雷麗，趙和蘭，吳躍明

(浙江省麗水市人民醫(yī)院1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.神經(jīng)外科，麗水 323000)

麻醉是手術(shù)項(xiàng)目的重要組成部分，臨床上老年人群因其獨(dú)特的生理特征包括系統(tǒng)儲(chǔ)備功能降低、臟器退行性病變、應(yīng)激刺激反應(yīng)能力降低等因素的影響，對(duì)麻醉操作的安全性提出更高的要求。因此，在外科手術(shù)的開(kāi)展中選擇合理的麻醉劑量，在達(dá)到手術(shù)效果的同時(shí)最大限度的提高肌松效果，保證蘇醒質(zhì)量成為麻醉科醫(yī)學(xué)工作者探討的重要課題。順式阿曲庫(kù)銨作為一種新型中時(shí)效非去極化肌松劑，因其對(duì)心血管系統(tǒng)影響小、給藥后肌張力恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)成為全身麻醉中的主流肌松藥。臨床實(shí)踐證實(shí)，在現(xiàn)代多藥物平衡麻醉中，吸入麻醉藥對(duì)順式阿曲庫(kù)銨的作用效果有較大的影響，如七氟烷等吸入麻醉劑可將順式阿曲庫(kù)銨的作用效果增加15%～20%，而這種增效作用機(jī)制與吸入麻醉劑的劑量密切相關(guān)[1]。筆者以我院收治的80例老年手術(shù)患者為研究對(duì)象，探討不同劑量七氟烷聯(lián)合順式阿曲庫(kù)銨對(duì)患者肌松效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2015年1月—2016年3月收治的80例老年腹部手術(shù)患者為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管疾病者；②近期使用過(guò)抗交感神經(jīng)藥物和鎮(zhèn)靜藥物者；③有麻醉藥物過(guò)敏史者。其中，男42例，女38例；年齡60～82歲，平均(67.45±8.14)歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)45例。按照80例患者入院順序?qū)?yīng)隨機(jī)數(shù)序號(hào)的奇偶進(jìn)行分組，序號(hào)為奇數(shù)的為A組，序號(hào)為偶數(shù)的為B組，各組40例。兩組性別、年齡、ASA分級(jí)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。同時(shí)，所有患者均簽署知情同意書，本研究已取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 兩組患者手術(shù)前予以麻醉操作，均于入手術(shù)室后建立常規(guī)靜脈通道，監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)及腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射琥珀膽堿1 mg· kg-1、丙泊酚1.5～2 mg· kg-1、芬太尼2～4 μg·kg-1；待意識(shí)消失完全后，氣管插管，插管成功后予以患者67%N2O-O2混合氣吸入，后A組患者吸入濃度為1%七氟烷(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172)，B組患者吸入濃度為1.5%七氟烷。將揮發(fā)罐的刻度進(jìn)行調(diào)整，保證患者呼氣末七氟烷濃度分別維持在1%，1.5%，并持續(xù)35 min，然后予以0.15 mg· kg-1順式阿曲庫(kù)銨[浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格：5 mg(以順式阿曲庫(kù)銨計(jì))]靜脈注射。麻醉維持：A組和B組維持患者呼氣末濃度分別為1%，1.5%，并根據(jù)麻醉實(shí)時(shí)情況追加芬太尼、麻黃素等藥物。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1順式阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng) 采用加速度肌松監(jiān)測(cè)儀(荷蘭Organon公司，型號(hào)：TOF-WATCH SX)予以兩組患者肌松監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)過(guò)程中采用成串刺激，刺激間隔時(shí)間為12 s，記錄下列各時(shí)間指標(biāo)：①起效時(shí)間，即順式阿曲庫(kù)銨靜脈注射完畢至T1肌顫搐降至0的時(shí)間段[2]；②肌松恢復(fù)時(shí)間T1，即順式阿曲庫(kù)銨靜脈注射完畢至T1肌顫搐降至0后再恢復(fù)50%的時(shí)間段；③肌松恢復(fù)時(shí)間T2，即順式阿曲庫(kù)銨靜脈注射完畢至T1肌顫搐恢復(fù)90%的時(shí)間段；④體內(nèi)作用時(shí)間，即順式阿曲庫(kù)銨靜脈注射完畢至T1肌顫搐恢復(fù)95%的時(shí)間段[3]。

1.3.2蘇醒質(zhì)量 于兩組患者拔管后送入蘇醒室30 min后，采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)評(píng)分(mini mental state examination，MMSE)和出蘇醒室標(biāo)準(zhǔn)(Aldrete評(píng)分)評(píng)價(jià)患者的蘇醒質(zhì)量，評(píng)分越高，說(shuō)明患者蘇醒質(zhì)量越好[4]。

1.3.3心血管不良事件發(fā)生率 觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中相關(guān)不良心血管事件的發(fā)生率，包括室性期前收縮、房性期前收縮、心室顫動(dòng)、竇性心動(dòng)過(guò)速、S-T段移位>0.1 mV等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0版統(tǒng)計(jì)軟件，以率的形式表示計(jì)數(shù)檢測(cè)數(shù)據(jù)，用(x±s)表示計(jì)量檢測(cè)數(shù)據(jù)；用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料的比較；組間兩均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1肌松效應(yīng) 兩組患者順式阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但B組患者的平均肌松恢復(fù)時(shí)間T1、T2及體內(nèi)作用時(shí)間均長(zhǎng)于A組(t=7.242，6.835，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者肌松效應(yīng)比較

2.2蘇醒質(zhì)量 兩組患者平均MMSE評(píng)分、Aldrete評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者蘇醒質(zhì)量比較

2.3心血管不良事件 A組患者術(shù)中心血管不良事件發(fā)生率為5.0%，B組為7.5%。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心血管不良事件比較

3 討論

順式阿曲庫(kù)銨作為麻醉用肌松藥的主流，相較于傳統(tǒng)肌松藥如維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨等，主要具有以下特點(diǎn)：①其代謝產(chǎn)物N-甲基親罌粟堿僅為阿曲庫(kù)銨的十分之一；②幾乎不釋放組胺；③在機(jī)體內(nèi)的代謝為非依賴性的Hofmann代謝方式[5]。因此，在器官功能衰退、生理儲(chǔ)備功能逐漸降低的老年人群中，順式阿曲庫(kù)銨的應(yīng)用較為廣泛。然而，在現(xiàn)代多藥物平衡麻醉體系中，順式阿曲庫(kù)銨的肌松效應(yīng)受其他麻醉藥物的影響較大，尤其是吸入麻醉藥，可使其肌松作用增加15%～20%[6]。據(jù)目前的研究報(bào)道顯示，其影響機(jī)制可能有以下幾點(diǎn)：①通過(guò)中樞性抑制作用而促進(jìn)肌松松弛；②促進(jìn)肌肉血流量的增加；③對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢進(jìn)行抑制；④對(duì)肌纖維的收縮進(jìn)行抑制[7]。同時(shí)，這些作用機(jī)制又與吸入麻醉藥的劑量密切相關(guān)[8]。本研究采用A、B兩組病例對(duì)照研究的方法，結(jié)果顯示：①吸入濃度為1.5%的七氟烷能有效提高順式阿曲庫(kù)銨的肌松效應(yīng)，即相較于吸入濃度為1%的七氟烷，老年手術(shù)患者吸入濃度為1.5%的七氟烷能有效延長(zhǎng)肌松恢復(fù)時(shí)間及體內(nèi)作用時(shí)間[9]。②兩組患者平均MMSE評(píng)分、Aldrete評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即吸入濃度為1.5%的七氟烷與吸入濃度為1%的七氟烷具有相當(dāng)?shù)奶K醒質(zhì)量[10]。③兩組患者術(shù)中心血管不良事件的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即兩組均具有較好的麻醉安全性，并未引起較多的心血管不良事件。

綜上所述，相較于吸入濃度為1%的七氟烷，濃度為1.5%的七氟烷能增加老年患者術(shù)中順式阿曲庫(kù)銨的肌松效應(yīng)，且不影響蘇醒質(zhì)量，不增加心血管不良事件的發(fā)生率，可作為臨床推薦使用濃度。