劉檜 ，都義日 ，于建設(shè)

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 呼和浩特)

0 引言

近年，二胎政策開放，瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)占產(chǎn)科手術(shù)比例逐升。于瘢痕子宮患者剖宮產(chǎn)而言，手術(shù)危險(xiǎn)程度及困難程度以及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[1]。因此，為手術(shù)提供起效快，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，肌肉松弛良好的麻醉方法甚為重要。本研究抽取了180列瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，旨在探究三種不同的麻醉方法在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)中的麻醉效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經(jīng)內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。2018年9月至2019年10月于我院行剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮產(chǎn)婦180名，ASA 分級(jí)Ⅰ ～ Ⅱ級(jí)，年齡 25～35歲，體質(zhì)量 60～80kg，孕38～42周，排除肝、腎功能異常及硬膜外麻醉禁忌癥的瘢痕子宮產(chǎn)婦，無(wú)妊娠期合并癥及胎兒宮內(nèi)窘迫。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組(n=60)：腰硬聯(lián)合組(A組)，硬膜外常規(guī)注藥組(B組)，硬膜外預(yù)先注藥組(C組)。

1.2 方法

手術(shù)前禁食8h，禁飲6h，行術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。入室吸氧氣、開放外周靜脈，導(dǎo)尿，監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)。助產(chǎn)婦取側(cè)臥位，消毒、鋪治療巾。硬膜外預(yù)先注藥組，選L1-2穿刺間隙行硬膜外穿刺，穿刺時(shí)穿刺針斜面向產(chǎn)婦足側(cè)，空氣阻力實(shí)驗(yàn)、氣泡壓縮實(shí)驗(yàn)證實(shí)進(jìn)入硬膜外腔后回抽無(wú)血無(wú)腦脊液緩慢注入2%利多卡因5mL，觀察3min后無(wú)局麻藥中毒反應(yīng)，退出硬膜外針到脊間韌帶下，旋轉(zhuǎn)硬膜外針斜面向產(chǎn)婦頭側(cè)穿刺確認(rèn)進(jìn)入硬膜外腔，回抽無(wú)血無(wú)腦脊液注入利羅合劑10mL，觀察3min，置入硬膜外導(dǎo)管，翻身平躺后經(jīng)硬膜外腔導(dǎo)管注入2%利多卡因5mL，觀察無(wú)誤入血管及全脊麻癥狀。硬膜外組，同樣選擇選L1-2穿刺間隙行硬膜外穿刺，穿刺針斜面向上，置入硬膜外腔導(dǎo)管，翻身平躺后經(jīng)硬膜外腔導(dǎo)管注入2%利多卡因5mL觀察無(wú)誤入血管及全脊麻癥狀后再注入8～10mL2%利多卡因。腰硬聯(lián)合組，選L2-3穿刺間隙行硬膜外穿刺，穿刺針斜面向上，置入腰穿針，當(dāng)有腦脊液流出時(shí)，注入0.5%布比卡因葡糖糖溶液2mL，調(diào)節(jié)平面低于T6以下，通過(guò)硬膜外針置入硬膜外腔導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄三組麻醉開皮時(shí)間(T1)，麻醉效果、去氧腎上腺素使用量、手術(shù)時(shí)間(T2)、新生兒Apgar評(píng)分。

1.3.1 麻醉開皮時(shí)間和麻醉效果

注藥后至切開區(qū)痛覺消失手術(shù)開始時(shí)間為開皮時(shí)間；麻醉效果分為：(1)Ⅰ級(jí)：肌肉松弛度良好，無(wú)疼痛及不適感；(2)Ⅱ級(jí)：肌肉松弛較好，有輕微疼痛不適的感覺；(3)Ⅲ級(jí)：肌肉松弛度差，疼痛、不適感強(qiáng)烈，需使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜輔助藥物才能勉強(qiáng)完成手術(shù)；(4)Ⅳ級(jí)：無(wú)麻醉效果[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

三組患者的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用表示，用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腰硬聯(lián)合組和硬膜外預(yù)先注藥組開皮時(shí)間明顯縮短及麻醉效果明顯優(yōu)于硬膜外組，硬膜外組和硬膜外預(yù)先注藥組去氧腎上腺素用量明顯少于腰硬聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表1、表2)。三組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量、孕周等基線資料不具有可比性，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)三組手術(shù)時(shí)間及新生兒Apgar評(píng)分無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表3)。

表1 三組麻醉開皮時(shí)間、去氧腎上腺素用量比較()

表1 三組麻醉開皮時(shí)間、去氧腎上腺素用量比較()

注：與A、C比較 P*＜0.05，與 B、C比較 P**＜0.05。

組別 例數(shù) 開皮時(shí)間(min) 去氧腎上腺素用量(mg)A 60 7.4±0.4 0.09±0.02**B 60 14.9±0.7* 0.03±0.03 C 60 7.5±0.4 0.04±0.01

表2 三組麻醉效果比較

表3 三組手術(shù)時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分比較()

表3 三組手術(shù)時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分比較()

注：組間比較 PAB、PAC、PBC均大于 0.05。

組別 手術(shù)時(shí)間(min) Apgar評(píng)分(分)A 60.28±3.0 8.81 B 61.38±2.0 8.80 C 62.23±2.3 8.88

3 討論

麻醉是剖宮產(chǎn)過(guò)程中的關(guān)鍵性因素，麻醉藥物需要在較短的時(shí)間內(nèi)起效，且到達(dá)一定鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，盡量降低對(duì)胎兒及產(chǎn)婦的影響。瘢痕子宮患者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，手術(shù)及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)均相應(yīng)增加，該類患者妊娠末期子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)極大，子宮內(nèi)瘢痕影響胎盤位置及發(fā)育，極易引起術(shù)中大出血；盆腔的粘連也會(huì)使手術(shù)難度加大，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理管理困難都是麻醉醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)[3]。連續(xù)硬膜外麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)最為適合的麻醉方法。其優(yōu)點(diǎn)為腹部肌肉松弛度好，止痛效果確切，且麻醉平面易于控制、對(duì)胎兒呼吸循環(huán)影響小[4]。與腰硬聯(lián)合麻醉相比較而言，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是硬膜外麻醉最為顯著的優(yōu)勢(shì)，術(shù)后雙下肢舒適度較腰硬聯(lián)合麻醉高。低血壓影響胎盤血流灌注，引起胎兒缺血缺氧，容易發(fā)生酸中毒，嚴(yán)重的引起新生兒窒息[5-6]。腹肌松弛后子宮壓迫下腔靜脈影響回心血量加之麻醉后血管擴(kuò)張作用導(dǎo)致低血壓，腰麻后低血壓發(fā)生率高于硬膜外麻醉近30%，且因腰麻術(shù)后由于穿刺不當(dāng)引起腦脊液外滲術(shù)后低顱壓性頭痛增加了術(shù)后患者不適感，嚴(yán)重者引起抑郁、焦慮等負(fù)面情緒及心理問(wèn)題[7]。然而傳統(tǒng)的硬膜外麻醉分次給藥方法具有對(duì)痛覺阻滯起效時(shí)間長(zhǎng)和痛覺阻滯不全的高發(fā)生率。阻滯不全常導(dǎo)致患者在術(shù)中對(duì)牽拉操作不適感明顯，鎮(zhèn)痛滿意度不理想。瘢痕子宮產(chǎn)婦因曾有過(guò)硬膜外穿刺，易引起局部粘連和硬膜外腔慢性炎癥，甚至形成隔膜，加之硬膜外腔存在致密纖維中隔或小梁分隔，影響麻藥擴(kuò)散，更增加了置管偏移的發(fā)生率[8]。硬膜外腔內(nèi)靜脈叢豐富，硬膜外麻醉置入導(dǎo)管時(shí)不可避免損傷血管，產(chǎn)婦靜脈壓隨妊娠月數(shù)而增加，下腔靜脈受壓使脊椎靜脈叢回流血流增加，硬膜外置管損傷血管及誤入血管的發(fā)生率可達(dá)1.3%～20%[9-11]。羅哌卡因于硬膜外腔的作用機(jī)制為抑制Na+通道，具有血管收縮作用，心臟毒性低，對(duì)防止硬膜外腔血出血具有一定預(yù)防作用[12]。本研究結(jié)果顯示，硬膜外腔置管前預(yù)先注射利羅合劑可有效降低置管誤入血管的發(fā)生率，不僅痛覺阻滯效果確切，而且起效時(shí)間快，并且擴(kuò)充硬膜外腔容量壓迫椎管內(nèi)血管，提供潤(rùn)滑作用，使置管時(shí)更加通暢，避免損傷血管及誤入血管[13-15]。

綜上所述，硬膜外腔預(yù)先注射利多卡因羅哌卡因合劑應(yīng)用于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)起效快，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，麻醉阻滯鎮(zhèn)痛效果滿意度高，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。