亓文靜，高玉鐳

(解放軍第960醫(yī)院泰安醫(yī)療區(qū)，山東 泰安)

0 引言

20世紀(jì)70年代末提出焦點(diǎn)解決模式，是一種以尋找解決方法為核心的心理治療方法，著重于治療的實(shí)用性和時(shí)效性，便于老年患者掌握[1]。乳腺癌改良根治術(shù)是治療乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，術(shù)后適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉能促進(jìn)患者上肢功能的恢復(fù)，提高手術(shù)效果[2]。術(shù)后往往有焦慮、患側(cè)上肢活動(dòng)障礙、自理能力低下等問(wèn)題，康復(fù)鍛煉的意愿及依從性低，嚴(yán)重制約術(shù)后康復(fù)[3]。2016年1月至2019年1月，本研究將焦點(diǎn)解決模式運(yùn)用于36例行乳腺癌改良根治術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)鍛煉中，取得優(yōu)異效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2016年1月至2019年1月本院普通外科行乳腺癌改良根治術(shù)的術(shù)后患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，理解表達(dá)能力正常，經(jīng)病理學(xué)明確疾病診斷，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或伴隨疾病，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①理解溝通障礙，伴隨其他嚴(yán)重的慢性消耗性疾病、心血管疾病或既往有心理障礙或精神病史者。②預(yù)后差的非原發(fā)性乳腺癌或晚期乳腺癌患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法的方式分為兩組，護(hù)理干預(yù)組和對(duì)照組，每組36例。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理康復(fù)鍛煉，術(shù)后24h內(nèi)可適當(dāng)活動(dòng)手指及腕部(握拳、伸指)；術(shù)后1-2d在護(hù)士的協(xié)助下進(jìn)行患肢的伸臂屈肘等鍛煉；術(shù)后3-7d可練習(xí)進(jìn)食、洗臉、患側(cè)手屈肘刷牙等，在此期間可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈＜30°及后伸＜15°，并逐步用患側(cè)手觸摸對(duì)側(cè)肩部和同側(cè)耳部；術(shù)后1-2w開始以肩部為中心鐘擺樣擺臂動(dòng)作活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，逐漸進(jìn)行患側(cè)手臂越過(guò)頭頂梳頭、觸摸健側(cè)耳朵等鍛煉。常規(guī)康復(fù)鍛煉活動(dòng)1-3次/d，持續(xù)20-30min/次，依據(jù)病情循序漸進(jìn)。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上按照焦點(diǎn)解決模式的5個(gè)步驟進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，具體如下：⑴描述問(wèn)題。責(zé)任護(hù)士通過(guò)日常生活護(hù)理和治療工作與患者溝通交流，激勵(lì)患者描述存在的問(wèn)題，如患者講述“痛和害怕”時(shí)，應(yīng)引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)早期鍛煉的重要性，指導(dǎo)患者了解適合自己的治療方案并積極配合治療。⑵構(gòu)建具體可行的目標(biāo)。與患者進(jìn)行奇跡探討，想象”患側(cè)上肢功能恢復(fù)”，患者的狀況和生活質(zhì)量與現(xiàn)在有什么具體不同，引導(dǎo)患者思考自己想要達(dá)到的目標(biāo)，并與患者一起確定康復(fù)目標(biāo)，激勵(lì)患者由小的改變開始做起，逐步實(shí)施達(dá)成預(yù)定的康復(fù)計(jì)劃。⑶尋求例外。明確目標(biāo)后，與患者探討過(guò)去患病時(shí)是采用何種方式治愈的，引導(dǎo)患者回憶沒(méi)有疾病的美好時(shí)光，進(jìn)一步思考如何能讓過(guò)發(fā)去的“例外”狀況再次發(fā)生。⑷實(shí)行反饋。責(zé)任護(hù)士每日對(duì)患者前一日的努力和鍛煉成效給予贊賞和反饋，假如無(wú)效，探討嘗試改變新的行為，增強(qiáng)患者完成自己設(shè)定目標(biāo)的信心。⑸評(píng)價(jià)結(jié)果。全面評(píng)價(jià)鍛煉效果，指導(dǎo)患者明確自己的有效行為。

表1 兩組患者SAS評(píng)分比較(分， )

表1 兩組患者SAS評(píng)分比較(分， )

組別 例數(shù) 入院時(shí) 術(shù)后3d護(hù)理干預(yù)組 36 52±9 42±8對(duì)照組 36 53±13 51±7 t組 0.32 3.91 P 組 ＞0.05 ＜0.01

表2 兩組患者靜息痛評(píng)分比較(分， )

表2 兩組患者靜息痛評(píng)分比較(分， )

組別 例數(shù) 術(shù)后6h 術(shù)后24h 術(shù)后48h 術(shù)后72h護(hù)理干預(yù)組 36 1.59±0.29 2.59±0.68 2.91±0.53 2.45±1.02對(duì)照組 36 2.91±0.37 3.82±2.39 3.16±0.44 3.11±1.46 t組 3.83 3.83 2.82 2.07 P 組 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 焦慮程度

采用Zung焦慮自評(píng)量表[4](self-rating anxiety scale，SAS)，該量表共有20個(gè)條目，正向評(píng)分題依次評(píng)分為 1、2、3、4 分，反向評(píng)分題依次評(píng)分為 4、3、2、1 分，將各個(gè)項(xiàng)目的得分相加再乘以1.25，取整數(shù)部份。分界值為50分，分值越高，焦慮的程度越嚴(yán)重。50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。兩組患者于入院時(shí)和術(shù)后3d進(jìn)行量表調(diào)查填寫。

1.3.2 疼痛程度評(píng)分

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[5]( visual analogue scale，VAS)，VAS總分為0-10分，數(shù)字越大，表示疼痛程度越大。分別于術(shù)后6、24、48、72h進(jìn)行靜息狀態(tài)下和運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分。

1.3.3 患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分

采用Neer評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能[6]，總分100分，其中30分為日常生活功能(包括手能達(dá)到部位10分、力量10分、穩(wěn)定程度10分) ，35分為疼痛，10分為術(shù)后解剖位置，25分為術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。將總分分為4個(gè)等級(jí)：＜70分為差，70-79分為尚可，80-89分為良，90-100分為優(yōu)，優(yōu)良率為優(yōu)和良合計(jì)占總分的百分率。于術(shù)前和術(shù)后2d、術(shù)后1w、術(shù)后2w進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料以()表示，兩組患者性別、年齡、手術(shù)方式采用卡方檢驗(yàn)；兩組患者術(shù)前術(shù)后焦慮評(píng)分，術(shù)后6、24、48、72h 靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分，術(shù)前、術(shù)后 2d、術(shù)后1w、術(shù)后2w肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者焦慮SAS評(píng)分比較

入院時(shí)干預(yù)組與對(duì)照組SAS評(píng)分比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3d干預(yù)組評(píng)分低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

2.2 兩組患者疼痛程度評(píng)分比較

2.2.1兩組患者靜息痛評(píng)分比較

術(shù)后 6、24、48、72h 干預(yù)組與對(duì)照組靜息痛評(píng)分比較，干預(yù)組評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，見表 2。

2.2.2 兩組患者運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分比較

術(shù)后 6、24、48、72h 干預(yù)組與對(duì)照組運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分比較，干預(yù)組評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，見表 3。

2.2.3 兩組患者Neer評(píng)分比較

術(shù)前干預(yù)組與對(duì)照組Neer評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)；術(shù)前和術(shù)后 2d、術(shù)后 1w、術(shù)后2w干預(yù)組評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)，見表 4。

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)創(chuàng)面大、手術(shù)范圍廣，患側(cè)上肢的肌肉力量由于術(shù)后固定下降，往往限制患肢抬舉、外展、內(nèi)外旋等功能，嚴(yán)重時(shí)可造成患側(cè)肌肉失用性萎縮、肩部肌肉僵硬、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等功能障礙，使患者的生活質(zhì)量大大降低[7]。合適的功能鍛煉能有效減少關(guān)節(jié)僵硬，肌肉粘連和肌肉萎縮的發(fā)生率，促進(jìn)乳腺癌術(shù)后恢復(fù)，所以乳腺癌術(shù)后患肢的鍛煉十分重要[8-9]。科學(xué)、早期、有效的上肢功能鍛煉，強(qiáng)化促進(jìn)患側(cè)上肢、頸部、肩部等相關(guān)肌群的功能，從而增強(qiáng)代償肌肉力量；同時(shí)還促進(jìn)患側(cè)上肢靜脈回流，減少其皮下積液，降低上肢水腫以及皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生，改善患肢功能恢復(fù)。但是常規(guī)的康復(fù)鍛煉趣味性低，患者長(zhǎng)時(shí)間鍛煉容易疲勞，患者很難持之以恒，從而無(wú)法達(dá)到良好的康復(fù)效果[10]。

表3 兩組患者運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分比較(分， )

表3 兩組患者運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分比較(分， )

組別 例數(shù) 術(shù)后6h 術(shù)后24h 術(shù)后48h 術(shù)后72h護(hù)理干預(yù)組 36 2.31± 1.52 3.12± 0.97 3.11± 0.83 2.85± 0.84對(duì)照組 36 3.40± 1.67 3.82± 2.39 3.16± 0.44 4.81± 1.05 t組 2.54 5.72 6.82 5.28 P 組 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 兩組患者Neer評(píng)分比較(分， )

表4 兩組患者Neer評(píng)分比較(分， )

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后2d 術(shù)后1w 術(shù)后2w護(hù)理干預(yù)組 36 52.59±9.02 65.23±7.57 71.61±2.53 80.11±9.04對(duì)照組 36 50.03±8.57 61.92±8.89 67.46±3.04 74.41±8.05 t組 1.38 3.19 4.52 3.08 P 組 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

焦點(diǎn)解決模式是一種臨床心理干預(yù)模式[11]，目前在廣泛應(yīng)用。該模式致力于將解決問(wèn)題的關(guān)注點(diǎn)集中在人的正向方面，尋求和發(fā)展患者自身優(yōu)勢(shì)和提高患者應(yīng)對(duì)疾病的主觀能動(dòng)性上，有助于增強(qiáng)患者的希望、樂(lè)觀和自信，從而產(chǎn)生比較強(qiáng)烈的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，使尋求康復(fù)的意愿、行為、康復(fù)知識(shí)的獲得和康復(fù)技能的掌握最大化的得到挖掘和激發(fā)，促進(jìn)康復(fù)鍛煉[12]。

本研究將焦點(diǎn)解決模式加入到乳腺癌改良根治術(shù)后常規(guī)康復(fù)鍛煉中，以患者為主角，注重發(fā)揮患者自身的主觀能動(dòng)性，鼓勵(lì)患者在處理問(wèn)題時(shí)努力思考有效的處置方法。在護(hù)理人員指導(dǎo)幫助下，由患者自己提出問(wèn)題，按照其自身情況制定適宜的改進(jìn)目標(biāo)，并且在實(shí)施過(guò)程中不斷反饋、改進(jìn)和評(píng)價(jià)，使患者感到自己處于主導(dǎo)地位，得到關(guān)心和尊重，極大提高了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的遵醫(yī)行為、信任度和治療依從性，轉(zhuǎn)變被動(dòng)接受治療為積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉。通過(guò)對(duì)36例患者采取焦點(diǎn)解決模式干預(yù)的觀察，對(duì)照組和干預(yù)組SAS和Neer評(píng)分比較，焦點(diǎn)解決模式在乳腺癌改良根治術(shù)早期康復(fù)鍛煉的干預(yù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。應(yīng)用焦點(diǎn)解決模式進(jìn)行干預(yù)，其核心為如何解決問(wèn)題，可有效提高發(fā)患者的積極情緒，令患者保持自信、樂(lè)觀、平穩(wěn)的心態(tài)，增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練信心，提高治療效果。