喬偉 何國龍 楊浩

俯臥位是脊柱手術(shù)常用體位，研究顯示在脊柱側(cè)凸后路矯形手術(shù)中神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.25%～3.2%［1］。由于俯臥位病人上肢長時間處于牽拉上舉狀態(tài)，易引起上肢皮膚腫脹、疼痛、壓力性損傷和神經(jīng)肌肉損傷等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致手術(shù)病人上肢肌力長期下降，影響其術(shù)后恢復(fù)。體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials,SEP）的應(yīng)用可及時發(fā)現(xiàn)脊柱手術(shù)中的不當(dāng)操作和可能出現(xiàn)的損傷并盡早進(jìn)行糾正和補(bǔ)救，可有效降低術(shù)中神經(jīng)功能的損傷，在手術(shù)過程中對脊髓神經(jīng)功能的監(jiān)測起到重要作用［2］。因此，本研究通過術(shù)中SEP 監(jiān)測上肢肌力電位變化，根據(jù)電位變化對病人實(shí)施術(shù)中肢體被動運(yùn)動干預(yù)，探討其干預(yù)效果和護(hù)理要點(diǎn)。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期手術(shù)病人；②俯臥位脊柱手術(shù)病人；③病人術(shù)前病情相對穩(wěn)定，意識清楚；④病人知情同意并自愿參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人術(shù)前皮膚有破損、壓力性損傷、大片色素或皮疹等；②患有腦部器質(zhì)性疾病、意識障礙或嚴(yán)重軀體疾病；③頸椎手術(shù)病人；④雙上肢肌力下降、嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者。

二、一般資料

按上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2018 年1 月至12 月在我院骨科實(shí)施俯臥位脊柱手術(shù)的377 例病人納入本研究。其中腰椎手術(shù)220例，男122例，女98例，年齡為（59.65±12.11）歲，體重為（66.90±8.67）kg；胸椎手術(shù)54例，男29例，女25例，年齡為（56.60±11.36）歲，體重為（62.95±7.92）kg；脊柱側(cè)彎手術(shù)103 例，男61 例，女42 例，年齡為（44.10±19.79）歲，體重為（49.23±12.06）kg。

三、研究工具與方法

應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)儀（Cadwell 公司，美國）對病人行上肢臂叢神經(jīng)SEP 檢查。采用皮膚表面電極記錄，頭顱電極記錄點(diǎn)為腦電圖國際10-20系統(tǒng)的C3、C4，以Fz為參考記錄點(diǎn)，以雙極電極刺激尺神經(jīng)，在魚際肌處記錄尺神經(jīng)的肌肉動作電位，進(jìn)行各參數(shù)的測量。根據(jù)經(jīng)典的50/10法則［3］，即與基線值比較，反應(yīng)波波幅降低＞50%和（或）潛伏期延長＞10%為陽性改變。

四、干預(yù)措施

①在病人SEP 降低后輔以肌肉按摩，由大肌群三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌至肱橈肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌和尺側(cè)腕屈肌等，以按摩牽拉訓(xùn)練為主，主要為橫向摩擦按摩。按摩時巡回護(hù)士均要移動自己的手臂和病人的手臂，每次重復(fù)按摩5～10 次；按摩動作不宜過大、循序漸進(jìn)、力量適中，同時注意保護(hù)各種管道通路。②按摩后進(jìn)行各關(guān)節(jié)適度關(guān)節(jié)活動，順序由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，從肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)至掌指關(guān)節(jié)，遵循神經(jīng)發(fā)育的順序從遠(yuǎn)端到近端，幅度由小到大。肩關(guān)節(jié)屈伸活動范圍在30°以內(nèi)、收展活動在40°以內(nèi)，肘關(guān)節(jié)屈伸活動在60°以內(nèi)，腕關(guān)節(jié)以環(huán)繞活動為主，避免大幅度牽拉損傷病人臂叢神經(jīng)，影響術(shù)者操作。每次肢體被動活動4～5 min，間隔10 min，直至病人SEP恢復(fù)正常。

五、評價方法

（一）閾值與潛伏期

觀察記錄手術(shù)前和干預(yù)前后病人上肢肌力電位閾值與潛伏期。閾值與潛伏期是反應(yīng)動作電位的大小及傳導(dǎo)時長的重要指標(biāo)，可直接判斷神經(jīng)功能情況。閾值為刺激引起肌肉反應(yīng)的最低電位值，閾值上升表明肌力增強(qiáng)，下降表明肌力減弱。潛伏期為從刺激神經(jīng)到肌肉出現(xiàn)收縮的時間，潛伏期延長表明刺激強(qiáng)度較小，反之則刺激強(qiáng)度越大。

（二）SEP下降時間與恢復(fù)時間

巡回護(hù)士觀察記錄手術(shù)后SEP開始下降的時間與實(shí)施干預(yù)后SEP 恢復(fù)正常所需時間，主要包括記錄手術(shù)開始后SEP 基線改變，反應(yīng)波波幅降低＞50%和（或）潛伏期延長＞10%所用時間，干預(yù)開始后直至SEP恢復(fù)至基線水平所用時間。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0（IBM 公司，美國）統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）形式表示，術(shù)前和干預(yù)前后SEP 的閾值和潛伏期的比較采用配對t檢驗(yàn)或單因素方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)中11例病人發(fā)生上肢肌力電位下降，發(fā)生率為2.92%。其中男7 例，女4 例；年齡為（39.35±22.81）歲（10～74 歲）；腰椎手術(shù)6 例，胸椎手術(shù)5 例；身高為（162.62±9.74）cm（134～175 cm）；體重為（59.38±10.60）kg（41～80 kg）。其余病人術(shù)后未發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷。

一、SEP閾值、潛伏期比較

11 例上肢肌力電位下降病人，手術(shù)前、干預(yù)前和干預(yù)后的上肢肌力電位潛伏期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.474，P=0.236，表1）。手術(shù)前、干預(yù)前和干預(yù)后的上肢肌力電位閾值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=16.218，P＜0.001）；且干預(yù)前與干預(yù)后上肢肌力電位閾值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

二、上肢肌力電位下降時間與恢復(fù)時間

術(shù)中出現(xiàn)上肢肌力電位下降的11 例病人中，8 例（72.7%，8/11）于手術(shù)開始（3.77±1.79）h（2～5 h）出現(xiàn)上肢SEP 異常。干預(yù)（47.31±15.57）min（40～70 min）后，7 例（63.6%）上肢SEP 恢復(fù)正常；4 例在3 h 內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)后未出現(xiàn)上肢功能障礙及其他臂叢神經(jīng)損傷癥狀。

討 論

一、術(shù)中肢體被動運(yùn)動有利于神經(jīng)功能恢復(fù)

脊柱外科手術(shù)俯臥位體位擺置復(fù)雜，易發(fā)生壓力性損傷［4］；而臂叢神經(jīng)損傷則是因?yàn)樯窠?jīng)的過度牽張引起的神經(jīng)損傷［5］。俯臥位脊柱外科手術(shù)病人術(shù)中上肢處于牽拉上舉狀態(tài)，該體位長期固定，麻醉后知覺基本喪失，機(jī)體多種發(fā)射性保護(hù)也消失，對手術(shù)過程中身體某些部位的牽拉或者受壓所導(dǎo)致的損傷也失去了知覺，加上麻醉后機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)能減弱，易致病人發(fā)生呼吸和循環(huán)功能障礙、皮膚壓力性損傷、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥［6］。臂叢神經(jīng)損傷的病人術(shù)后肌力下降，上肢功能低下，極大影響其正常生活，術(shù)后需要較長時間康復(fù)。為減少臂叢神經(jīng)損傷，需使上肢保持功能位，減少神經(jīng)過度牽拉。術(shù)中肢體被動運(yùn)動可以活躍肢體血液循環(huán)，減少肢體神經(jīng)牽拉，減輕肌肉痙攣緊張，保持關(guān)節(jié)和肌肉的正常伸展。本研究在11例病人SEP降低時，手術(shù)室護(hù)士持續(xù)對病人上肢進(jìn)行合理的術(shù)中肢體被動活動，7例（63.6%）在干預(yù)40～70 min 后上肢SEP 恢復(fù)正常，4 例在3 h內(nèi)恢復(fù)正常；所有病人預(yù)后良好，術(shù)后未出現(xiàn)上肢功能障礙及其他臂叢神經(jīng)損傷癥狀。雖然，病人上肢肌力電位恢復(fù)所需時間較長，但只要及時發(fā)現(xiàn)并積極護(hù)理治療，就可以積極恢復(fù)病人臂叢神經(jīng)功能。

二、神經(jīng)電生理監(jiān)測在術(shù)中的應(yīng)用

保證手術(shù)野良好，避免因肢體長時間受壓所造成的神經(jīng)損傷或壓力性損傷，是安置俯臥位的基本原則，病人上肢是許多通路管道植入的部位，上肢臂叢神經(jīng)損傷導(dǎo)致感覺功能缺失，會影響病人日常生活［7］。劉興勇等［8］發(fā)現(xiàn)，術(shù)中雙上肢正中神經(jīng)SEP監(jiān)測能及時發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎胸腰椎后凸矯形術(shù)中體位性臂叢神經(jīng)損傷，經(jīng)及時處理能有效減輕臂叢神經(jīng)損傷程度。本研究中SEP下降多出現(xiàn)在手術(shù)開始后2～5 h，當(dāng)臂叢神經(jīng)已經(jīng)處于受壓迫或缺血的狀態(tài)時，SEP監(jiān)測并非馬上呈現(xiàn)出這一狀態(tài)，而是一個漸進(jìn)性的改變過程。因此在這個過程中，需對上肢SEP進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測，當(dāng)上肢SEP波幅降低超過30%，監(jiān)測應(yīng)持續(xù)進(jìn)行，才能有效監(jiān)測臂叢神經(jīng)的功能狀態(tài)，而上肢SEP波幅降低超過50%即陽性改變發(fā)生，應(yīng)立即提醒術(shù)者及巡回護(hù)士，檢查病人上肢體位擺放，避免壓迫腋窩，減少對臂叢神經(jīng)和腋靜脈的壓力，從而使臂叢神經(jīng)的功能盡快恢復(fù)正常。本研究中，手術(shù)前、干預(yù)前和干預(yù)后的上肢肌力電位閾值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且干預(yù)前與干預(yù)后上肢肌力電位閾值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

三、體位性臂叢神經(jīng)損傷的預(yù)防策略

臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生不僅與病人體位有關(guān)，還與手術(shù)時間，手術(shù)方式以及病人疾病有關(guān)。目前，許多研究［9?11］建議采用多模式神經(jīng)電生理對脊柱手術(shù)進(jìn)行預(yù)警。Schwartz 等［12］報道1 121 例脊柱側(cè)凸矯形術(shù)中應(yīng)用SEP 聯(lián)合MEP 的多模式術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)其敏感性為100%。其次，對于手術(shù)時間較長的病人應(yīng)在手術(shù)中定時進(jìn)行肢體被動運(yùn)動，預(yù)防上肢肌力下降，減少臂叢神經(jīng)損傷。手術(shù)護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中巡視，根據(jù)SEP的變化及時調(diào)整體位，減少臂叢神經(jīng)損害。術(shù)中體位性臂叢神經(jīng)損傷是暫時性、可逆性的神經(jīng)損害，對術(shù)后臂叢神經(jīng)功能恢復(fù)較差的病人，應(yīng)及時進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和藥物治療。

四、小結(jié)

手術(shù)體位既是保證手術(shù)順利開展的重要因素，也是保障病人安全的先決條件。如何避免手術(shù)體位給病人帶來的損傷，如何將手術(shù)體位的肢體功能損害降到最低，一直是手術(shù)室護(hù)理的重點(diǎn)。本研究對11例俯臥位脊柱手術(shù)術(shù)中發(fā)生上肢肌力電位下降的病人，給予肢體肌肉按摩、關(guān)節(jié)適度被動運(yùn)動，7 例（63.6%）在干預(yù)40～70 min后上肢SEP恢復(fù)正常，4例在3 h內(nèi)恢復(fù)正常；所有病人預(yù)后良好，術(shù)后未出現(xiàn)上肢功能障礙及其他臂叢神經(jīng)損傷癥狀，取得良好效果。我們下一步的研究目標(biāo)是將術(shù)中肢體被動運(yùn)動合理、有效地引入到其他手術(shù)體位中，優(yōu)化病人手術(shù)感受。

表1 11例上肢肌力電位下降病人術(shù)前及干預(yù)前后SEP閾值、潛伏期比較（±s）

表1 11例上肢肌力電位下降病人術(shù)前及干預(yù)前后SEP閾值、潛伏期比較（±s）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05

P值＜0.001 0.236項(xiàng)目閾值（uv）潛伏期（ms）例數(shù)11 11術(shù)前2.34±1.27 19.56±1.85干預(yù)前0.89±0.61 20.40±1.68干預(yù)后1.75±1.14*19.82±1.92 F值16.218 1.474