袁國勝，黃蕾，李炎

鄭州市第七人民醫(yī)院功能科，鄭州 450000

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是臨床常見的甲狀腺惡性腫瘤類型，一般是指腫瘤直徑小于1.0 cm的甲狀腺癌，臨床特征是無典型臨床癥狀，發(fā)病極為隱匿，但是預(yù)后較好，因此需要早期對其進行明確診斷，對改善患者預(yù)后具有積極意義[1]。傳統(tǒng)的診斷方法為超聲診斷，但是在與良性結(jié)節(jié)的鑒別診斷方面比較困難。超聲造影是利用血液中氣體微泡在聲場中的非線性效應(yīng)與形成的強烈背向散射原理獲取對比增強突向，因此能夠清晰顯示腫瘤血管微循環(huán)血流灌注與血流動力學(xué)情況，彌補了傳統(tǒng)超聲檢查對于微血管顯示的不足[2]。本研究分析超聲造影對PTMC的應(yīng)用價值，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2019年8月在鄭州市第七人民醫(yī)院治療的甲狀腺小結(jié)節(jié)患者的病歷資料。納入標準：①經(jīng)術(shù)后病理學(xué)確診；②TI-RADS分類為3類和4類；③實性結(jié)節(jié)，最大徑≤10 mm；④接受甲狀腺超聲造影檢查。排除標準：①囊實性結(jié)節(jié)、內(nèi)部粗大鈣化結(jié)節(jié)；②合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤。根據(jù)納入、排除標準，共納入70例甲狀腺小結(jié)節(jié)患者，共計88個結(jié)節(jié)，均為女性患者，年齡24～67歲，平均（43.39±8.91）歲。

1.2 檢查方法

采用西門子S2000彩色多普勒超聲儀進行診斷，探頭頻率為4～9 MHz，使用二維超聲將病灶定位后開展超聲造影檢查，Bracco SonoⅤue造影劑稀釋后經(jīng)肘靜脈快速推注4.8 ml，機械指數(shù)0.05～0.08，單點聚焦置于病灶深部邊緣，將增益進行調(diào)整使甲狀腺背景回聲，氣管、筋膜在可見水平，選擇病灶最大切面，切換至造影模式，動態(tài)觀察造影劑灌注達峰及退出的全過程，同步存儲、錄像造影全過程。

1.3 圖像分析

由醫(yī)師調(diào)取存儲圖像回放，對結(jié)節(jié)的增強強度、增強模式、增強均勻性、增強后邊界等進行分析，利用設(shè)備自帶分析軟件進行分析，選擇結(jié)節(jié)內(nèi)部增強明顯區(qū)域及同深度甲狀腺實質(zhì)作為感興趣區(qū)，獲得TIC曲線，并進行擬合，得到達峰時間（time to peak，TTP）、平均通過時間（mean transit time，MTT）、達到最高值（PEAK）、最大灌注強度（maximum perfusion strength，SImax）和平均灌注強度（mean perfusion strength，SImean）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

88個結(jié)節(jié)中，PTMC共計54個，結(jié)節(jié)直徑4.00～10.00 mm，平均（6.01±0.22）mm；良性結(jié)節(jié)34個，結(jié)節(jié)直徑3.50～10.00 mm，平均（5.93±0.26）mm。PTMC與良性結(jié)節(jié)直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.547，P=0.125）。

2.2 PTMC 與良性結(jié)節(jié)超聲造影征像的比較

PTMC結(jié)節(jié)增強時間慢進、低/等增強、增強后大小改變和邊界不清的比例均明顯高于良性結(jié)節(jié)，而環(huán)狀增強比例明顯低于良性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 PTMC與良性結(jié)節(jié)超聲造影征像的比較

2.3 PTMC 與良性結(jié)節(jié)超聲造影定量參數(shù)的比較

PTMC結(jié)節(jié)PEAK、SImax、SImean均明顯低于良性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

3 討論

甲狀腺癌屬于臨床常見的頭頸部惡性腫瘤，發(fā)病率占全身惡性腫瘤的1%，近年來發(fā)病率呈逐年升高趨勢，目前針對甲狀腺癌主要采取手術(shù)切除治療，但是術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[3-4]。甲狀腺癌在各個年齡段均可以發(fā)生，一般女性發(fā)病率是男性的3倍，患者早期出現(xiàn)頸部緩慢增長的腫物，因此臨床體征不明顯，到晚期后腫物會對人體組織形成壓迫與侵犯，造成患者出現(xiàn)吞咽、呼吸困難以及發(fā)音功能異常，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量和生命安全[5-6]。目前臨床治療甲狀腺癌唯一的根治方法是采取手術(shù)切除，因此早期對PTMC進行明確診斷對臨床開展手術(shù)治療并改善患者預(yù)后具有重要意義[7-8]。目前臨床診斷甲狀腺癌的方法較多，但是各具優(yōu)劣，組織病理學(xué)診斷一直是臨床診斷的金標準，但是部分病例圖片可見完整包膜和濾泡樣結(jié)構(gòu)，這對早期診斷帶來了困難，部分患者還存在不完全包膜穿透以及血管侵犯不明確情況，因此在臨床診斷的敏感性和特異性方面也存在劣勢[9]。此外臨床常用的方法還包括超聲、計算機斷層掃描（CT）以及磁共振成像（MRI）等手段，超聲檢查性價比高，可重復(fù)性強，但是僅適用于結(jié)節(jié)病變的篩查，CT和MRI對直徑小于1 cm結(jié)節(jié)的靈敏度與特異度均不高，因此在甲狀腺微小癌的檢查方面優(yōu)勢不明顯[10]。

表2 PTMC與良性結(jié)節(jié)超聲造影定量參數(shù)的比較

超聲造影檢查近年來在臨床被廣泛應(yīng)用，也稱為聲學(xué)造影檢查，能夠清晰顯示病灶血管血流灌注情況，尤其是在血液供應(yīng)豐富程度包括大血管到微血管的血管走行檢查中均具有優(yōu)勢，目前在腹部臟器方面成熟開展，但是在淺表小器官的應(yīng)用中還缺乏成熟研究[11]。PTMC造影特征主要如下：慢進、向心性增強、不均勻性增強、達峰時呈等增強或低增強、增強后結(jié)節(jié)增大或縮小、邊界顯示不清晰、增強后結(jié)節(jié)周緣無環(huán)狀增強[12]。病理學(xué)發(fā)現(xiàn)PTMC標本為灰白色，質(zhì)硬，中心及邊緣常伴有瘢痕鈣化或纖維化，造影劑的微泡很少能夠進入到瘢痕鈣化和纖維化組織中，這會導(dǎo)致造影劑進入時間延長即慢進以及乏血供的低增強狀態(tài)[13-14]。人體正常甲狀腺腺體富含血管，一旦注入造影劑呈快速均勻性高增強的增強模式，而PTMC造影檢查提示呈低增強或等增強正好作為鑒別診斷的參照物[15]。此外PTMC具有侵襲性邊界，浸潤性生長及腫瘤組織內(nèi)的血管分布不均勻，腫瘤新生血管管壁相對薄弱，內(nèi)皮細胞間存在較大縫隙，通透性增加，造影劑容易外漏，形成了造影后結(jié)節(jié)增大，邊界顯示不清晰。有報道發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)造影增強方式與結(jié)節(jié)大小關(guān)系密切，直徑小于10 mm的惡性結(jié)節(jié)造影主要呈乏血供表現(xiàn)[16-17]。

本研究還對超聲造影血流指標進行分析，PTMC結(jié)節(jié)PEAK、SImax、SImean均低于良性結(jié)節(jié)，說明采用超聲造影定量參數(shù)在診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)方面具有較好的價值。通過引入相對參數(shù)主要是為了消除患者個體化差異，減少可以影響定量分析的干擾因素[18]。研究發(fā)現(xiàn)PTMC一方面由于新生血管床未完全形成，血管壁薄且分布均勻，邊緣更為密集，另一方面新生血管管壁的屏障功能尚未形成，會在腫瘤自身作用下出現(xiàn)壞死，導(dǎo)致形成無功能狀態(tài)，也會表現(xiàn)為低增強或無增強[19-20]。本研究分析發(fā)現(xiàn)，88個結(jié)節(jié)中，PTMC共計54個，結(jié)節(jié)直徑4.00～10.00 mm，平均（6.01±0.22）mm。通過超聲造影對良惡性結(jié)節(jié)檢查，PTMC結(jié)節(jié)增強時間慢進、低/等增強、增強后大小改變和邊界不清的比例均明顯高于良性結(jié)節(jié)，而環(huán)狀增強比例明顯低于良性結(jié)節(jié)，說明在超聲造影中PTMC結(jié)節(jié)表現(xiàn)為增強時間慢進且邊界不清晰，環(huán)狀增強比例下降，有助于與良性結(jié)節(jié)進行鑒別。本研究的優(yōu)勢在于證實了超聲造影在區(qū)分良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)方面的特點和優(yōu)勢，為臨床早期合理診斷PTMC提供了依據(jù)，但是由于受到造影儀器、微泡直徑限制影響，對于最大直徑小于0.5 cm的結(jié)節(jié)開展造影模式觀察還具有一定的局限，而且本研究屬于回顧性分析，在不同類型甲狀腺癌的超聲造影可能存在一定差異性，還需擴大樣本量深入論證分析。

綜上述所，超聲造影在PTMC診斷中有較好的應(yīng)用價值，可提供影像征像及定量參數(shù)以便診斷。