呂超 吳小松 葉正云

極外側型腰椎間盤突出癥（far lateral lumbar disc herniation,FLLDH）是腰椎間盤突出癥中的一種特殊類型，發(fā)病率較低，約占腰椎間盤突出的2.6%～11.7%［1?2］，由于FLLDH 的癥狀嚴重，病人通常難以忍受較長時間的保守治療，最后大多接受手術治療，手術率高達80%以上［3］。

我院通過對FLLDH病人行神經根封閉治療，迅速緩解病人癥狀，繼續(xù)堅持常規(guī)保守治療，使大部分病人最終免于手術治療。本研究通過回顧性分析43 例采用選擇性神經根封閉治療并獲得完整隨訪的FLLDH病人的臨床資料，探討選擇性神經根封閉治療FLLDH的療效。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①主要癥狀為明顯的坐骨神經痛；②腰椎MRI檢查提示為FLLDH；③治療方案均是先采用神經根封閉治療，后根據隨訪情況決定是否行傳統(tǒng)開放手術或經皮脊柱內鏡手術治療；④隨訪資料齊全，包含腰痛、腿痛及功能改善情況等。

排除標準：①已經出現下肢明顯的肌力下降或者馬尾損害表現；②腰椎影像學檢查提示明顯骨性椎間孔狹窄或骨性椎管狹窄；③影像學檢查提示腰椎滑脫或腰椎不穩(wěn)；④免疫力低下或血糖沒有控制的糖尿病病人；⑤有嚴重胃病如胃、十二指腸潰瘍，接受內科治療的病人；⑥臨床及隨訪資料不完整。

二、一般資料

按上述納入及排除標準，我院脊柱外科2013年3月至2018年12月收治的43例FLLDH病人納入本研究。其中，男33例，女10例，年齡為45～71歲。其中突出/脫出髓核來源于L4～5椎間孔節(jié)段23例，來源于L5/S1椎間孔節(jié)段20例；左側突出/脫出24例，右側19 例，所有病人入院前均接受臥床休息、口服非甾體類抗炎藥等保守治療，但疼痛無法緩解。

根據術前腰椎MRI 檢查，將上述病人按椎間盤突出/脫出類型分為兩組。將突出/脫出的椎間盤部分或者全部位于椎間孔椎弓根切跡內外緣之間的19例納入椎間孔內組，其中男15例，女4例；平均年齡為61.05歲（45～71歲）；突出/脫出髓核來源：L4～5椎間孔節(jié)段10例，L5/S1椎間孔節(jié)段9例。將突出/脫出的椎間盤全部位于椎間孔椎弓根切跡外緣外側的24例納入椎間孔外組，其中男18例，女6例；平均年齡為62.33歲（49～70歲）；突出/脫出髓核來源：L4～5椎間孔節(jié)段13 例，L5/S1椎間孔節(jié)段11 例。兩組的年齡、性別、治療前腰腿疼痛視覺模擬量表（visual ana?logue scale,VAS）評分及Oswestry功能障礙指數（Os?westry disability index,ODI）等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05，表1）。

表1 兩組病人治療前一般資料比較

三、手術方法

所有神經根封閉治療均在手術室無菌條件下進行，并給予心電監(jiān)護。

病人俯臥于手術床上，調節(jié)手術床腰橋使病人腰部盡量屈曲，透視定位確認病變節(jié)段，以棘突旁患側8～14 cm處作為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾；局部麻醉穿刺點皮膚后，穿刺針自穿刺點向病變側椎間孔穿刺，透視下調整穿刺針方向及角度；當前后位透視時，穿刺針尖位于病變節(jié)段椎間孔區(qū)的上位椎弓根投影的外下方，且側位透視時針尖位于病變節(jié)段椎間孔區(qū)的上位椎弓根下方時，注入封閉用藥物2.5 ml（0.75%鹽酸羅哌卡因1 ml，4%曲安奈德1 ml，67.8%碘佛醇0.5 ml），拔出穿刺針。術中透視證實所有注入藥物均沿著病變神經根彌散。注入藥物后監(jiān)護10 min，若病人無不適則返回病房。

操作結束后，病人平臥10 min 后下地活動。囑病人每日口服非甾體類消炎止痛藥物，持續(xù)2周。

四、評價指標

收集所有病人神經根封閉治療后2 h、治療后3 d及末次隨訪時的VAS 評分、ODI 以及神經系統(tǒng)檢查情況。末次隨訪時依據MacNab 療效評定標準［4］對療效進行評價：癥狀消失、恢復原來的工作和生活為優(yōu)；有輕微癥狀、活動輕度受限、對工作生活無影響為良；癥狀減輕、活動受限、影響正常工作和生活為可；治療前后無差別，甚至加重者為差。

如果病人在隨訪過程中出現坐骨神經痛再次明顯加重不能緩解或下肢肌力明顯下降則算作神經根封閉治療的末次隨訪，建議病人手術治療，統(tǒng)計兩組病人的手術率。

五、統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件（IBM公司，美國）分析數據。VAS 評分、ODI 等計量資料以均數±標準差（）表示，其組間比較采用獨立樣本t檢驗，兩組內手術前后的數據比較采用配對t檢驗；性別、MacNab療效評價標準優(yōu)良率等計數資料的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、手術情況

所有病人均成功接受神經根封閉治療，術中有部分病人在穿刺過程中出現明顯患側下肢放電樣感覺，調整進針方向后癥狀消失，其中2例病人術后當天殘留患側肢體遠端針刺樣感覺，均在術后第3 天完全恢復。6 例病人術后當晚出現腹痛，既往均有胃炎或胃潰瘍病史，靜脈給予質子泵抑制劑后癥狀均消失。1例病人術中穿刺過程中出現明顯腰部脹痛感覺，術后出現持續(xù)腹痛、腹脹，完善腹部CT排除腹膜后血腫，給予護胃治療3 d后緩解。所有病人在住院期間沒有出現其他不適。

二、隨訪結果

病人隨訪時間為（16.22±9.12）個月（6～24 個月）。椎間孔內組病人治療后2 h、治療后3 d的VAS評分及ODI均較治療前顯著改善，與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。但其末次隨訪時的VAS 評分及ODI 與治療前相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。椎間孔外組治療后2 h、治療后3 d及末次隨訪的VAS 評分及ODI 均較治療前明顯下降，與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。椎間孔外組治療后3 d 及末次隨訪時的VAS 評分及ODI均顯著低于椎間孔內組，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05，表2）。

表2 兩組病人治療前及治療后各時間點VAS評分及ODI比較

末次隨訪參照MacNab 療效評定標準評價：椎間孔內組優(yōu)2例，良5例，可2例，差10例，優(yōu)良率為36.8%；椎間孔外組優(yōu)4例，良14例，可1例，差5例，優(yōu)良率為75.0%，兩組的優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.344，P=0.012）。

椎間孔內組與椎間孔外組的手術例數分別為13 例和8 例，手術率分別為68.4%和33.3%，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.225，P=0.022）。

典型病例：女，71歲，因右下肢疼痛伴右足背麻木1周入院，入院時的VAS評分為8分，ODI為82%，診斷為腰椎間盤突出癥（L5/S1右側極外側型），于局麻下行L5右側神經根封閉治療，治療后病人右下肢疼痛及麻木癥狀明顯緩解；治療后5個月隨訪時VAS評分降至2分，ODI降至16%，恢復正常生活及工作；復查腰椎MRI 顯示L5/S1右側椎間孔區(qū)突出的椎間盤較術前已明顯縮小；治療1 年后病人因心血管疾病入住心內科再次復查腰椎MRI，顯示L5/S1右側椎間孔區(qū)突出的椎間盤較之前進一步縮?。▓D1）。

圖1 病人，女，71歲，L5/S1右側FLLDH，于局麻下行L5右側神經根封閉治療 a、b：治療前腰椎MRI提示L5/S1右側椎間孔區(qū)椎間盤突出，L5右側神經根受壓明顯；c、d：術中阻滯L5右側神經根的“出口根”，術中透視可見L5右側神經根顯影；e、f：行L5右側神經根封閉治療5個月后復查腰椎MRI，提示L5/S1右側椎間孔區(qū)原來突出的椎間盤已明顯減小，神經根無明顯受壓；g、h：行L5右側神經根封閉治療1年后復查腰椎MRI，提示L5/S1右側椎間孔區(qū)原來突出的椎間盤已進一步減小，神經根無明顯受壓

討 論

FLLDH 是指腰椎間盤髓核組織向椎間盤外上突出或脫出，位于椎管外，直接壓迫同一節(jié)段的神經根，具有以下特點：①根性疼痛明顯且劇烈；②發(fā)病年齡較大，一般60 歲左右；③為同一節(jié)段的神經根即“出口根”受壓；④容易誤診。由于FLLDH病人的疼痛癥狀嚴重，無法耐受較長時間的保守治療，所以大部分病人在發(fā)病較短的時間內接受手術治療。但腰椎間盤突出癥的治療原則應該是保守治療無效才考慮手術治療。

FLLDH 按突出的部位可進一步分成椎間孔內突出型與椎間孔外突出型。由于髓核自纖維環(huán)內突出后即向外上方對發(fā)出椎間孔的神經根形成壓迫，而神經根由于椎弓根和（或）椎間孔韌帶的限制移動的余地很小，很容易受壓而引起癥狀［5?6］。但位于椎間孔外側的神經根由于沒有椎弓根的限制，理論上受壓程度并沒有那么重，可能脫出的髓核組織導致的炎性反應是引起癥狀的主要因素，這就為椎間孔外型的FLLDH病人采取保守治療提供了理論依據。

選擇性神經根封閉治療也曾作為腰椎間盤突出癥的治療方式之一，能很快緩解病人癥狀，治療效果明顯［7?10］。通過精準地將藥物注入到突出髓核與受壓神經根周圍，能在較少的藥物劑量或濃度下發(fā)揮作用。通過注入局麻藥物及皮質類固醇藥物，病人能在幾分鐘內感覺到癥狀緩解，這歸功于局麻藥物的作用，故能起到定位診斷的作用。注入的皮質類固醇藥物能起到強大的抗炎作用，減輕脫出髓核組織導致的炎性反應，有研究證實長效的皮質類固醇藥物的藥效可持續(xù)3 個月以上［11］，臨床上觀察皮質類固醇藥物持續(xù)時間并沒有這么長，可能與神經根物理受壓有一定的關系。目前國內外尚無使用選擇性神經根封閉治療FLLDH的報道，但如果針對椎間孔外型的FLLDH 采用神經根封閉治療應該也能獲得一定的效果。

目前已有很多關于腰椎間盤突出自發(fā)吸收的研究報道［12］，這可能是腰椎間盤突出癥行保守治療有效的理論證據之一。其可能的機制為：①突出的椎間盤回縮到椎間隙；②椎間盤脫水；③突出的椎間盤組織穿破后縱韌帶進入硬膜外腔血運，引起周邊毛細血管爬行長入，并引發(fā)一系列的免疫反應，使髓核自行溶解。保守治療中的臥床休息、使用消炎鎮(zhèn)痛藥物，以及封閉治療中使用的激素均有利于腰椎間盤髓核組織的自發(fā)吸收。在動態(tài)影像學檢查上觀察到髓核自發(fā)吸收的時間平均在8 個月左右，但臨床癥狀可能在保守治療6 周左右就可獲得很好的緩解［13］。也就是說理論上只要病人能夠堅持足夠時間的保守治療，突出或脫出的腰椎間盤均有可能自發(fā)吸收，癥狀也可能緩解。FLLDH病人無法耐受保守治療的原因主要是其疼痛顯著而劇烈，常規(guī)的保守治療方法無法緩解疼痛，病人無法堅持保守治療。神經根封閉治療能快速緩解FLLDH病人的癥狀，又能較長時間維持療效，使這類病人可以通過保守治療自發(fā)吸收髓核，最終免于手術。這類病人在進行神經根封閉時，只需要阻滯神經根的出口根［14］，穿刺過程中無需進入椎管，大大降低了精確穿刺的難度，尤其是在行L5出口根封閉時，相比于行走根封閉可明顯減少穿刺時間和操作中透視次數。

本研究中兩組病人封閉治療后早期效果均比較明顯，但椎間孔內型的FLLDH 病人的遠期效果較差，可能原因是椎間孔區(qū)空間有限，椎間盤一旦脫出或者突出導致壓迫較重，神經根充血、水腫進一步加重壓迫，同時藥物無法有效彌散病變區(qū)域發(fā)揮作用。而椎間孔外型神經根周圍的空間較多，受壓相對較輕，藥物更容易在神經根周圍彌散，神經根周圍軟組織豐富，有利于血管向突出或脫出的椎間盤組織爬行長入，并且椎間孔外型以髓核脫出為主，脫出的髓核更容易在早期見到自發(fā)吸收現象［15］。

選擇性神經根封閉治療后可明顯緩解FLLDH病人的癥狀，降低其手術率，這可能是該治療方法最明顯的優(yōu)點。但神經根封閉治療存在一定的風險，即病人疼痛緩解后可能迅速出現肌力下降，但病人因為主觀癥狀不明顯而沒有及時就診，導致不可逆的神經功能損害。椎間孔內型病人的遠期效果及手術率較高，但當癥狀復發(fā)時再次行神經根封閉治療是否能讓該類病人最終避免椎間盤切除術仍是一個值得探討的問題，這類病人臨床上建議直接手術治療。因此神經根封閉治療后仍需對病人進行密切隨訪，以免出現嚴重的肌力下降或者馬尾損害。