(fā)性肌炎”。行肌電圖檢查示周圍神經(jīng)傳導(dǎo)異常；針極肌電圖顯示右三角肌呈肌源性損害。左上臂三角肌病理檢查顯示橫紋肌組織略水腫，可見肌溶解變性，肌纖維間見淋巴細胞、漿細胞、組織細胞、少量嗜酸性粒細胞及嗜中性粒細胞浸潤，并見血管周圍炎(圖2)，結(jié)合病理和臨床表現(xiàn)診斷為多發(fā)性肌炎。

圖2 患者左上臂三角肌肌肉病理活檢圖 A.橫紋肌組織可見淋巴細胞及中性粒細胞浸潤(HE，×10)；B.血管周圍炎(HE，×40)

給予激素治療(甲潑尼龍80 mg/d靜滴)。因患者Scr水平持續(xù)升高，行床旁持續(xù)性血液濾過治療(股靜脈置管建立血管通路，后置換，置換量2 000 mL/h，血流量180～250 mL/min，低分子肝素4 100 U抗凝，每日超濾量約1 000～1 500 mL，間歇性治療50 h)。10 d后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，尿量逐漸恢復(fù)至約1 500 mL/24 h，復(fù)查Scr 90.0 μmol/L，ALT 96.2 U/L，AST 88.1 U/L，肌酸激酶200.5 U/L，肢端壞死未進一步擴展，停止透析并安排出院。出院后甲潑尼龍逐漸減量至40 mg/d。隨訪至今，患者轉(zhuǎn)氨酶、Scr、肌酶等均穩(wěn)定在正常范圍以內(nèi)，病情穩(wěn)定，目前患者甲潑尼龍減量至8 mg/d。

討 論

炎性肌病包括多發(fā)性肌炎和皮肌炎，是由免疫介導(dǎo)的、以橫紋肌為主要靶組織、通常多系統(tǒng)受累的自身免疫性彌漫性結(jié)締組織病，統(tǒng)稱為炎性肌病。炎性肌病是系統(tǒng)性疾病，可累及肌肉、胃腸道、呼吸系統(tǒng)，累及腎臟少見。本病例患者為中年男性，出現(xiàn)雙上肢肌肉疼痛，肌酶升高，肌電圖示肌源性損壞，肌肉活檢提示多發(fā)性肌炎。該病例的特殊之處是合并了肢端缺血壞死及急性腎損傷。

肢端缺血或壞死在肌炎中較為罕見。炎性肌病累及肢體導(dǎo)致缺血或壞死的主要組織病理學(xué)改變?yōu)檠仔晕⒀懿∽儭Ｖ藟乃澜M織的活檢多顯示閉塞性微血管病變，其含有纖維蛋白沉積、紅細胞外滲以及寡炎性細胞浸潤[1]。Crowson等[2]研究發(fā)現(xiàn)皮肌炎患者較系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中內(nèi)皮損傷、血管擴張、血管纖維蛋白沉積程度更高，C5b-9在皮肌炎患者血管內(nèi)沉積明顯大于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。因此，補體激活在炎性肌病的病理生理過程中可能發(fā)揮了更重要的作用，導(dǎo)致了內(nèi)皮細胞腫脹、空泡化、毛細血管壞死、血管周圍炎癥、缺血甚至肌纖維破壞[3]。但補體活化的觸發(fā)因素、所涉及的主要補體通路及其在發(fā)病機制中的作用尚未明確界定，但有研究表明皮肌炎的微血管膜攻擊復(fù)合物沉積是由C1q直接與受損內(nèi)皮細胞結(jié)合觸發(fā)的經(jīng)典補體通路激活所致[4]。當然肢端壞死原因有很多，如糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血栓閉塞性脈管炎、藥物因素等?；颊哂刑悄虿〔∈?，但糖尿病血管病變以下肢多見，為慢性病程，該患者雙上肢指端急性壞死，且患者雙上肢血管超聲檢查未見明顯異常，平時血糖控制可，不考慮為糖尿病引起?；颊呷朐汉笸晟泼庖咧笜藱z查，結(jié)合臨床表現(xiàn)，排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡。血栓閉塞性脈管炎也可出現(xiàn)肢端壞死，臨床以間歇性跛行為突出表現(xiàn)，下肢多見，與該患者不符，可排除。其他一些臨床藥物如去甲腎上腺素、化療藥物的外滲也可引起肢端壞死，該患者無此類藥物用藥史，可排除。

值得注意的是，皮肌炎有時是副腫瘤綜合征的部分表現(xiàn)或組成部分[5]；而有時皮膚壞死或潰瘍是皮肌炎導(dǎo)致的微血管炎癥和副腫瘤綜合征(如血管收縮因子或腫瘤細胞栓塞)共同作用的結(jié)果[6]。但該患者經(jīng)過全面檢查并未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤證據(jù)。

既往認為肌炎或皮肌炎累及腎臟并不多見，但在Yen等[7]的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，炎性肌病累及腎臟發(fā)病率可高達21%～23%。其累及腎臟主要表現(xiàn)為兩方面：一是橫紋肌溶解導(dǎo)致急性腎損傷，二是自身免疫機制導(dǎo)致腎小球腎炎。其中最常見的是前者。肌球蛋白血癥和肌球蛋白尿相關(guān)的腎功能衰竭合并急性腎小管壞死是急性橫紋肌溶解的典型特征[8]。本例患者經(jīng)持續(xù)性腎臟替代治療明顯好轉(zhuǎn)也反證了急性腎損傷的診斷。

綜上，我們報道了一多發(fā)性肌炎合并急性腎損傷和肢端缺血的罕見病例，以增強臨床工作者對此病的認識。