黃魯敏 趙嘉文 胡慶中 鄭清華 戚子航 鐘思琳

膝關(guān)節(jié)退行性病變又稱為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)，其主要是由于膝關(guān)節(jié)處骨質(zhì)增生或軟骨變性所致，此類疾病常見于老年人[1-2]。通常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨受累相關(guān)癥狀，主要包括疼痛、關(guān)節(jié)畸形及功能障礙。目前研究顯示，在此類疾病早期采取有效的運動及物理治療能有效改善疼痛，緩解關(guān)節(jié)功能障礙，糾正關(guān)節(jié)畸形，達到緩解病人癥狀的效果[3]。威伐光系統(tǒng)是目前鎮(zhèn)痛效果較好的物理療法，被廣泛應用于治療慢性疼痛病人[4-5]，但是對于老年KOA病人的治療方面研究相對較少。本研究旨在評價其應用于KOA的治療效果,為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月至2018年10月于我院就診的KOA病人，納入標準：(1)符合中華醫(yī)學會骨科學分會2007年頒布的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中關(guān)于KOA的診斷標準[6]；(2)年齡60～80歲；(3)意識清楚，依從性較好；(4)首次發(fā)現(xiàn)且未接受其他治療。排除標準：(1)急性膝關(guān)節(jié)損傷或近期內(nèi)下肢外傷史；(2)嚴重心腦血管疾病或肝腎功能不全；(3)膝 關(guān)節(jié)內(nèi)畸形；(4)膝關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、風濕及類風濕關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)疾病史；(5)長期臥床，自主生活能力較差。共計納入病人150例，所有研究對象均簽訂知情同意書。按照隨機數(shù)字表法將所有病人分為懸吊訓練組(n=50)，威伐光組(n=50)以及聯(lián)合治療組(n=50)。而研究中由于轉(zhuǎn)院或中斷治療等原因，有25例病人未完成治療，視為脫落，最終入選3組病例分別為43例、42例以及40例，3組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具體見表1。

表1 3組病人一般資料比較

1.2 方法 入院時對所有病人進行問卷調(diào)查，了解病人一般情況后，均予以常規(guī)物理治療，威伐光組在此基礎(chǔ)上給予威伐光治療，懸吊訓練組則在此基礎(chǔ)上給予懸吊訓練治療，聯(lián)合組病人則使用懸吊訓練系統(tǒng)結(jié)合威伐光進行治療，療程為4周，治療過程中3組病人采用相同的護理方法，治療結(jié)束后進行為期半年的隨訪。

1.2.1 常規(guī)物理因子治療方法：主要采用中頻及電磁熱療法，中頻療法采用廣州一康醫(yī)療設備實業(yè)有限公司生產(chǎn)的YK-200B型電腦中頻治療儀進行，電極片大小為9 cm×6 cm，刺激量為20～35 mA，根據(jù)病人可耐受程度選擇刺激量大小，治療時間為20 min，1次/d；電磁熱療法主要采用日本OMI的NEO MAGTRON TM-3200型電磁熱治療儀，溫度設置為中檔-高檔，根據(jù)病人耐受程度調(diào)整治療溫度，保持治療處皮溫在40℃～45℃之間，治療時間為20 min，1次/d，每周5次。

1.2.2 懸吊訓練治療法[7]：采用Come Better懸吊康復工作站懸吊運動裝置進行大腿肌肉力量、耐力及穩(wěn)定協(xié)調(diào)訓練，訓練分4級，難度由易到難，訓練過程中應有一名經(jīng)驗豐富的康復訓練醫(yī)生在旁指導，根據(jù)病人訓練情況調(diào)整訓練組數(shù)，盡量保證每日定時完成訓練。1級：于訓練床上取仰臥位，雙下肢或患側(cè)下肢懸放在寬懸吊帶上，囑病人逐漸用力下壓懸吊帶至疼痛受限處保持5～10 s，每組10次，每日3～5組，每組間休息2 min。2級：于訓練床上取俯臥位，患側(cè)下肢系在細懸吊帶上，然后緩慢進行膝關(guān)節(jié)屈伸運動至疼痛受限處，每組10次，每日3～5組，每組間休息2 min。3級：病人上肢抓住懸吊帶使身體部分懸吊，雙下肢膝關(guān)節(jié)緩慢屈曲至疼痛受限處，然后再緩慢伸直，每組10次，每日3～5組，每組間休息2 min。4級：病人上肢抓住懸吊帶使身體部分懸吊，患側(cè)足部踩在平衡墊上，然后緩慢下蹲，再緩慢站立，盡量保持平衡，每組10次，每日3～5組，每組間休息2 min。每周5次治療，在訓練過程中發(fā)現(xiàn)對常規(guī)訓練完成度較好的病人，可以由醫(yī)生移動懸吊帶的位置、晃動懸吊帶或增加3～5 kg沙袋來增加難度。

1.2.3 威伐光治療方法：選用德國威伐光WIRA治療系統(tǒng)實施照射治療，病人取仰臥位，伸展膝關(guān)節(jié)，對膝關(guān)節(jié)進行照射，保持光源距病人皮膚約10～15 cm，保持照射處皮膚微熱感，治療時間為15 min，2次/d，每周5次。

1.3 觀察指標 治療完成后比較3組病人療效及治療前后計時起立行走測試(time up andgotest,TUG)、患肢單腿支撐時間(single limb stance,SLS)及跨步長(stride length,SL)，治療前及治療后1、3、6個月骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)(the westem ontario and McMaster universities arthritis index，WOMAC)、膝關(guān)節(jié)功能評分量表(Lysholm knee score scale，LkSS)，日常生活能力(activity of daily living，ADL)評分，并記錄治療期間不良反應的發(fā)生情況。

1.4 療效判定標準 治愈: 患處疼痛消失，下肢活動正常；顯效：患處疼痛基本消失，下肢活動接近正常；有效：患處疼痛顯著減輕，下肢伸屈活動明顯改善;無效:疼痛與下肢活動能力均無顯著改善[8]?？傆行藬?shù)=治愈人數(shù)+顯效人數(shù)+有效人數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法 研究數(shù)據(jù)通過SPSS 22.0進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用方差分析，重復測量資料采用重復測量方差分析；計數(shù)資料采用百分(%)表示，組間比較采用卡方檢驗，等級資料比較采用非參數(shù)秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組療效比較 聯(lián)合治療組病人治療總有效率顯著高于其他2組(P<0.05)，威伐光組和懸吊訓練組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組病人療效情況比較(n，%)

2.2 3組治療前后TUG、患側(cè)SLS及SL比較 3組病人治療前TUG、患側(cè)SLS及SL比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；懸吊訓練組及威伐光組治療后TUG、患側(cè)SLS及SL比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組病人治療后患側(cè)SLS及SL顯著長于治療前，而TUG顯著短于治療前(P<0.05)；聯(lián)合治療組治療后患側(cè)SLS及SL顯著長于其他2組，而TUG顯著短于其他2組(P<0.05)，見表3。

表3 3組病人治療前后TUG、患側(cè)SLS及SL情況比較

2.3 3組治療前及隨訪期間WOMAC、LkSS及ADL評分比較 重復測量方差分析結(jié)果顯示,各指標的方法、時間主效應及交互作用項均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間比較結(jié)果顯示，3組病人治療前WOMAC、LkSS及ADL評分比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后1、3、6個月時，懸吊訓練組WOMAC、LkSS及ADL與威伐光組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組病人治療后1個月WOMAC較治療前顯著降低，LkSS及ADL顯著升高；聯(lián)合組治療后3個月時WOMAC較治療后1個月顯著降低，LkSS及ADL顯著升高；聯(lián)合組治療后6個月時WOMAC較治療后3個月顯著降低，LkSS及ADL顯著升高；聯(lián)合治療組病人治療后1、3、6個月時WOMAC較其他2組顯著降低，LkSS及ADL則顯著升高(P<0.05)，見表4。

表4 3組病人治療前后WOMAC、LkSS及ADL評分比較分)

2.4 3組病人治療不良反應情況比較 治療過程中，威伐光組病人出現(xiàn)1例中頻治療后局部皮膚紅腫，經(jīng)診斷為過敏性皮炎，外敷藥膏后好轉(zhuǎn)，而后未發(fā)生相同癥狀；而懸吊訓練組病人出現(xiàn)2例肌肉酸痛，診斷均為運動性疲勞，調(diào)整運動方案后病情改善明顯；聯(lián)合治療組未出現(xiàn)不良反應，3組病人不良反應例次比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.984，P>0.05)。

3 討論

目前臨床上針對KOA的有效治療方法較多，常用的主要有物理、運動及手術(shù)治療。有研究顯示，多數(shù)老年病人對于手術(shù)治療的接受度相對較低[9]，但是傳統(tǒng)的物理及運動治療效果較差。近年研究結(jié)果顯示，懸吊訓練系統(tǒng)對慢性關(guān)節(jié)炎類疾病治療有一定的效果。懸吊訓練系統(tǒng)能有效地改善病人下肢肌肉力量，在達到鞏固膝蓋周圍支持肌肉的力量，維持膝蓋穩(wěn)定的同時，還能有效改善下肢血液循環(huán)，增強局部炎性因子及細胞因子代謝，從而達到治療KOA的作用[4]。但是，通過我科以往治療經(jīng)驗來看，其對KOA的治療效果達不到預期目標。有研究顯示,威伐光治療系統(tǒng)能有效緩解關(guān)節(jié)疾病病人疼痛[4,10]，故本研究將之運用于KOA病人的治療。

本研究采用懸吊訓練系統(tǒng)聯(lián)合威伐光治療KOA，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組病人治療總有效率顯著高于其他2組，說明威伐光系統(tǒng)結(jié)合懸吊訓練系統(tǒng)能有效緩解病人癥狀。KOA病人由于病灶部位有關(guān)節(jié)囊及腿部肌肉、肌腱等組織包裹，而傳統(tǒng)紅外線、微波及磁療等穿透力有限，其很難達到病灶部位，而威伐光系統(tǒng)是一種由鹵素光源發(fā)出的780～1400 nm光能量，相較于傳統(tǒng)物理療法，其穿透性更好[11]。研究顯示，威伐光系統(tǒng)能有效刺激人體皮下7 cm以上的深層肌肉及關(guān)節(jié)周圍組織[12-13]。而威伐光進入人體后可提升病灶部位細胞攝氧能力，改善組織內(nèi)氧環(huán)境，從而促進病灶部位組織細胞再生，同時還能增加白蛋白、免疫球蛋白合成，清除病灶部位沉積的免疫復合物，并加速局部血液循環(huán)，促進病灶部位組織的修復[14]。且通過懸吊訓練系統(tǒng)能有效促進病人腿部肌群運動能力的恢復，從而有效提升KOA病人的治療效果。

TUG、患側(cè)SLS及SL是對病人患肢行走功能評價的指標，且由于測量方法簡單，能直觀反映膝關(guān)節(jié)功能，故較合適在基層醫(yī)院開展。本研究顯示，聯(lián)合治療組治療后患側(cè)SLS及SL顯著高于其他2組，而TUG顯著短于其他2組，說明聯(lián)合治療的病人行走功能恢復也較為顯著，與2種方法聯(lián)用可以從患處及周圍運動相關(guān)組織入手，有效解決膝關(guān)節(jié)退行性病變導致的患肢運動系統(tǒng)障礙有關(guān)。

針對3組病人隨訪期間病情、膝關(guān)節(jié)功能以及生活質(zhì)量的研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組病人治療后1、3、6個月時，WOMAC較其他2組顯著降低，LkSS及ADL顯著升高，說明聯(lián)合治療能有效恢復病人膝關(guān)節(jié)功能，改善病人病情，從而提升其生活質(zhì)量，且病人遠期療效也相對較好。威伐光系統(tǒng)能有效降低疾病所致的局部交感神經(jīng)興奮，緩解病灶處神經(jīng)性血管痙攣，進一步改善患處循環(huán)及營養(yǎng)功能[15]。同時，威伐光系統(tǒng)能有效改善局部關(guān)節(jié)囊及滑膜的炎癥，同時減輕KOA所致的周圍肌肉及韌帶炎癥反應，二者雙管齊下，有效促進膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)和退變組織修復，從而起到緩解病情、改善功能、提高生活質(zhì)量的作用。治療后3組病人不良反應發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義，說明聯(lián)合治療安全性也相對較好。

綜上所述，懸吊訓練系統(tǒng)結(jié)合威伐光能有效改善KOA病人病情，同時促進膝關(guān)節(jié)功能恢復，并提升其生活質(zhì)量，且安全性也相對較好。