徐凌翔，涂兵

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶)

0 引言

肝硬化是多種病因引起的一種慢性不可逆的肝臟疾病，分為代償期、失代償期及終末期。肝硬化進展為失代償期后導(dǎo)致肝功能嚴重受損及門靜脈高壓而多器官功能受損[1-2]，其中脾大、脾功能亢進是肝硬化失代償期最明顯，也是最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。目前，脾切除術(shù)是外科治療肝硬化門靜脈高壓所致脾大、脾功能亢進的常用方法之一，可有效緩解門靜脈高壓癥[3]。大量研究[4-5]表明，脾切除術(shù)后患者易發(fā)生門靜脈系統(tǒng)血栓，給手術(shù)預(yù)后帶來極大的危害[6]，嚴重者可導(dǎo)致患者死亡。門靜脈系統(tǒng)血栓可發(fā)生在門靜脈系統(tǒng)任意位置，包括門靜脈主干、分支、腸系膜上靜脈、脾靜脈等。門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生早期并無明顯臨床癥狀，早期診斷較為困難，主要通過對血小板數(shù)量、血漿D-二聚體、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物等實驗室檢查指標的動態(tài)觀察，輔以門靜脈系統(tǒng)彩超或CTV診斷血栓形成。因此，了解相關(guān)指標對脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓的影響，對評估術(shù)后血栓形成、及時采取積極預(yù)防及干預(yù)措施、改善術(shù)后生存質(zhì)量有重要意義。為探討分析影響肝硬化脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的相關(guān)指標，現(xiàn)對我院2017年1月至2020年3月行脾切除手術(shù)的72例患者的臨床資料進行回顧性分析。

表1 72例肝硬化行脾切除術(shù)+門奇斷流術(shù)患者的基本信息及手術(shù)相關(guān)指標對比

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院肝膽外科2017年1月至2020年1月收治的72例肝硬化行脾切除術(shù)+門奇斷流術(shù)后的患者臨床病例資料共72例，其中男45例，女27例。年齡21-71歲，平均(48.03±1.75)歲。經(jīng)影像學(xué)、胃鏡及相關(guān)實驗室檢查，確診為肝硬化失代償期合并脾大、脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張，其中乙肝肝硬化59例，丙肝肝硬化1例，酒精性肝硬化7例，隱匿性肝硬化2例，自身免疫性肝硬化3例。排除標準：其他疾病引起的凝血功能障礙、合并糖尿病、高血壓、冠心病等其他基礎(chǔ)疾病、非肝硬化行脾切除術(shù)患者。

1.2 手術(shù)方式

所有納入研究的各類肝硬化失代償期合并脾大、脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張患者中，行腹腔鏡下脾切除術(shù)+門奇斷流術(shù)40例(56%)，開腹脾切除術(shù)+門奇斷流術(shù)32例(44%)。

1.3 統(tǒng)計方法和統(tǒng)計指標

采用回顧性研究，對72例各類肝硬化行脾切除術(shù)+門奇斷流術(shù)的患者進行相關(guān)指標的對比分析，分析指標包括患者一般信息(性別、年齡、診斷)、肝功能分級、腹水、血小板、PT、APTT、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、脾臟厚度、體積、門靜脈直徑、流速、腸系膜上靜脈直徑、流速、脾靜脈直徑、流速、抗凝藥物使用情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料以()表示，計數(shù)資料以率(%)表示，所有資料均首先使用正態(tài)分析檢驗，對服從正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，不服從正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本信息及手術(shù)相關(guān)指標對比

72例各類肝硬化失代償期合并脾大、脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張患者中，行腹腔鏡下脾切除術(shù)+門奇斷流術(shù)40例(56%)，開腹脾切除術(shù)+門奇斷流術(shù)32例(44%)。有PTV組與無PTV組在性別、年齡、診斷、手術(shù)方式及術(shù)中出血量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。72例患者基本信息及手術(shù)相關(guān)指標的對比及統(tǒng)計學(xué)分析見表1。

2.2 兩組患者其他相關(guān)指標對比

無PTV組與PTV組患者在肝功能Child-Pugh分級、在脾臟厚度、脾臟體積、門靜脈直徑、門靜脈流速、腸系膜上靜脈流速、脾靜脈直徑、術(shù)前血小板、術(shù)前PT、APTT及術(shù)前術(shù)后抗凝藥物使用的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；無PTV組與PTV組在術(shù)前有無腹水、腸系膜上靜脈直徑及脾靜脈流速的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者其他相關(guān)指標對比及統(tǒng)計學(xué)分析見表2。

3 討論

門靜脈系統(tǒng)血栓(portal vein thrombosis，PVT)是由多種原因引起的門靜脈主干或分支血栓形成。常見于各種原因所致肝硬化失代償期、脾切除手術(shù)后等。其可嚴重影響相應(yīng)疾病患者的預(yù)后。根據(jù)相關(guān)報道，肝硬化脾切除術(shù)后門靜脈血栓發(fā)生率為15%-30%[7]，本研究發(fā)生率略高于此。因此，對門靜脈系統(tǒng)血栓進行早預(yù)測、早發(fā)現(xiàn)、早治療具有重要的臨床意義。

表2 72例肝硬化行脾切除術(shù)+門奇斷流術(shù)患者的其他相關(guān)指標對比

在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，行脾切除術(shù)的患者較未行該手術(shù)患者PVT發(fā)生率顯著增高，有相關(guān)研究表明，肝硬化脾切除術(shù)后PVT形成主要與患者一般情況、血流動力學(xué)或血流狀態(tài)改變、機體凝血功能及圍手術(shù)期干預(yù)有關(guān)[8-9]。由于門靜脈系統(tǒng)血管內(nèi)徑與其壓力呈正相關(guān)，壓力升高可使血管增粗[10-11]，對于肝硬化失代償期患者，門靜脈直徑越大，其門靜脈高壓越嚴重。肝硬化所致門靜脈高壓，這使門靜脈血液回流受阻，血流速度減慢，血管增粗。本研究亦表明，術(shù)后PTV組較無PTV組腸系膜上靜脈直徑明顯增粗，脾靜脈流速明顯降低，同上述結(jié)論一致。具體原因可概括為以下幾個方面：(1)行脾切除手術(shù)會引起門靜脈系統(tǒng)血管內(nèi)皮受損，從而激活自身凝血機制；(2)術(shù)中需結(jié)扎并切斷脾動靜脈，導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)結(jié)構(gòu)改變，從而影響門靜脈血流方向，減慢血流速度，有研究表明[12]，血流速度減慢是PVT形成的獨立危險因素，一般認為，當(dāng)門靜脈流速小于15cm/s時，門靜脈血栓發(fā)生率明顯升高[13]；(3)行脾切除術(shù)后，術(shù)前因脾功能亢進而被大量破壞的血小板數(shù)量急劇升高，且血小板膜蛋白(CD62P)因肝臟滅活減少及術(shù)中血管壁受損而激活[14]；(4)行脾切除術(shù)后，門靜脈血流量可減少20%-35%[15]，此時門靜脈壓力迅速降低，門靜脈局部血流狀態(tài)易改變?yōu)橥牧鳎欣诰植垦ㄐ纬纱送?，另外術(shù)中脾靜脈殘端保留過長，血流狀態(tài)亦可改變?yōu)橥牧?，形成血栓?5)術(shù)后盲目使用止血藥物；(6)肝硬化失代償期脾功能亢進患者多數(shù)伴有肝功能不全及門靜脈高壓，使機體凝血與抗凝機制紊亂，而門靜脈高壓又可促使PVT形成。本研究中術(shù)前有無腹水對術(shù)后PTV形成有顯著差異，其原因可能是腹水為肝硬化失代償期的典型臨床表現(xiàn)，腹水的形成加重低蛋白血癥，從而導(dǎo)致肝功能進一步惡化，門靜脈壓力持續(xù)升高有關(guān)。

PVT的臨床表現(xiàn)差異較大，可引起腸道缺血壞死、血管破裂出血等急性致死性并發(fā)癥，亦可無明顯臨床癥狀[16]。其臨床表現(xiàn)主要取決于血栓形成部位、時間長短、栓塞程度及進展情況等[17]。急性PVT可表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹水等，其臨床表現(xiàn)的嚴重程度與血栓部位及栓塞程度成正相關(guān)，此類患者若出現(xiàn)腸梗死表現(xiàn)，則須行手術(shù)干預(yù)或腸切除[18]。慢性PVT臨床上往往進展緩慢且無明顯癥狀，其臨床表現(xiàn)以靜脈曲張出血最常見[19]，也可表現(xiàn)為原有肝硬化病情持續(xù)惡化。

門靜脈系統(tǒng)血栓的治療原則為改善微循環(huán)，防止血小板進一步聚集，從而達到防止血栓進展的目的[20-22]。有研究表示，圍手術(shù)期血小板的數(shù)量與PTV形成無顯著相關(guān)性[23]，本研究也顯示圍手術(shù)血小板數(shù)量與PTV形成無明顯相關(guān)性，與上述結(jié)論一致。血液高凝狀態(tài)為血栓形成的危險因素之一，眾多因素均可引起血液高凝狀態(tài)，其中血小板數(shù)量增高也為其中之一，所以血小板數(shù)量增高與PTV發(fā)生率高低有無關(guān)聯(lián)還需進一步探討研究。目前臨床中預(yù)防及治療PTV主要是抗凝治療，筆者所在科室常用抗凝藥物有依諾肝素鈉、阿司匹林腸溶片及氯吡格雷片等。有外國學(xué)者應(yīng)用Meta分析PTV形成與抗凝治療的關(guān)系，結(jié)果表明抗凝治療可顯著降低血栓形成風(fēng)險[24]。故臨床中在無出血風(fēng)險前提下可早期使用抗凝藥物預(yù)防PTV形成，但需注意隨訪血小板及凝血功能。

綜上所述，肝硬化脾切除術(shù)后PTV形成與有無腹水、腸系膜上靜脈直徑及脾靜脈流速密切相關(guān)，而在無出血風(fēng)險的前提下早期采取抗凝治療可有效預(yù)防PTV形成。本研究不足之處在于樣本量較小，對研究結(jié)果可能有一定偏差。