付雨桐，李彥南，孫 雨，祝 暢，何 影，楊 志，姚黎清

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院康復醫(yī)學部，云南昆明 650101）

雙重任務訓練（dual task，DT）是指兩個目標不同的任務同時執(zhí)行，指在保持姿勢控制的同時，進行兩種運動和/或認知活動的訓練。卒中后患者常伴隨不可逆性的神經(jīng)功能缺陷，可導致軀體、認知、心理等多項功能障礙，影響生活質量，甚至生活不能自理從而很難重返社會[1-5]。單一任務訓練效果有限且時間漫長。DT 訓練中認知功能和運動功能之間的相互促進作用被認為是改善患者整體功能的必要條件，是實現(xiàn)卒中患者康復目標的重要因素[6]。亞急性期是腦卒中患者恢復功能的關鍵時期，但是目前關于腦卒中患者DT 訓練的研究并沒有統(tǒng)一標準，DT 訓練對腦卒中亞急性期患者的作用尚不明晰。本研究旨在進一步驗證DT 訓練對于腦卒中亞急性期患者的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2018 年4 月至2020 年1 月在昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院康復醫(yī)學部的門診及住院部亞急性期腦卒中患者30 例。隨機分配在DT 組15 例，受試者平均年齡為（52.27±12.7）歲，平均發(fā)病時間為（1.88±0.97）月，男12 例，女3 例；7 例是出血患者，8 例是梗塞患者；病灶位于左側有11 例，位于右側4 例。認知功能平均得分（24.3±3.18）分，平衡功能平均得分（36.87±5.25）分。ST 組15 例，受試者平均年齡為（50.73±13.38）歲，平均發(fā)病時間為（2.24±1.41）月，男10 例，女5 例。6 例是出血患者，9 人是梗塞患者。病灶位于左側有9 例，位于右側6 例，認知功能平均得分（24.00±3.16）分，平衡功能平均得分（36.67±8.2）分。實驗組與對照組受試者基本信息見表1。兩組的年齡指標、發(fā)病時間、性別、腦卒中類型、認知、平衡的基線水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩組各項條件均具有可比性。

1.2 納入標準

（1）參照《中國腦血管病防治指南》[7]，由專業(yè)神經(jīng)科醫(yī)師根據(jù)患者臨床癥狀和影像學檢查（MRI 或CT）確診；（2）年齡大于18 歲；（3）首次發(fā)?。唬?）發(fā)病時間大于1 個月小于6 個月；（5）患者意識清楚；（6）無其他顱內(nèi)病變及精神疾??；（7）能夠理解并遵從治療師的指令；（8）MMSE≥21 分；（9）BBS≥20；（10）受試者同意參加實驗并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

（1）嚴重的未校正的視聽覺障礙；（2）嚴重的肌肉骨骼疾?。ㄈ缃刂?；（3）嚴重的心血管疾病以至于影響參加運動訓練；（4）失語癥; （5）既往患其他腦部疾病或有腦部手術史。

1.4 治療方法

30 名受試者隨機分配到DT 訓練和ST 訓練組。在干預前后，所有患者訓練耐受性良好，沒有不良事件或疲勞對康復訓練產(chǎn)生負面影響。

受試者的治療頻率為6 次/ 周，40～50 min/次，總計3 周（住院周期）。常規(guī)的物理治療主要為ST 的康復訓練，包括：轉移、肌力、牽伸、平衡、協(xié)調(diào)、步態(tài)訓練等。

DT 訓練的內(nèi)容包括：運動計劃由熱身及主要運動組成。

熱身活動主要為全身各個節(jié)段的伸展運動，頭頸部、軀干、上肢和下肢的徒手及借助一定的輔助工具進行拉伸，大概持續(xù)10 min 的時間。

主要運動包括主要任務和次要任務，主要任務采用步行或平衡訓練，次要任務采用上肢運動或認知訓練。訓練內(nèi)容根據(jù)雙重任務訓練手冊選擇，由治療師根據(jù)患者表現(xiàn)，調(diào)整訓練難度級別。本研究的實驗組受試者進行DT 訓練的圖片，見圖1，圖2。

表1 實驗組與對照組受試者基本信息［n（%），（）］Tab.1 Basic information of subjects in the experimental group and control group ［n（%），（）］

表1 實驗組與對照組受試者基本信息［n（%），（）］Tab.1 Basic information of subjects in the experimental group and control group ［n（%），（）］

圖1 受試者進行運動-認知DT 訓練Fig.1 Subjects underwent movement-cognitive DT training

1.5 效果評價

（1）簡易智力狀況檢查法MMSE，對腦卒中患者進行認知障礙初篩；（2）FMA 用于評估腦卒中后患者的運動功能情況平衡功能評估；（3）Berg平衡量表用于評價腦卒中患者的平衡；（4）MBI評價獨立生活能力水平；（5）HAMD 評定抑郁狀態(tài)。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用IBM SPSS Statistics23.0 軟件進行數(shù)據(jù)整理與分析。分類資料采用例數(shù)表示，分類資料間比較采用卡方檢驗。計量資料服從正太分布用均數(shù)±標準差表示，同組治療前后比較用配對t檢驗，兩組間比較用獨立樣本t檢驗。檢驗水準α＝0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

圖2 受試者進行運動-運動DT 訓練Fig.2 Subjects'exercise -exercise DT training

2 結果

2.1 受試者訓練前基線水平

DT 實驗組運動功能平均得分（78.07±8.56）分，改良生活指數(shù)平均得分（66.67±9.76）分，抑郁水平平均得分（4.97±2.15）分。

ST 對照組運動功能平均得分（74.73±10.11）分，改良生活指數(shù)平均得分（66.33±10.62）分，抑郁水平平均得分（2.87±1.64）分。

各組經(jīng)統(tǒng)計分析均得（P>0.05），得出兩組的認知功能、平衡功能、運動功能、日常生活活動能力和抑郁情緒的基線水平比較差異無統(tǒng)計學意義，說明兩組各項條件均具有可比性，見表2。

表2 實驗組與對照組受試者訓練前得分比較［（），分］Tab.2 Baseline levels of subjects in the experimental group and control group before training ［（），scores］

表2 實驗組與對照組受試者訓練前得分比較［（），分］Tab.2 Baseline levels of subjects in the experimental group and control group before training ［（），scores］

2.2 實驗組與對照組訓練前后研究結果

2.2.1 治療前后兩組認知功能比較兩組患者訓練后認知功能評分均高于治療前（P<0.01），但是訓練后兩組之間比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05），差值無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.2.2 治療前后兩組平衡功能比較兩組患者訓練后平衡功能評分均高于治療前（P<0.05），訓練后兩組比較有統(tǒng)計學意義（P<0.001），且DT組高于ST 組，差值有統(tǒng)計學意義（P<0.001），見表4。

2.2.3 治療前后兩組運動功能比較兩組患者訓練后運動功能評分均高于治療前（P<0.001），訓練后兩組比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且DT 組高于ST 組，差值有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表5。

2.2.4 治療前后兩組日常生活活動能力比較兩組患者訓練后日常生活活動能力均高于治療前（P< 0.001），訓練后兩組比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且DT 組高于ST 組，差值有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表6。

2.2.5 治療前后兩組抑郁水平比較兩組患者訓練后抑郁水平均低于治療前（P<0.001），訓練后兩組比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05），差值無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表7。

表3 兩組受試者訓練前后認知功能（MMSE）評分比較［（），分］Tab.3 A comparison of cognitive function (MMSE) scores between the two groups before and after training［（），scores］

表3 兩組受試者訓練前后認知功能（MMSE）評分比較［（），分］Tab.3 A comparison of cognitive function (MMSE) scores between the two groups before and after training［（），scores］

表4 兩組受試者訓練前后平衡功能（BBS）評分比較［（），分］Tab.4 A comparison of balance function (BBS) scores between the two groups before and after training［（），scores］

表4 兩組受試者訓練前后平衡功能（BBS）評分比較［（），分］Tab.4 A comparison of balance function (BBS) scores between the two groups before and after training［（），scores］

表5 兩組受試者訓練前后運動功能（FMA）評分比較［（），分］Tab.5 A comparison of FMA scores between the two groups before and after training ［（），scores］

表5 兩組受試者訓練前后運動功能（FMA）評分比較［（），分］Tab.5 A comparison of FMA scores between the two groups before and after training ［（），scores］

表6 兩組受試者訓練前后日常生活活動能力（MBI）評分比較［（），分］Tab.6 A comparison of MBI scores between the two groups before and after training ［（），scores］

表6 兩組受試者訓練前后日常生活活動能力（MBI）評分比較［（），分］Tab.6 A comparison of MBI scores between the two groups before and after training ［（），scores］

表7 兩組受試者訓練前后抑郁水平（HAMD）評分比較［（），分］Tab.7 A comparison of HAMD scores between the two groups before and after training ［（），scores］

表7 兩組受試者訓練前后抑郁水平（HAMD）評分比較［（），分］Tab.7 A comparison of HAMD scores between the two groups before and after training ［（），scores］

3 討論

本研究使用Berg 平衡量表評價受試者平衡功能，發(fā)現(xiàn)兩組的平衡功能提高均有統(tǒng)計學意義，且DT 訓練組卒中患者平衡分數(shù)的改善優(yōu)于ST 訓練組（P<0.001）。雖然ST 組也能改善平衡功能，但是結果表明DT 組效果更優(yōu)。因為DT 訓練能夠更好地在真實場景中選擇動作，豐富的環(huán)境和場景誘導的神經(jīng)可塑性對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結構和功能的影響更有益[8]，可誘導中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生可塑性[9]，促進個體的個性化訓練。本研究的平衡訓練通過綜合視覺、體感和前庭系統(tǒng)之間的復雜交互作用，控制不同身體節(jié)段之間的關系，以及利用與重力、身體和有關的空間環(huán)境，增加難度。根據(jù)受試者所需的行為和認知需求與不同的認知域的認知任務相結合。使用所有認知域可能為患者提供更準確的日常生活表征，更準確地促進卒中患者的認知和平衡缺陷及其相互作用[10]。因此可通過強化的、以任務為導向的DT 訓練來提高感覺、平衡和認知技能，促進運動學習策略，并優(yōu)化康復過程。

本研究兩組受試者訓練后FMA 評分與訓練前相比均有改善（P<0.05），不可否認，ST 訓練對卒中的運動功能有效改善，但是DT 訓練更具優(yōu)勢。因為ST 運動訓練通常是是高度重復和單調(diào)的，導致個人動機降低，對康復計劃的遵從性降低[11]，對于患者的運動表現(xiàn)改善效果有限。因此，DT 訓練干預措施以促進中風后認知和運動功能的同步恢復就更加重要[12]，且更豐富的環(huán)境下有利于促進皮質重塑的速度與技能習得的速度[13]。通過DT 訓練，在步行、跨越障礙物的同時，增加上肢的拋接球運動、認知需求等多項任務，為患者盡量營造真實生活中的步行環(huán)境，能夠提高患者與環(huán)境的互動效果，增強訓練的動機水平[14]，保持在復雜環(huán)境中執(zhí)行技能所需的靈活性，從而可提高患者的運動功能水平。

綜上所述，亞急性期的腦卒中患者進行DT 訓練后，受試者的平衡功能、運動功能及生活能力的提高優(yōu)于ST 訓練，該結論對臨床腦卒中患者選擇DT 訓練提供重要依據(jù)，值得推廣使用。當然本研究也有值得進一步優(yōu)化的地方，未來可進一步開展多中心、大樣本的資料；DT 訓練對腦卒中患者的效果也需要長期觀察，延長至慢性期；DT 訓練對其他神經(jīng)疾病的療效也值得探究。