李揚(yáng) 張志文 何承建 文峰 毛田 王威

跟骨骨折約占全身骨折的2%，是最常見的跗骨骨折，約60%的跗骨骨折發(fā)生在跟骨［1］。跟骨骨折常見的損傷因素為高處墜落傷［2?4］。臨床上，跟骨骨折的分型以Sanders 分型為主［5］。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療常選擇“L”形切口鎖定鋼板內(nèi)固定［6］。但該術(shù)式切口術(shù)后并發(fā)癥較多，常出現(xiàn)傷口感染、骨折延遲愈合、鋼板外露等并發(fā)癥，傷口并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)30%［7?8］，影響了病人術(shù)后功能的恢復(fù)，甚至需要進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合［9］。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)方案的選擇給臨床工作者帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)［10］。本研究回顧性分析2016年1月至2018年1月湖北省中醫(yī)院骨傷科收治的Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折病人的臨床資料，比較跗骨竇切口外固定架固定和“L”形切口鎖定鋼板內(nèi)固定治療的臨床效果。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①Sanders Ⅱ型或Ⅲ型跟骨骨折；②年齡為21～50 歲；③受傷至手術(shù)時(shí)間為4～7 d；④采用跗骨竇切口聯(lián)合外固定架治療或采用“L”形切口鎖定鋼板內(nèi)固定治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)跟骨骨折；②開放性骨折；③隨訪資料不全或隨訪時(shí)間＜6個(gè)月者。

二、一般資料

根據(jù)以上納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，50 例Sanders Ⅱ型或Ⅲ型跟骨骨折病人納入本研究。將采用跗骨竇切口聯(lián)合外固定架治療的27 例納入觀察組，其中男15 例，女12 例，年齡為（32.6±6.7）歲，Sanders Ⅱ型13例，Sanders Ⅲ型14例，隨訪時(shí)間為（12.2±1.1）個(gè)月。將采用“L”形切口鎖定鋼板內(nèi)固定治療的23 例納入對(duì)照組，其中男12 例，女11 例，年齡為（32.2±7.2）歲，Sanders Ⅱ型13 例，Sanders Ⅲ型10 例，隨訪時(shí)間為（12.6±1.1）個(gè)月。兩組病人性別、年齡和Sanders分型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

表1 兩組一般資料比較

三、手術(shù)方法及術(shù)后處理

（一）觀察組

給予硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛麻醉，病人取健側(cè)臥位，患肢大腿根部上止血帶，常規(guī)消毒、鋪單后，斯氏針從跟骨結(jié)節(jié)進(jìn)針，撬撥恢復(fù)跟骨高度，擠壓跟骨兩側(cè)，恢復(fù)跟骨寬度，用克氏針穿過(guò)骨折線固定在載距突處；再沿跗骨竇間隙切開約5 cm，逐層分離，顯露跗骨竇，視關(guān)節(jié)面復(fù)位情況決定是否進(jìn)一步復(fù)位，關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重者可植入人工骨，“C”型臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后連接外固定裝置，復(fù)位滿意后沖洗傷口，跗骨竇切口處放置引流條，縫合傷口。術(shù)后立即行石膏固定，墊高患肢；術(shù)后第1 天拔出引流條，傷口定期換藥，釘?shù)捞幟咳沼孟♂尰盍Φ庀荆恍g(shù)后第2 天開始患肢足趾屈伸活動(dòng)；術(shù)后2周左右拆除縫線；術(shù)后4周拆除外固定架、石膏，開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)；術(shù)后8 周后逐漸扶拐部分負(fù)重，直至完全負(fù)重。

（二）對(duì)照組

給予硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛麻醉，病人取健側(cè)臥位，患肢大腿根部上止血帶，常規(guī)消毒、鋪單后，切口起自外踝尖水平，位于跟腱外側(cè)緣與外踝中線，向下至足背與足底皮膚交接處，再橫行至第5跖骨基底處，形似“L”形的切口，長(zhǎng)度約為10 cm，全層分離皮膚，借助斯氏針從跟骨結(jié)節(jié)進(jìn)針，恢復(fù)跟骨高度，擠壓跟骨兩側(cè)，恢復(fù)跟骨寬度，若關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷可植入人工骨，再打入克氏針臨時(shí)固定，復(fù)位滿意后于跟骨外側(cè)放置鋼板、螺釘，“C”型臂X線機(jī)透視見鋼板及螺釘位置滿意后沖洗傷口，切口處放置引流條，縫合傷口。術(shù)后即墊高患肢，高于心臟平面；術(shù)后第1 天拔出引流條，傷口定期換藥；術(shù)后第1天即可開始行患肢踝關(guān)節(jié)和足趾屈伸活動(dòng)；術(shù)后2周左右拆除縫線；術(shù)后8周后逐漸扶拐部分負(fù)重，直至完全負(fù)重。

四、觀察指標(biāo)

觀察兩組病人的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度以及傷口并發(fā)癥等情況，術(shù)前、末次隨訪的跟骨B?hler 角和Gissane 角，末次隨訪時(shí)的患足美國(guó)足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝-后足評(píng)分。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0（IBM公司，美國(guó)）軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料（年齡、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、B?hler 角、Gis?sane角和AOFAS踝-后足評(píng)分）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（性別、Sanders分型和傷口并發(fā)癥）以例數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般結(jié)果

觀察組的手術(shù)時(shí)間和切口長(zhǎng)度分別為（66.7±6.5）min和（5.1±0.3）cm，優(yōu)于對(duì)照組的（90.0±4.0）min和（12.5±0.3）cm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表2）。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度和傷口并發(fā)癥比較

50 例病人獲得8～20 個(gè)月的隨訪，平均隨訪12.4 個(gè)月。對(duì)照組4例出現(xiàn)傷口并發(fā)癥，其中傷口淺表感染2例，皮膚壞死1 例，傷口愈合不佳1 例；經(jīng)過(guò)消炎藥物、取出鋼板等措施得到控制。觀察組未發(fā)生傷口并發(fā)癥。

二、兩組B?hler角和Gissane角比較

兩組術(shù)前B?hler 角、Gissane 角，以及末次隨訪時(shí)的Gis?sane角比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；末次隨訪的B?hler角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.008，P＜0.001；表3）。

三、AOFAS踝-后足評(píng)分

觀察組末次隨訪的AOFAS 踝-后足評(píng)分為（85.5±1.8）分，優(yōu)于對(duì)照組的（82.8±1.8）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.333，P＜0.001；表3）。

表3 兩組B?hler角、Gissane角及AOFAS踝-后足評(píng)分比較

典型病例見圖1。

圖1 病人，男，35歲，左側(cè)Sanders Ⅲ型跟骨骨折行跗骨竇切口聯(lián)合外固定架手術(shù) a：術(shù)前左踝關(guān)節(jié)X線側(cè)位片，可見跟骨骨折線明顯存在；b：術(shù)前CT矢狀位，骨折線波及關(guān)節(jié)面；c：術(shù)前CT冠狀位，根據(jù)Sanders分型為Ⅲ型骨折；d：術(shù)前三維重建，可見跟骨粉碎性骨折；e：術(shù)后即刻X線片可見外固定架固定穩(wěn)妥；f：術(shù)后1個(gè)月X線片，可見骨折線稍模糊；g、h：術(shù)后4個(gè)月X線片示骨折線消失，骨折有效愈合；i、j：術(shù)后4個(gè)月踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能可，無(wú)明顯關(guān)節(jié)僵硬，傷口愈合良好；k、l：術(shù)后9個(gè)月踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能良好

討 論

一、跟骨骨折治療現(xiàn)狀

由于Sanders Ⅰ型跟骨骨折無(wú)明顯移位，并沒(méi)有波及距下關(guān)節(jié)面，這類病人可行保守治療［11］。Sanders Ⅳ型跟骨骨折病人，距下關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞，病人出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于跟骨骨折其他類型；有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)直接進(jìn)行一期關(guān)節(jié)融合，但因技術(shù)不成熟和失敗率較高，并未被提倡［12?13］。而對(duì)于Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折往往采取手術(shù)治療，主要是采用鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，但具體術(shù)式仍存在爭(zhēng)議。

二、Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的微創(chuàng)治療

跟骨周圍的軟組織覆蓋較少，加上術(shù)后局部腫脹等情況會(huì)影響傷口的愈合，所以傳統(tǒng)的“L”形切口的傷口并發(fā)癥較多，而跗骨竇切口的應(yīng)用大大減少了局部皮膚壞死等并發(fā)癥［14］。除了使用鋼板內(nèi)固定外，臨床上還借助3D 打印技術(shù)輔助空心螺釘固定或單純空心螺釘內(nèi)固定，兩者臨床療效與鋼板內(nèi)固定相仿，并且具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)［15?16］。本研究采用跗骨竇切口聯(lián)合外固定架治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的原因?yàn)椋孩脔乒歉]切口為微創(chuàng)切口，對(duì)組織的創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間較短，傷口感染的并發(fā)癥明顯減少；②跗骨竇切口可保證術(shù)者直視距下關(guān)節(jié)，對(duì)距下關(guān)節(jié)復(fù)位情況有直觀的了解，有利于距下關(guān)節(jié)復(fù)位，使病人術(shù)后的功能恢復(fù)達(dá)到較理想的狀態(tài)；③與單純撬撥復(fù)位聯(lián)合外固定架相比，在關(guān)節(jié)面復(fù)位情況、術(shù)后功能恢復(fù)及術(shù)后關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率等方面有一定的優(yōu)勢(shì)，更加符合微創(chuàng)的理念。

三、跗骨竇聯(lián)合外固定架治療跟骨骨折的優(yōu)缺點(diǎn)

臨床上常采用跗骨竇切口鎖定鋼板固定或者撬撥復(fù)位聯(lián)合外固定架治療跟骨骨折［17?18］。跗骨竇切口聯(lián)合外固定架結(jié)合兩者優(yōu)勢(shì)，為治療閉合跟骨骨折提供了新的思路。該術(shù)式不僅做到了跗骨竇切口的微創(chuàng)治療和對(duì)距下關(guān)節(jié)更好的復(fù)位，更好地恢復(fù)病人術(shù)后足部功能，獲得了較好的臨床療效，手術(shù)時(shí)間也明顯縮短，降低了皮膚壞死、傷口感染、鋼板外露等傷口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且還聯(lián)合外固定架的應(yīng)用，避免了二次手術(shù)取出存留的鋼板對(duì)病人帶來(lái)的二次創(chuàng)傷，減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

缺點(diǎn)：①外固定架的應(yīng)用增加了術(shù)后護(hù)理的難度。為預(yù)防皮膚淺表感染、傷口愈合不良或延遲愈合甚至鋼板外露等常見并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后每天需要多次對(duì)釘?shù)肋M(jìn)行消毒處理，直至取出外固定架，給護(hù)理人員以及病人帶來(lái)了繁瑣的護(hù)理工作。②外固定架使病人的日常生活也受到了一定程度的影響，美觀度也不如鎖定鋼板。③由于外固定架需要跨關(guān)節(jié)固定4 周，踝關(guān)節(jié)無(wú)法進(jìn)行屈伸活動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間的固定存在術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)以及給足部功能鍛煉增加了難度。④由于跨關(guān)節(jié)外固定架會(huì)固定踝關(guān)節(jié)，術(shù)者對(duì)力線的把控需要一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，低年資骨科醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。

綜上所述，跗骨竇切口聯(lián)合外固定架治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的術(shù)后臨床療效較傳統(tǒng)“L”形切口鎖定鋼板內(nèi)固定更優(yōu)，對(duì)病人創(chuàng)傷小，減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少了皮膚壞死及傷口并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但經(jīng)跗骨竇切口聯(lián)合外固定架治療的病人術(shù)后護(hù)理不方便，美觀度不夠，同時(shí)存在踝關(guān)節(jié)術(shù)后僵硬的風(fēng)險(xiǎn)，低年資骨科醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。